Napoli 14 16 aprile 2011 Lo studio del

Napoli 14 -16 aprile 2011 Lo studio del Ventricolo Sinistro (cardiopatia ischemica e cardiomiopatie) Prof. M. Turiel Servizio di Cardiologia IRCCS - Istituto Ortopedico Galeazzi Università di Milano

Summary of ACC/AHA Recommendations for Training in Echocardiography Level of Expertise Cumulative Duration (Months) Cumulative Number of Studies Performed Cumulative Number of Studies Interpreted Annual Studies to Maintain Competence 1 3 75 150 2 6 150 300 3 12 300 750 500 Stress echo 100 TEE 50 25– 50 Otto C. Textbook of Clinical Echocardiography 2009 3

Elements of image acquisition and measurement for two-dimensional quantitation Aim Method Minimize translational motion Quiet or suspended respiration (at end expiration) Maximize image resolution Image at minimum depth necessary Highest possible transducer frequency Adjust gains, dynamic range, transmit and lateral gain controls appropriately Frame rate 30/s Harmonic imaging B-color imaging Avoid apical foreshortening Steep lateral decubitus position Cut-out mattress Avoid reliance on palpable apical impulse Maximize endocardial border Contrast enhancement delineation Identify end-diastole and end-systole Mitral valve motion and cavity size rather than reliance on ECG Lang RM et al. Recommendations for chamber quantification Eur J Echocardiography 7, 79 -108: 2006 4

Principali parametri eco per la valutazione del VSn • Misure lineari (diametro sistolico e diastolico VSn; setto e parete posteriore in sistole e diastole) • Volume telesistolico, telediastolico (Simpson semplificata) • FE calcolata sui volumi (Simpson biplano) • FE visiva (se Simpson inattendibile) • Wall Motion Score Index (WMSI) • Segmenti fibrosclerotici • Indice di sfericità • Trombi • Funzione diastolica (flusso transmitralico, vene polmonari, TDI)

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Studio della funzione sistolica globale Valori normali • Il FS normale deve essere > 25% • La FE normale può variare tra 55 e 70%: – 45 -55% = lievemente depressa – 35 -45% = moderatamente depressa – < 35% = severamente depressa

Funzione sistolica del ventricolo sinistro Metodo di Simpson biplano VTD 4 camere apicale VTS VTD 2 camere apicale VTS

Misurazione della FE Metodo Simpson modificato Proiezione apicale 4 camere Misurazione volume telediastolico (78 ml) Misurazione volume FE 61% telesistolico (30 ml)

Segmentazione del ventricolo sinistro corrispondenza con il circolo coronarico

Studio della funzione sistolica regionale • L’analisi della funzione contrattile regionale si basa su una valutazione a punteggio dei vari segmenti del VSn • Per convenzione il VSn è stato diviso in tre livelli: – – – basale medio apicale • e in 16 o 17 segmenti

Studio della funzione sistolica regionale Parasternale asse corto Parasternale asse lungo VDx Basale VDx VSn Ao VSn VDx ASn ADx ASn Medio VDx Apicale 4 camere VSn Apicale VDx VSn Apicale 2 camere Modificata da Oh JK, The Echo Manual 1 Contrattilità normale 2 Ipocinesia 3 Acinesia 4 Discinesia 5 Aneurisma WMSI = ∑ wall motion scores No. Segments visualized v. n. = 1 VSn senza dissinergie >2. 5 VSn con estese anomalie regionali

Mitral Annular Plane Systolic Excursion MAPSE is assessed with M-mode in apical four-chamber view, placing the examination beam on the lateral mitral annulus. Measurement take place from the end of diastole, until maximal expansion in systole. v. n. > 10 mm 13

Principali parametri eco per la valutazione del VSn • Misure lineari (diametro sistolico e diastolico VSn; setto e parete posteriore in sistole e diastole) • Volume telesistolico, telediastolico (Simpson biplano) • FE calcolata sui volumi (Simpson biplano) • FE visiva (se Simpson inattendibile) • Wall Motion Score Index (WMSI) • Segmenti fibrosclerotici • Indice di sfericità • Trombi • Funzione diastolica (flusso transmitralico, flusso delle vene polmonari, TDI)

Funzione Diastolica NYHA II-III NYHA IV Braunwald 2005

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Pattern diastolico da alterato rilasciamento VSn 1. Significato: ridotto rilasciamento VSn. Nell’età medioavanzata deve essere considerato come normale (Barbier, Eur Heart J 1995) 2. Segni e sintomi: nessuno a riposo 3. Atrio sinistro: dimensioni normali 4. Pressioni di riempimento: normali 5. Doppler PW: a. Rapporto E/A <1 (vn: 1. 1 -1. 8) b. DTE >240 msec (vn: 160 -240) c. IVRT >90 mesc (vn: 60 -90) d. PVAr <25 cm/sec In questa fase il paziente è di solito asintomatico, con normali pressioni di riempimento

Pattern diastolico restrittivo 1. Significato: importante riduzione della compliance e del rilasciamento 2. Segni e sintomi: dispnea per sforzi lievi 3. Atrio sinistro: dimensioni aumentate e ipocontrattile 4. Pressioni di riempimento: sensibilmente aumentate 5. Doppler PW: a. Rapporto E/A >2 b. DTE <160 msec c. IVRT <60 mesc d. PVAr >25 cm/sec Nonostante la presenza di ridotto rilasciamento VSn, l’elevata pressione atriale sin determina un aumento della velocità di riempimento che si interrompe bruscamente per il rapido incremento della pressione VSn associato a disfunzione atriale

TEI INDEX Valuta la funzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro. Valori di riferimento*: riferimento - 0. 39 ± 0. 05 v. n. - 0. 59 ± 0. 10 NYHA I - 0. 81 ± 0. 21 NYHA II -1. 06 ± 0. 24 NYHA III/IV • Miwa O. et al – Doppler Echocardiography-Derived Index of Myocardial Performance (TEI Index)Comparison with Natriuteric Peptide Levels in Various Heart Diseases. – Jpn Circ J 2001; 65: 637 -642

Normale 20

Ecocardiografia nella valutazione dell’estensione della necrosi 1. Inadeguatezza del parametro FE 2. Inadeguatezza del parametro eco-score (se si prendono in considerazione le aree ipercinetiche) 3. Alterazioni cinetiche non specifiche di danno ischemico necrotico 4. Limitazioni nella valutazione dell’ispessimento sistolico 5. Problematica del miocardio stunned ed ibernato (necessità di studi seriati) 6. Impossibilità di valutare la transmuralità della necrosi

Sede Necrosi Infarti in sede anteriore Più estesa compromissione Maggiore frequenza complicanze Coinvolgimento regioni apicali Minore spessore pareti Più ampio raggio di curvatura Maggiore stress Maggiore sollecitazione meccanica Dilatazione fino all’aneurisma

Rimodellamento post-infartuale Dilatazione ventricolare sinistra con distorsione della geometria ventricolare regionale e globale che si verifica dopo un infarto miocardico Qualunque modificazione architettonica o strutturale che avviene dopo infarto miocardico sia nelle regioni infartuate che non infartuate Processo caratterizzato da: 1. espansione della zona infartuata 2. ipertrofia compensatoria delle ischemiche regioni non

IMA POSTERIORE: ECOCARDIOGRAFIA

CMPD post-IMA A riposo 25

A riposo Stress 26

CMPD post-IMA Stress 27

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA NORMALE

CMPD (color kinesis) 29

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA NORMALE

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

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