NAGYGPES ESEMNYEK 2010 KBSZ SZAKMAI NAPOK REPLS Budapest
NAGYGÉPES ESEMÉNYEK - 2010. KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, 2011. március 29. Háy György balesetvizsgáló
STATISZTIKÁK 2
MAGYAR VONATKOZÁSÚ NAGYGÉPES BALESETEK 2005. – 2010. 3
MAGYAR NAGYGÉPES SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNYEK 2005 – 2010. 4
NAGYGÉPES SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNYEK JELLEGE 2010. 5
NAGYGÉPES SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNYEK - LÉGIÜZEMELTETÉS RÉSZLETESEBB BONTÁSA 2010. 6
7 Balesetek száma Áldozatok száma VILÁG NAGYGÉPES BALESETEI (LENGYEL KORMÁNYGÉP SZMOLENSZKI ESETE NÉLKÜL)
LEGSÚLYOSABB KÜLFÖLDI NAGYGÉPES ESEMÉNYEK 2010. 8
AFRIQIYAH A 330 103 ÁLDOZAT 2010. 05. 12. TRIPOLI, LÍBIA 9
AFRIQIYAH A 330 103 ÁLDOZAT 2010. 05. 12. TRIPOLI, LÍBIA Hosszú repülés után + Hajnal + Felkelő nappal szembe + Rossz látás + Nem precíziós app. 10
AIR INDIA EXPRESS B 737 158 ÁLDOZAT 2010. 05. 22. MANGALORE, INDIA 11
AIR INDIA EXPRESS B 737 158 ÁLDOZAT 2010. 05. 22. MANGALORE, INDIA Álmos kapitány – F/O: „Startoljunk át!” – Pálya közepe – Sugárfék – Átstart! - Túlfutás 12
AIRBLUE A 321 152 ÁLDOZAT 2010. 07. 28. ISZLÁMÁBÁD, PAKISZTÁN Alacsony felhőzet + Átkörözés + Radar figyelmeztetés + Eltávolodás (9 NM) 13
AIRBLUE A 321 152 áldozat 2010. 07. 28. Iszlámábád 14 14
AIR FRANCE AF 447 AIRBUS A 330 ATLANTI-ÓCEÁNI 2009. JÚNIUS 01. VIZSGÁLATA 15
Tengerfenék kutatása 16 16
VÍZFELSZÍNEN ÚSZVA MEGTALÁLT REPÜLŐGÉP RÉSZEK 17
AIR FRANCE AIRBUS A 330 228 ÁLDOZAT 2009. 06. 01. ATLANTI-ÓCEÁN (RIO PÁRIZS) zivatarok között repülve ACARS sebesség hibaüzenetek (pitot jegesedés? ) majd „hassal” a vízbe csapódott 18
Tengeri kutatás 2 864 m m k 80 4606 m 19 19
AIR FRANCE AIRBUS A 330 228 ÁLDOZAT 2009. 06. 01. ATLANTI-ÓCEÁN Újabb tengeri kutatás Időszak: 2011. Március – július Eddig átkutatott terület: összesen 7000 km 2 Kutatandó terület: +10 000 km 2 Kutató eszközök: 3 x. Remus-6000 AUV (robot-tengeralattjárók) 20
AF 447 VIZSGÁLATA KÖZBEN KIADOTT BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK 1. Tengerek felett közlekedő közforgalmi gépek adat- és hangrögzítőinek (FDR+CVR) keresését segítő jeladók üzemidejét növeljék 30 -ról 90 napra! 2. Tengerek felett közlekedő közforgalmi gépeket szereljék fel egy alacsonyabb frekvencián (például: 8, 5– 9, 5 k. Hz) működő ezért nagyobb távolságból észlelhető jeladóval is a pozíció kezdeti, durvább behatárolásához! 3. Vizsgálják meg annak lehetőségét, hogy a tengerek felett rendszeresen közlekedő közforgalmi gépeket kötelezzék legfontosabb repülési adataik (például: hely, magasság, irány és sebesség) rendszeres közvetítésére! 4. Az ICAO készítsen javaslatot a közforgalmi repülőgépekből balesetkor kivetődő adatrögzítők alkalmazására! 5. EASA vizsgálja meg annak feltételeit, hogy a magas szintű felhőzet fontos tulajdonságait pontosabban meghatározhassák! 6. EASA más engedélyező hatóságokkal összhangban tökéletesítse a repülőgépek engedélyezési eljárását! 21
LENGYEL ELNÖKI KÜLÖNGÉP KATASZTRÓFÁJA SZMOLENSZK 2010. ÁPRILIS 10. (AZ OROSZ „MAK” JELENTÉSE ALAPJÁN) 22
LENGYEL LÉGIERŐ TU-154 96 ÁLDOZAT 2010. 04. 10. SZMOLENSZK, OROSZORSZÁG 23
LENGYEL LÉGIERŐ TU-154 96 ÁLDOZAT 2010. 04. 10. SZMOLENSZK, OROSZORSZÁG 24
LENGYEL LÉGIERŐ TU-154 96 ÁLDOZAT 2010. 04. 10. SZMOLENSZK, OROSZORSZÁG 25
LENGYEL LÉGIERŐ TU-154 96 ÁLDOZAT 2010. 04. 10. SZMOLENSZK, OROSZORSZÁG Alkalmatlan időjárás (VIS = 2 - 400 m) 26 Minimum (100 m QFE) alá süllyedés
DÖNTÉSI PONTOK Időjárás megismerése: Döntés Felszállás előtt: Döntés a járat megkezdéséről a járat folytatásáról Q Q Elahatározási magasság: Q 27 Döntés a süllyedés folytatásáról
REPÜLŐGÉP • Típus: Tupoljev Tu-154 M • Életkor: 20 év • Repült idő: 5 100 óra • Utolsó nagyjavítás: 2009. december • Légialkalmasság: 2009. május 20 -án LEJÁRT (A fedélzeten lévő bizonyítvány a másik kormánygépre szólt) • Felszálló-tömeg: 85 800 kg • Leszálló-tömeg: 78 600 kg • Szmolenszki max. leszálló-tömeg: 74 000 kg • Kötelező felelősség-biztosítás: 28 Nem volt 3 900 felszállás
HAJÓZÓ-SZEMÉLYZET Parancsnok Másodpilóta 29 Navigátor Fedélzeti mérnök Tapasztalat Tu-154 esen az adott beosztásban 530 óra 160 óra 26 óra 240 óra Tu-154 szimulátor gyakorlás Nem volt Összes repülési tapasztalat 3 400 óra 1 700 óra 1 060 óra 240 óra Szmolenszki helyismeret 3 leszállás (másodpilótaként) Nem volt Orosz nyelvtudás gyenge („kielégítő”) Nem volt
INDULÁSKOR A SZEMÉLYZET RENDELKEZÉSÉRE ÁLLÓ INFORMÁCIÓK 30 § A célrepülőtér, Szmolenszk leszállótérképei elavultak voltak § A célrepülőtér aktuális és várható időjárásáról egyáltalán nem volt információ § Kitérő repülőtérként Minszk és Vicebszk (Vityebszk) volt kiválasztva. § Vicebszk időjárás előrejelzése elavult volt. § Vicebszk a baleset napján egyáltalán nem üzemelt, nem fogadott és nem indított repülőgépeket.
DÖNTÉSI PONTOK Időjárás megismerése: Döntés a járat folytatásáról Q 31
IDŐJÁRÁSI MINIMUMOK SZMOLENSZK REPÜLŐTÉREN 32 Látástávolság Elhatározási magasság Az irányító által közölt aktuális érték 400 m - Lengyel Jak-40 szerint 200 m 50 m Az alkalmazott eljárásra előírt minimum 1200 m 100 m 2 NDB + Radar Parancsnok személyi minimuma 800 m 60 m ILS-re, Lejárt Megjegyzés Lengyel nyelven
MEGKÖZELÍTÉSRE VONATKOZÓ PARANCSNOKI DÖNTÉSEK MEGHOZÁSÁNAK KÖRÜLMÉNYEI 33 § Az irányító közli, hogy a szmolenszki időjárás alkalmatlan a leszállásra. § Az elnöki apparátus nem hajlandó kitérő repülőteret választani. § A két pilóta korábban szemtanúja volt az elnöki szándékkal dacoló parancsnok meghurcolásának (grúz-oszét háború, Tbiliszi). § A személyzetet aggasztják a járat sikertelenségének várható következményei. § A parancsnok fő személyiség-vonásai: konfliktus-kerülés és alkalmazkodás. § A lengyel légierő (pilóta) parancsnoka végig a pilótafülkében tartózkodik. § A parancsnok egy „próba megközelítésre” kér és kap engedélyt 100 méteres minimális magasságra süllyedéssel.
DÖNTÉSI PONTOK Q Elahatározási magasság: Döntés a süllyedés folytatásáról 34
SZMOLENSZKI MEGKÖZELÍTÉS FŐBB PARAMÉTEREI (FDR alapján) Rádió magasság Barommetrik us magasság 100 m Távolság a pályától 35 0 m
TU-154 ROBOTPILÓTA 36
MEGKÖZELÍTÉS (FDR+CVR alapján) „TERRAIN” megszólal „TERRAIN” elhallgat Rádió magasságmérő: 125 m Kapitány magasság mérője Kapitány magasságátáll 1013 m. B-ra mérője: +170 m 270 m Másodpilóta: „Startoljunk át!” Magassági húzás 37 100 m Rádió: 80 m 25 m 0 m
LESZÁLLÍTÓ-RADAR Radaros kinevezése: 2010. április 06. a baleset előtt 38 4 nappal
LESZÁLLÍTÓ-RADAR 2 39
MEGKÖZELÍTÉS (FDR-PAR) +100 m +70 m +40 m -65 m 40 0 m
LENGYEL KORMÁNYGÉPEK SÚLYOS BALESETEI AZ UTÓBBI ÉVTIZEDBEN 2003. december 4. Varsó közelében eljegesedés miatt leállt a Mi-8 mindkét hajtóműve. Autorotáló leszállás. Súlyosan megsérült az (akkori) miniszterelnök, Leszek Miller 2008. Január 3. Miroslawiec CASA Rossz látás, Pilóta-dezorientáció, Légierő vezetői repülésbiztonsági tanácskozásról hazafelé 20 halott 2010. Április 10. Szmolenszk Tu-154 Köztársasági elnök és 95 fős kísérete 41
FELADAT TELJESÍTÉS ÉS BIZTONSÁG KOMPROMISSZUMAI REPÜLÉSEK SORÁN 42
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! hay. gyorgy@kbsz. hu www. kbsz. hu 43
- Slides: 43