NAGYGPES REPLS Nhny esemny tanulsgai KBSZ SZAKMAI NAPOK

NAGYGÉPES REPÜLÉS - Néhány esemény tanulságai KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, 2012. 11. 29. Háy György balesetvizsgáló 1

TÁRGYALANDÓ ESETEK Air France 447 (Rio – Párizs A 330) B 737 kihermetizálódás Légcsavaros-hajtómű hiba & tűz 2

AIR FRANCE AF 447 JÁRAT BALESETÉNEK VIZSGÁLATA Airbus A 330 F-GZCP Atlanti-óceán, 2009. 06. 01. Vizsgálat lezárása (Zárójelentés kiadása) 2012. 07. 05.

AF 447 útvonala Rio Párizs 44

Tengeri kutatás 3 Kb. 2 km Hangsugárzó hatótávolsága = 2 km működési ideje = 30 nap 55

ADAT- ÉS HANGRÖGZÍTŐK KIEMELÉSE 6

BALESETHEZ VEZETŐ ESEMÉNYLÁNCOLAT Pitott-csövek eljegesedése (sebességmérők meghibásodása) Robotpilóta lekapcsolódása (áttérés manuális kormányzásra) Meredek emelkedés (sebesség lecsökkenése) ÁTESÉS!!! (helyzet fel nem ismerése) (átesésből kivétel elmaradása) 7 Tengerbe csapódás

EMBERI TÉNYEZŐ KÉRDÉSEI Miért nem követték a IAS eljárást? Miért kezdtek durván emelkedni? Miért nem reagáltak az átesésre? 8

GÉPET VEZETŐ PILÓTÁK FŐBB ADATAI Adat Jobb oldali (PF) Bal oldali (PNF) 32 év / férfi 37 év / férfi Összes repült idő 2 900 óra 6 500 óra A 330 -on repült idő 800 óra 4 500 óra Utóbbi ¼ év repülései 190 óra / 7 leszállás 100 óra / 6 leszállás „Átesés” gyakorlat 5 éve, 1 alkalommal, A 320 szimulátoron 11 éve, 1 alkalommal, A 320 szimulátoron „Sebesség mérés hibája” gyakorlat 1 éve, 1 alkalommal, kis magasságban 1 évvel korábban, kis magasságban Életkor / nem 9

„SEBESSÉG KIJELZÉS” HIBAÜZENET HIÁNYA 10 10

GÉPET VEZETŐ PILÓTÁK FŐBB ADATAI Adat Jobb oldali (PF) Bal oldali (PNF) 32 év / férfi 37 év / férfi Összes repült idő 2 900 óra 6 500 óra A 330 -on repült idő 800 óra 4 500 óra Utóbbi ¼ év repülései 190 óra / 7 leszállás 100 óra / 6 leszállás „Átesés” gyakorlás 5 éve, 1 alkalommal, A 320 szimulátoron 11 éve, 1 alkalommal, A 320 szimulátoron „Sebesség mérés hibája” gyakorlás 1 éve, 1 alkalommal kis magasságban 1 évvel korábban kis magasságban Életkor / nem 11

ÁTTÉRÉS KÉZI KORMÁNYZÁSRA 12

„FLY BY WIRE” EMELKEDÉS KORMÁNYZÁSA 13

DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI Figyelem elterelődése (csűrő) Túl NAGY sebesség miatti aggódás Direktor műszer zavaró jelzése 14

DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI Figyelem elterelődése. (csűrő) Túl NAGY sebesség miatti aggódás. Direktor műszer zavaró jelzése. 15

PILÓTÁK ÉS A MANUÁLIS KORMÁNYZÁS (1) 16 16

PILÓTÁK ÉS A MANUÁLIS KORMÁNYZÁS 17 17

DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI Figyelem elterelődése. (csűrő) Túl NAGY sebesség miatti aggódás. Direktor műszer zavaró jelzése. 18

TÚL NAGY SEBESSÉG JELZÉSE A PFD-N 19 19

FELSŐ SEBESSÉGHATÁROK DOMINÁLÁSA 20 20

FELSŐ SEBESSÉGHATÁROK DOMINÁLÁSA 21 21

DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI Figyelem elterelődése. (csűrő) Túl NAGY sebesség miatti aggódás. Direktor műszer zavaró jelzése. 22

DIREKTOR MŰSZER MEGTÉVESZTŐ MŰKÖDÉSE Sebesség adatok kimaradása Sebesség adatok visszatérése Emelkedési utasítás jelzése 23

EMBERI TÉNYEZŐ KÉRDÉSEI Miért nem követték az eljárást? Miért kezdtek durván emelkedni? Miért nem reagáltak az átesésre? 24

ÁTESÉS FEL NEM ISMERÉSE 25 Átesésre figyelmeztető rendszer Átesés egyéb jeleinek értékelése

ÁTESÉS FEL NEM ISMERÉSE 26 Átesésre figyelmeztető rendszer Átesés egyéb jeleinek értékelése

„ÁTESÉS” RIASZTÁS MŰKÖDÉSBE LÉPÉSE 27

AZ „ÁTESÉS!!!” INFORMÁCIÓ ELSIKKADÁSA Kizárólag HANG jelzés Egyéb zajok elnyomják a jelzést Jelzés leállása 60 csomó alatt 28 áia t z R as si áR zt s a Ri s á t szia s. R

CVR + FDR Magassá g Levegő Sebesség Föld Sebesség Bólintási szög Botkormá ny kitérés Magas. kor m kitérés Vezérsí k helyzet 29 Átesés jelzés! EMELKEDÉ S Sebességmér ők Hibás működése ÁTESÉS

ÁTESÉS FEL NEM ISMERÉSE Átesésre figyelmeztető rendszer Átesés egyéb jeleinek értékelése § § 30 Bólintás Süllyedés Légáramlás hangja Remegés Billegés

PILÓTÁK FŐBB SZAKMAI KARRIER ADATAI Adat Jobb oldali (PF) Bal oldali (PNF) 32 év / férfi 37 év / férfi Összes repült idő 2 900 óra 6 500 óra A 330 -on repült idő 800 óra 4 500 óra Utóbbi ¼ év repülései 190 óra / 7 leszállás 100 óra / 6 leszállás „Átesés” gyakorlás 5 éve, 1 alkalommal, A 320 szimulátoron 11 éve, 1 alkalommal, A 320 szimulátoron „Sebesség mérés hibája” gyakorlás 1 évvel korábban 1 alkalommal 1 évvel korábban Életkor / nem 31

„ÁTESÉSBŐL KIVÉTEL” ELJÁRÁS TELJESÜLÉSE Ø Robotpilóta, tolóerő-automata. . …………………… Kikapcsolni Ø Magassági kormány…………………. . . Előrenyomni Ø Magassági trim ……. . ……………. Szükség szerint használni Ø Bedöntés ……………. Vízszintes szárnyak Ø Tolóerő ……………. Szükség szerint használni Ø Féklapok …………. . ……………………. Becsukni Ø Visszatérni az eredeti repülési pályára ……. …. …. Amint lehet 32

KONYEC 33

TANULSÁGOK 34

AZ ESEMÉNYBŐL LEVONHATÓ TANULSÁGOK Pilótaképzés tökéletesítése Légijármű rendszerek fejlesztése Vizsgálat hatékonyságának növelése Automatizálás hatásainak kezelése 35

AUTOMATIZÁLÁS HATÁSA „NETTÓ” HATÁSA Kevésbé biztonságos Biztonságosabb Fedélzeti automatizálás(bruttó) haszna Plusz munka 36 Újfajta hibák Elkényelmesedés Valódi (nettó) haszon Színvonal automatizálás sal Színvonal Automatizálás nélkül

VÉSZHELYZETEK HAGYOMÁNYOS KEZELÉSE 37 1 • Rendellenesség észlelése 2 • Megfelelő eljárás kiválasztása 3 • Előírt tennivalók végrehajtása

EMBER – SZÁMÍTÓGÉP KAPCSOLAT PROBLÉMÁI 38 38

KRÍZISHELYZETEK MEGFELELŐ KEZELÉSE t ze ly he et lyz he 39 • Képesség a kívánt esemény előidézésére • Alapvető védelmi intézkedések megtétel s • Várható események előrelátása • Cél, a létfontosságú funkciók fenntartása ízi • Események pontrólpontra megértése ál rm No Normál felügyelet • Legfontosabb fenyegetések felismerése Kr Bonyolultság Krízis kezelés Váratlanság • Csapatmunka fenntartása

KIHERMETIZÁLÓDÁS Boeing 737 LHCC FIR, 2011. 23.

ESEMÉNYEK IDŐRENDJE 41 Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’ Hajtóművek beindítása 14 ó 14’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ”

„OFF” HELYZETBEN MARADT KAPCSOLÓK 42

ELZÁRVA MARADT SZELEPEK 43

FELSZÁLLÁS ELŐTTI ELLENŐRZŐ-LISTA 44

ESEMÉNYEK IDŐRENDJE 45 Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’ Hajtóművek beindítása 14 ó 14’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 15’ Felszállás 14 ó 17’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ”

FELSZÁLLÁS UTÁNI ELLENŐRZŐ-LISTA 46

ESEMÉNYEK IDŐRENDJE 47 Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’ Hajtóművek beindítása 14 ó 14’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 15’ Felszállás 14 ó 17’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 21’ Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság>10 000 láb)

„KIHERMETIZÁLÓDÁS” ELLENŐRZŐ-LISTA 48

ESEMÉNYEK IDŐRENDJE 49 Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’ Hajtóművek beindítása 14 ó 14’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 15’ Felszállás 14 ó 17’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 21’ Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság>10 000 láb) 14 ó 22’ Emelkedés abbahagyása (FL 173 magasságban) 14 ó 23’ Utas-oxigén álarcok kihullása (kabin>14 000 láb)

UTAS-OXIGÉNRENDSZER AKTIVÁLÓDÁSA 50

ESEMÉNYEK IDŐRENDJE 51 Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’ Hajtóművek beindítása 14 ó 14’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 15’ Felszállás 14 ó 17’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 21’ Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság>10 000 láb) 14 ó 22’ Emelkedés abbahagyása (FL 173 magasságban) 14 ó 23’ Utas-oxigén álarcok kihullása (kabin>14 000 láb) 14 ó 25’ „AUTO FAIL…” ellenőrző-lista felolvasása. „BLEED!!!”

„NYOMÁS VÁLTOZÁS” ELLENŐRZŐ-LISTA 52

Oxigénhiány ESEMÉNYEK IDŐRENDJE 53 Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’ Hajtóművek beindítása 14 ó 14’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 15’ Felszállás 14 ó 17’ Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O. K. ” 14 ó 21’ Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság>10 000 láb) 14 ó 22’ Emelkedés abbahagyása (FL 173 magasságban) 14 ó 23’ Utas-oxigén álarcok kihullása (kabin>14 000 láb) 14 ó 25’ „AUTO FAIL…” ellenőrző-lista felolvasása. „BLEED!!!” 14 ó 25’ Lesüllyedés FL 120 -ra 14 ó 26’ Visszafordulás Budapestre 14 ó 29” Lesüllyedés FL 100 -ra 14 ó 48’ „LESZÁLLÓ” ellenőrző-lista felolvasása 14 ó 49’ Leszállás

ATR 42 HAJTÓMŰ KIGYULLADÁS 2011. JÚNIUS 17. Budapest 54

ATR 42 ÚTVONALA 55

ATR 42 KIGYULLADT HAJTÓMŰ 56

KÖZÖS NEMZETKÖZI VIZSGÁLAT (ATR 42) KBSZ ATR CÉG ANSV Sér hajt ült ómű Pratt & Whitney AVIO 57

ATR 42 KIGYULLADT HAJTÓMŰ 58

TÖRÉS ELEKTROMIKROSZKÓPOS KÉPE 59

KÖZÖS NEMZETKÖZI VIZSGÁLAT (ATR 42) 2011. 09. 13. Találkozó EASA Transport Canada ton ság i aj ánl áso i nság Bizto sok lá aján Biz k z o k lál a T ó 2011. 10. 03. 60 2011. 06. 17.

BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Az időszakban gyártott lapátok VISSZAHÍVÁSA vagy ELLENŐRZÉSE Lapát RÖNTGEN vizsgálat hatékonyságának ELLENŐRZÉSE FÜST-ELTÁVOLÍTÁSI eljárás felülvizsgálata Vészhelyzeti ELJÁRÁSOK egyre bonyolultabbá válásának vizsgálata. Üzemeltetési utasítások FRISSÍTÉSÉNEK szabályozása! UTASTÁJÉKOZTATÓ rendszer LEBÉNULÁSÁNAK megelőzése 61

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! hay. gyorgy@kbsz. hu www. kbsz. hu 62