NACIONALNI VODII DOBRE KLINIKE PRAKSE Vodii dobre klinike
NACIONALNI VODIČI DOBRE KLINIČKE PRAKSE
Vodiči dobre kliničke prakse Nacionalni vodiči dobre kliničke prakse namenjeni su doktorima medicine za sva tri nivoa zdravstvene zaštite. Vodiči su sistematski razvijene tvrdnje koje pomažu lekaru i pacijentu da odluče o odgovarajućoj zdravstvenoj zaštiti za specifične kliničke okolnosti Zasnovani su na najboljim dostupnim dokazima i predstavljaju podršku i pomoć zdravstvenim profesionalcima da uoče, procene i primene informacije, iskustva i stavove o najboljoj medicinskoj praksi, ali nisu zamena za njihovo znanje i veštine.
Vodiči kliničke prakse mogu: • Davati preporuke o tretmanu • Biti osnova za razvijanje standarda u zdravstvenoj zaštiti • Biti korišćeni u edukaciji profesionalaca • Pomoći pacijentima u donošenju informisanih odluka • Unaprediti komunikaciju i poverenje između pacijenata i zdravstvenog profesionalca 3
Nacionalni vodiči omogućavaju • formiranje jedinstvenog dijagnostičkog i terapijskog pristupa bolesnicima širom Srbije • obezbeđuju ravnopravnost svakog bolesnika - nemaju obavezujući karakter ni za jednog lekara! - na savesti svakog lekara je da u lečenju svog bolesnika primeni ono što trenutno važi kao najefikasniji dijagnostički i terapijski princip u svetu 4
• Nacionalni vodiči dobre kliničke prakse predstavljaju delo radnih grupa (rukovodilac, sekretar i članovi) i recenzenata • radne grupe su sastavljene od najeminentnijih domaćih eksperata za pojedine medicinske oblasti • Vodič za izradu nacionalnih vodiča dobre kliničke prakse - daje osnovne smernice o načinu prikupljanja i analiziranja literature kako bi se postigla istovetnost u formi 5
• Osnovan je Nacionalni komitet za vodiče dobre kliničke prakse u zdravstvu (National Guidelines Committee, NGC) • Zadatak Komiteta je bio da pripremi i odobri korišćenje Vodiča dobre kliničke prakse u Republici Srbiji. 6
NIVOI DOKAZA • Nivo dokaza A: dokazi iz meta-analiza multicentričnih, dobro dizajniranih kontrolisanih studija. Randomizovane studije sa niskim lažno pozitivnim i niskim lažno negativnim greškama (visoka pouzdanost studija) • Nivo dokaza B: dokazi iz najmanje jedne dobro dizajnirane eksperimentalne studije. Randomizovane studije sa visoko lažno pozitivnim ili negativnim greškama (niska pouzdanost studije) • Nivo dokaza C: konsenzus eksperata 7
STEPENI PREPORUKA • Stepen preporuke I: postoje dokazi da je određena procedura ili terapija upotrebljiva ili korisna • Stepen preporuke II: stanja gde su mišljenja i dokazi suprotstavljeni • Stepen preporuke III: Stanja za koja postoje dokazi ili generalno slaganje da procedura nije primenljiva i u nekim slučajevima može biti štetna • Stepen preporuke IV: na osnovu nekontrolisanih studija, pojedinačnih slučajeva ili ekspertskog mišljenja 8
Infekcije urinarnog trakta Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Novembar, 2004. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije 9
Akutne nekomplikovane infekcije • Uglavnom kod žena preko 18 godina starosti koje imaju normalan urotrakt i normalnu bubrežnu funkciju • Retko kod muškaraca mlađih od 50 godina • Najčešći uzročnici su crevne bakterije (Escherichia coli je uzročnik i do 90%) 10
Infekcije donjeg urotrakta Dijagnoza • Postavlja se primarno na osnovu anamneze • Dizurija i učestalo mokrenje, uz isključivanje vaginitisa, sa sigurnošću od 80% idu u prilog IUT Klinička slika • Uretritis – zapaljenje uretre koje se klinički karakteriše dizurijom i pojavom gnojnog ili sluzavog iscedka uretre; klasifikuje se u dve grupe: gonokokni i negonokokni urethritis (NGU); uzročnici NGU su Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum; empirijsko lečenje započeti primenom doksiciklina ili hinolona; ređe se sreću Trichomonas vaginalis, Candida albicans i Herpes simplex. 11
• Dizurični sindrom – javlja se kod 30% žena koje imaju simptome dizurije i učestalog mokrenja a sterilnu urinokulturu ili nesignifikantan broj bakterija u mokraći; ukoliko je urinokultura sterilna, potrebno je tragati za seksualno prenosivim infekcijama (SPI) (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, H. simplex); na SPI posumnjati u slučajevima: česta promena partnera, podatak o novom seksualnom partneru, izostanak korišćenja kontracepcije na bazi barijere, postepen nastanak tegoba. • Cistitis – najčešći simptomi su učestalo i bolno mokrenje manje količine urina, osećaj neispražnjenosti m. bešike, suprapubični bol; makroskopski: urin je zamućen, neprijatnog mirisa, a makrohematurija prisutna u oko 30% slučajeva. Laboratorijska dijagnostika • Pregled urina - Pregled urina trakom: ako su bilo nitriti ili leukocitna esteraza pozitivni, IUT je verovatna; - Mikroskopski pregled sedimenta je odgovarajući test; IUT je verovatna ako se nađu leukociti (više od 5) i bakterije; nalaz leukocita u urinu trakom ili mikroskopski ima osetljivost 80 -90% i specifičnost od 50% u otkrivanju IUT. • Urinokultura – nije potrebna kod svake IUT; ima osetljivost od 50% (ako je prag za pozitivnu kulturu > 105 m. o. ), a može se povećati na više od 90% ako je prag > 102 m. o. ; obavezna je kod ponavljanih IUT, kod posebnih populacija i kod sumnje na komplikovanu infekciju. 12
Infekcije gornjeg urotrakta • Akutni pijelonefritis – češći kod žena u generativnom period, redak kod muškaraca; brz razvoj simptoma u toku nekoliko časova; infektivni sindrom: visoka t I groznica; prisustvo (ali ne obavezno) simptoma cistitisa; bol u jednoj ili obe lumbalne lože. Laboratorijska dijagnostika • Pregled urina – veliki broj leukocita i bakterija, proteinurija može biti prisutna, leukocitni cilindri; nalaz leukociturije I leukocitnih cilindara su najpouzdaniji dokaz akutnog pijelonefritisa. • Urinokultura – kod svakog bolesnika sa APN treba uraditi urinokulturu pre terapije. • Hemokultura – izvodi se kod svakog hospitalizovanog bolesnika, pozitivan nalaz je kod 12 -20% obolelih; bakterijemija nije povezana sa lošim ishodom, osim ako je prisutna sepsa ili neki drugi komorbiditet. • Pregled krvi – kreatinin i urea obično nisu povišeni u toku APN 13
Terapija Lečenje nekomplikovanih IUT – najveći broj žena sa akutnom nekomplikovanom infekcijom odgovoriće povoljno na empirijsku terapiju kratkog trajanja (3 dana) Nivo dokaza Izbor lekova Stepen preporuke B I izbor: trimetoprim-sulfametoksazol (p. o. 160/800 mg na 12 h), tri dana, ako je manje od 20% od lokalnih sojeva E. coli rezistentno na taj lek; ako je procenat veći onda fluorohinolon IIa B U slučaju alergije na sulfa preparate: fluorohinolon – ciprofloksacin (p. o. 250 mg na 12 h), ili ofloksacin (p. o. 100 mg na 12 h), tri dana (KI u trudnoći) IIa B Ili nitrofurantoin (p. o. 100 mg na 6 h), amoksicilin (p. o. 500 mg na 8 h), cefaleksin (p. o. 500 mg na 6 h), 3 dana. IIa Praćenje posle primenjene terapije - Lečenje uspešno: 90% žena gubi simptome; laboratorijska kontrola, ultrazvuk, radiološka ispitivanja, cistoskopija se ne preporučuju; - Lečenje nije uspešno: urinokultura, čekati nalaz (ako su simptomi izraženi propisati novi lek dok se čeka nalaz) 14
Ponavljane IUT - Ako dolazi do obnove IUT > 3/godišnje - Uraditi urinokulturu, započeti profilaksu, urološka procena urotrakta retko potrebna Preventivne opcije – odabrati jednu ili više u konsultaciji sa lekarom - Mokriti posle seksualnog odnosa, - Razmotriti drugi kontraceptivni metod u slučaju korišćenja dijafragme, - Primena vaginalnog estrogena kod postmenopauzalnih žena, - Samolečenje, po savetu lekara, odmah po pojavi simptoma, - Uzimanje antibiotika posle seksualnog odnosa, - Dnevna profilaksa u trajanju od godinu dana, zatim konsultovati nefrologa. - Druge preventivne mere: sok od brusnice… Lečenje dizuričnog sindroma - Objašnjenje bolesti, ohrabrenje bolesnika, perianalna higijena, preosetljivost na kondom i spermicidni gel; AB terapija nakon seksualnog odnosa, npr. trimetoprim-sulfametoksazol (1 tbl) ili nitrofurantoin (50100 mg); kod žena sa dokazanom anaerobnom infekcijom lek izbora je eritromicin (500 mg na 6 h, 7 dana). 15
Lečenje akutnog pijelonefritisa - Pre početka th. obavezna je urinokultura, kao i posle 14 dana, 1 mesečno – u toku 3 meseca od početka th. ; antibiogram od značaja kod rezistentnih infekcija. - Lečenje se započinje ne čekajući nalaz urinokulture jer očekujemo na osnovu iskustva da će odabrani lek biti delotvoran. - Primenjuje se AB lek koji dostiže viskou cc ne samo u urinu nego i u krvi i bubrežnom tkivu i koji je baktericidan. - E. coli najčešći uzročnik – 14 -dnevno ambulantno lečenje oralnim hinolonima. - Lečenje se počinje i. v. ili i. m. ceftriaksonom 1 -2 dana i sprovodi oralnim fluorohinolonom (npr. ciprofloksacin 250 -500 mg dva puta dnevno) 14 dana; može se započeti gentamicinom (24 h) i nastaviti do 14 dana fluorohinolonom per os. - Ako se za 4 -5 dana ne postigne poboljšanje postavlja se pitanje adekvatnog izbora AB, do tada je gotov rezultat kulture mokraće pa se modifikuje terapija. 16
OSTEOPOROZA Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti - Novembar, 2004. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije
DEFINICIJA Osteoporoza (OP) je sistemski skeletni poremećaj sa smanjenom koštanom masom i oštećenjem mikroarhitekture koštanog tkiva. Definiše se i kao poremećaj koštane snage koji vodi povećanju rizika za nastanak fraktura. Koštanu snagu determinišu dve osnovne karakteristike: mineralna gustina kostiju (BMD) i kvalitet kosti. 18
Etiologija osteoporoze: 1. Primarna(kod postmenopauzalnih zena i muškaraca starije zivotne dobi) 2. Sekundarna (posledica bolesti, stanja, primene lekovaglikokortikoidi, heparin, antikonvulzivi, levotiroksin) Faktori rizika: • rana hiruška ili prirodna menopauza (zene pre 45 -e godine) • premenopauzalna amenoreja › 6 meseci ne zbog trudnoće • histerektomija • dugotrajna oralna upotreba kortikosteroida • porodična anamneza osteoporoze (fraktura kuka kod majke) 19
Osteoporotične frakture (OP Fx) • Posledica traume u prisustvu smanjene kostane snage. • Glavni faktori rizika: ženski pol, starost, pušenje, mali index telesne mase, prethodne frakture, OP u porodici. • Osobe sa OP Fx imaju pogorsan kvalitet zivota, gubitak samopouzdanja, loše drzanje tela, a cesti pratioci ovih stanja su i strah, anksioznost i depresija. Fraktura zgloba ručja 2 x veći rizik za Vertebralna fraktura 5 x veći rizik za Fraktura kuka 2 x veći rizik za SMRT 20
Dijagnostika osteoporoze: Glavni, najčešće korišćeni metod za dijagnostiku OP i predviđanje rizika za Fx je procena BMD koja je prevashodno determinisana sadržajem minerala u kosti. Na osnovu ovog parametra moguće je i praćenje terapijskih efekata. Što je niza BMD veći je rizik za nastanak OP i Fx! 21
Prevencija osteoporoze Prestanak pušenja, izbegavanje prekomernog konzumiranja alkohola, dijeta, kretanje, redovno vezbanje. ADEKVATAN UNOS KALCIJUMA [ mg] pubertet/adolescenti 1000 žene u menopauzi 1000 trudnice 1200 -1500 dojilje 1500 -2000 žene/postmenopauza 1500 DNEVNE POTREBE ZA VITAMIN D [IU] Starost 18 -49 godina 200 Starost 50 -60 godina 400 Starost >70 godina 600 Hormonska supstituciona terapija (HRT) se može primenjivati samo kratkotrajno u ranoj menopauzi radi sprečavanja postmenopauzalnog gubitka kosti, dok se bisfosfonati preporučuju kao druga linija u prevenciji osteoporoze. 22
Indikacije za lečenje T skor Rizik od frakture Delovanje T>-1. 0 (normalno) nizak Saveti za način zivota T -1. 0 do -2. 5 (osteopenia) iznad proseka Saveti za način zivota, Ca + vit. D HRT kod zena starosti 50 -55 godina T<-2. 5 (osteoporoza) visok Saveti za način zivota, Ca+ vit. D, lekovi za OP T<-2. 5 + fraktura (teška osteoporoza) veoma visok Saveti za način života, kontrola bola, isključiti sek. uzroke, Ca+ vit. D, lekovi za OP Koga treba lečiti? • Sve bolesnike sa frakturom nastalom na “malu traumu” • Sve bolesnike sa vrednošću T skora <-2. 5 • Sve pacijente sa vrednošću T skora od -1 do -2. 5 i istovremeno prisutnim faktorima rizika 23
Terapija hormonskom substitucijom (HRT) Sprečava gubitak kosti i smanjuje rizik od Fx kod zena sa OP. Olakšava simptome menopauze. Tibolon je sintetički steroid sa posebnim dejstvom na tkivo. Olakšava simptome menopauze i održava skeletni integritet, dok u isto vreme ne stimuliše endometrijum i otuda ne izaziva ciklično krvarenje. Selektivni modulatori receptora estrogena (SERM) Raloksifen je druga generacija SERM, odobren za lečenje i prevenciju postmenopauzalne osteoporoze. Sprečava gubitak kosti na svim mestima i redukuje rizik od vertebralnih Fx za 3050%. Raloksifen ne stimuliše endometrijum niti izaziva vaginalno krvarenje. U kliničkim ispitavanjima koja su u toku pokazao je redukciju novodijagnostikovanih kancera dojki. Raloksifen nema efekat na menopauzalne simptome. Zbog toga je pogodan za žene 24 u postmenopauzi bez simptoma.
Bisfosfonati (BF) Ciklični etidronat je odobren za prevenciju i lečenje osteoporoze. Prevenira gubitak kosti na lumbalnoj kičmi i smanjuje rizik od daljih vertebralnih Fx. Alendronat zaustavlja dalji gubitak kosti i snižava incidencu Fx na svim mestima. Redukcija Fx kuka je oko 50%. Risedronat snižava rizik od Fx na kičmi i manje na kuku. • Zbog slabe apsorpcije BF se uzimaju 30 - 60 minuta pre jela, sa 200 ml vode i pacijent mora da bude u uspravnom položaju. Kalcijum i vitamin D Neke studije su ukazale da suplement Ca usporava ili sprečava gubitak kosti, mada ima i kontradiktornih rezultata. Nedavne studije su pokazale da suplementacija Ca i vitamina D može da redukuje učestalost Fx za 20 -30% kod starijh osoba. Zbog toga se 25 preporučuje slabo pokretnim ljudima.
Otitis media Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti - Novembar, 2004. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije
- Otitis media je zajednički termin za upalni proces sluznice srednjeg uva. Po učestalosti je druga bolest u dečjem uzrastu, iza upala gornjih respiratornih puteva Prema različitim autorima najmanje jednu upalu srednjeg uha ima 20%90% dece u uzrastu do 10. godine života. Oboljenje se u praksi ispoljava kao akutni proces, sporadični proces, rekurentni i u hroničnoj formi - Otitis media secretoria OTITIS MEDIA ACUTA (OMA) - OMA je naglo nastala upala sluznice srednjeg uva sa trajanjem upalnog procesa do 3 nedelje. - Po pravilu nastaje rinofarinksnim putem, a uzročnici su virusi, bakterije ili se radi o virusno/bakterijskoj koinfekciji - Najčešce izolovani virusni uzročnici, u oko 20% OMA, su respiratorni sincicijelni virus RSV, rhinovirus, adenovirus, influenza i parainfluenza virus, kao i CMV - U 50% OMA dokazan je virusni uzročnik, a u polovini tih uzoraka sadržaja srednjeg uva dokazana je bakterijsko/virusna koinfekcija (to objašnjava 27 izostanak uspeha antibakterijske terapije kod ove dece).
- Prema većini studija bakterijski uzročnici OMA su: oko 35% kod Streptococcus pneumoniae, oko 25% kod Haemophilus influenze i oko 15% kod Moraxella catharralis. - Sporadični OMA: Podrazumeva pojavu vremenski udaljenih epizoda OMA (interval između dve epizode OMA je veći od 3 meseca) bez zaostajanja sadržaja u prostorima srednjeg uva. -Recidivantni OMA: pojava tri epizode OMA unutar 6 meseci ili četiri epizode OMA u toku godinu dana ukazuje na recidivantni OMA. Ovaj oblik OM podrazumeva zaostajanje sadržaja u prostorima srednjeg uha. OTITIS MEDIA SECRETORIA - Podrazumeva prisustvo sadržaja u prostorima srednjeg uva (serozni, seromukoidan, mukoidan) bez znakova za inflamaciju, a može biti i posledica OMA (permanentno zaostajanje sadržaja u prostorima srednjeg uha duže od 3 meseca). - Glavna karakteristika ovog oblika OM je dugotrajnost, nagluvost sprovodnog tipa, koja može da utiče na razvoj govora i razvoj kognitivnih funkcija. Dijagnoza OMA I OMS - Postavlja se na osnovu heteroanamnestičkih i anamnestičkih podataka, opšteg stanja deteta i otoskopskog pregleda sa uvećanjem (otoskop). Zato pri sumnji na oštećenje sluha i zaostajanje sadržaja u srednjem uhu neophodno je dete uputiti ORL specijalisti. 28
Klinička slika OM - Dominira lokalna simptomatologija: bol u uvu i nagluvost, a od opštih simptoma: lako do srednje povišena telesna temperatura, retko visoka, plačljivost, razdražljivost, gubitak apetita uz znake rinofarinksne infekcije. Kod dece do godinu dana može se javiti povraćanje i/ili proliv. - Bol u uvu je pozitivan prediktor OMA, ali odsustvo ovog simptoma ne isključuje bolest srednjeg uva. - Povišena telesna temperatura nije dobar prediktor OMA. Na osnovu simptoma i otoskopskog nalaza mogu se proceniti stepeni hitnosti za upućivanje deteta ORL specijalisti. Klinička slika OMS - Osnovni simptom je nagluvost sprovodnog tipa različitog stepena, najčešće lakog do srednjeg stepena oštetenja sluha ( indirektni znaci: tako što roditelji primećuju da dete pojačava zvuk televizora, često je nezainteresovano, ne sluša naredbe roditelja i ne odaziva se na pozive itd. ) - Dešava se da dete drži glavu u pojedinim položajima da bi bolje čulo, jer time pokreće sekret u srednjem uvu - Bol u uvu se retko javlja, a ako je prisutan kratkotrajan je i spontano prestaje, sem u slučaju zapaljenske egzacerbacije u toku akutne rinofarinksne upale. 29
Terapija OMA - Preporučuje se primena lokalnih suvih toplih obloga na obolelo uvo Farmakološka analgezija - Paracetamol u odgovarajućoj dozi za uzrast, a prema telesnoj masi deteta. Multicentrična, randomizirana kontrolisana studija, koja je uporedila ibuprofen sa paracetamolom i placebom, dokazala je statistiki značajniju efikasnost upotrebe paracetamola u otklanjanju bola. Antibiotici - Najveći broj savremenih autora savetuje da se antibiotici ne uključuju u terapiju OMA u prvih 48 h-72 h bolesti, već da se dete prati jer su randomizirane kontrolisane studije pokazale da 70%-90% dolazi do spontanog izlečenja unutar 7 -14 dana za prvi put nastale OMA i sporadičnih OMA. - Nakon praćenja deteta, ukoliko ne dođe do poboljšanja, jave se znaci povišene telesne temperature i/ili pojaćanje bolova u uvu, curenje iz uva ili se lekar odluči da odmah započne antibiotsku terapiju: amoksicilin u dozi 80 -90 mg/kg TM podeljen u tri doze ( optimalna 30 terapija 5 -10 dana )
Kod izostanka efekta preporučuje se druga linija antibiotika: - amoksicilin sa klavulanskom kiselinom, a tek po izostanku efekta ove terapije cefalosporinski preparati u parenteralnom obliku (ceftriakson) • Deca mlađa od 2 god. terapija traje 10 dana po istom redosledu Nakon svake epizode OMA, roditelje treba upozoriti na moguću ponovnu upalu srednjeg uva I ukazati im na potencijalne faktore rizika boravak deteta u predškolskom kolektivu, izloženost deteta duvanskom dimu, hranjenje deteta bočicom isključivo dok je dete u uspravnom, sedećem položaju. Ukoliko se epizode OMA jave više od tri puta za 6 meseci ili 4 -6 puta u 12 meseci dete treba uputiti ORL specijalisti. • Dekongestivi i antihistaminici se ne preporučuju u terapiji OMA. • Lokalna primena kapi u cilju smanjenja bola se ne preporučuje. OMA je gotovo po pravilu praćen rinofarinksnom infekcijom, posebno u dece mlađe od dve godine života, to značajno kompromituje disanje na nos, te smatramo da je kod dece sa OMA neophodna primena nazalnih dekongestiva (sol. ephedrini 0. 25% ili 0. 5% tri puta na dan ili sl. ), kao i aspiracija sekreta iz nosa metodom po Proetzu. 31
Terapija OMS U našim uslovima dijagnoza i terapija sekretornog otitisa pripada domenu otorinolaringologa. Modaliteti terapijskog pristupa variraju od duževremenog praćenja do aktivne, hirurške terapije. - Analgetici: nepotrebni - Antibiotici u tretmanu otitis media secretoria imaju efekat u kratkom vremenskom periodu I njihova primena nije neophodna. - Dekongestivi i antihistaminici: prema RCTs su bez efekta u lečenju sekretornog otitisa (dekongestivi svakako ne odmažu u lečenju) - Mukolitici: nije dokazana efikasnost primene mukolitika u terapiji sekretornog otitisa, kao ni u smanjenju potrebe za hirurškim lečenjem - Autoinflacija (Politzer, Valsalva manevar): istraživanja na ovom polju su sa niskim nivoom 32
DISPEPSIJA Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Novembar, 2004. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije 33
Definicija i etiologija dispepsije • Dispepsija – grčki dys (loš, loše) i peptein (varenje) • Opšti naziv za bol ili nelagodu u epigastrijumu, koji su često praćeni: nadimanjem, ranom sitošću, mučninom i povraćanjem • Simptomi su promenljivi, nespecifični, česte su remisije • Etiologija bolesti je nepoznata Predominantan simtom BOL Predominira osećaj nelagodnosti dismotilitetu dispepsija slična ulkusu dispepsija slična 34
Učestalost dispepsije • Simptome ima oko 40 % odraslih osoba u svetu, oba pola podjednako • Simptomi su najzastupljeniji u radno aktivnoj populaciji (20 -40 god) • Razlog je za oko 40 % svih gastroenteroloških konsultacija 35
Uzroci dispepsije NAJČEŠĆI UZROCI funkcionalna dispepsija Do 60% peptički ulkus 15 -25% refluksni ezofagitis 5 -15% karcinom želudca i jednjaka <2% REĐI UZROCI bilijarna oboljenja pankreatitis uzimanje nekih lekova ishemijske bolesti creva mala apsorpcija UH parazitoze 36
Dispepsija može biti: • 1) ORGANSKA DISPEPSIJA – ako je u osnovi dispepsije neko organsko oboljenje: ulkus, karcinom želudca i pankreasa. . . • 2) FUNKCIONALNA DISPEPSIJA – ako se organsko oboljenje ne identifikuje. Mnogo češće se javlja od organske; • 3) NEKOMPLIKOVANA – nepostojanje alarmnih simptoma niti udruženosti sa uzimanjem NSAIL. 37
Postupanje sa pacijentom koji ima simptome dispepsije 1. Uvidom u prethodnu dokumentaciju pacijenta, isključiti sumnju na aktuelno postojanje oboljenja: funkcionalnih GIT oboljenja koja ne spadaju u dispepsiju, ili se sa njom preklapaju, GERB, bolesti pankreasa, hepatobilijarnog sistema, srca. . 2. Isključiti upotrebu lekova: NSAIL, steroida, antagonista Ca i teofilina. Bolesnike koji koriste neke od ovih lekova treba savetovati da prestanu sa njihovom upotrebom, ako je to moguće, ili bar smanje dozu. Ako ni posle ovoga ne dodje do gubitka simptoma, postupa se po uputstvima vodiča. 2. Neophodno je ispitati postojanje alarmantnih simptoma u bolesnika, koji mogu ukazati na postojanje nekog organskog oboljenja, i neohodno je upućivanje pacijenta gastrenterologu čim se isti uoče. 38
Alarmantni simptomi dispepsije disfagija palpabilna ma stomaku alarmantni simptomi krvarenje i anemija perzistentno povraćanje gubitak telesne mase 39
Lečenje nekomplikovane disepsije Početna strategija u lečenju dispepsije podrazumeva promenu životnih navika, pre svega promenu higijensko -dijetetskog režima. Terapijske opcije antacidi Mogu imati koristan efekat kada je indikovano da se uzimaju povremeno i kratkotrajno! antisekretorni lekovi H 2 blokatori citoprotektivi inhibitori protonske pumpe prokinetici Efekti su slabi i moraju se uzimati u dugom vremenskom periodu 40
Lečenje funkcionalne dispepsije: Savetuje se davanje manjih doza INHIBITORA PROTONSKE PUMPE ili H 2 blokatora, 1 mesec • Bolesnici koji reaguju poboljšanjem za 7 dana terapije, verovatno će imati dužu remisiju • Nije donet jasan stav u pogledu upotrebe PROKINETIKA, CITOPROTEKTIVA (sukralfat, helati bizmuta, analozi prostaglandina), ANTIDEPRESIVA, ANTAGONISTA 5 HT-3 I 5 HT-4 RECEPTORA u lečenju dispepsije. • Kontrolisati pacijenta 1 x godišnje • Ponuditi pacijentu da sam, po potrebi (kad se jave simptomi), uzima lekove i tako kontroliše simptome. 41
S obzirom na visoku efikasnost placebo terapije, promenljivo i nepredvidljivo reagovanje na standardnu terapiju inhibitorima protonske pumpe ili H 2 antagonistima, kao i nekonzistentnost u reakcijama na promene higijensko-dijetetskog režima, terapijski pristup je praktično INDIVIDUALAN! 42
DIABETES MELLITUS Nacionalni vodič dobre kliničke prakse - Novembar, 2012. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi Ministarstvo zdravlja Republike Srbije 43
DIABETES MELLITUS – epidemiološki podaci • • • Jedan od naјvećih јavno-zdravstvenih problema U Srbiјi oko 8, 6% stanovništva ima diјabetes 90% obolelih ima tip 2 diјabetesa 10% ima tip 1 diјabetes Diјabetes јe četvrti vodeći uzrok umiranja u Srbiјi i Evropi 44
DIJAGNOZA I KLASIFIKACIJA DIJABETESA Diјagnoza • određivanje glikemiјe iz venskog uzorka plazme • ADA (Američka asociјa za diјabetes) - Hb. A 1 c ≥ 6. 5% Klasifikaciјa diјabetesa • 4 osnovne kategoriјe prema patogenetskim mehanizmima nastanka • (1) tip 1 diјabetes • (2) tip 2 diјabetes • (3) drugi specifični oblici diјabetesa • (4) gestaciјski diјabetes 45
TERAPIJA DIJABETESA • Nemedikamentna terapiјa - Terapiјa ishranom - Terapiјa fizičkom aktivnošću • Medikamentna terapiјa 46
Medikamentna terapija tipa 1 Diabetes mellitusa • isključivo terapiјa insulinom: - intenzivirana konvencionalna terapiјa (IKIT) (3 i više, po pravilu 4 dnevne doze)-osnovni vid terapiјe - kontinuirana supkutana insulinska infuziјa (KSII) -u slučaјu neuspeha IKIT *humani insulini ili insulinski analozi • Transplantaciјa endokrinog pankreasa 47
Medikamentna terapija tipa 2 Diabetes mellitusa 48
AKUTNE KOMPLIKACIЈE DIЈABETESA Diјabetesna ketoacidoza (DKA) • predstavlja naјučestaliјu i naјtežu akutnu komplikaciјu diјabetesa Diјagnostički kriteriјumi za DKA: • glikemiјa > 14 mmol/l, • p. H krvi < 7. 3, • nivo bikarbonata < 15 m. Eq/l, • uz prisutnu ketonuriјu ili ketonemiјu. Preporuke: • hospitalizaciјa paciјenta u јedinici intenzivne nege Terapiјski pristup u diјabetesnoј ketoacidozi podrazumeva: • (I) dobru intarvensku rehidraciјu • (II) nadoknadu elektrolita • (III) aplikaciјu insulina 49
Laktatna acidoza • Laktatna acidoza јe metabolička acidoza praćena porastom nivoa laktata više od 5 mmol/L • Tretman laktatne acidoze u diјabetesu se zasniva na adekvatnoј nadoknadi bikarbonata 50
Hipoglikemija u dijabetesu • Stepen 1 -2: - 2– 4 tablete dekstroze - 2 kafene kašičice šećera (10 g), meda ili džema (idealno јe uzeti ga rastvorenog u vodi) - Mala bočica soka koјi sadrži šećer • Stepen 3 -4: - Intravenska aplikaciјa glukoze - Glukagon (i. v, i. m, s. c. ) - Ukoliko 10 -15 min nakon aplikaciјe glukagona nema efekta, preporučuјe se intravenska aplikaciјa dekstroze 51
HRONIČNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA Diјabetesna oboljenja oka • Diјabetesna retinopatiјa - Diјabetes јe naјčešći uzrok slepila kod radno sposobne populaciјe starosti od 20 do 65 godina - Opšte preporuke: Za redukovanje rizika ili usporavanje progresiјe retinopatiјe: 1. optimalizovati kontrolu glikemiјe 2. optimalizovati kontrolu krvnog pritiska • Laserfotokoagulaciјa 52
Diјabetesna oboljenja bubrega • Diјabetesna nefropatiјa - Preporučuјe se primena ACE inhibitora ili ARB - dodatna terapiјa - diuretici, blokatori kalciјumskih kanala i beta blokatori - Ako postoјi progresiјa nefropatiјe savetuјe se redukciјa unosa proteina 53
Kardiovaskularna oboljenja u dijabetesu • Arteriјska hipertenziјa - Diјagnoza - sistolni KP ≥ 130 mm. Hg ili diјastolni KP ≥ 80 mm. Hg - Lekovi prvog izbora -ACE inhibitori ili ARB -Lekovi drugog izbora-diuretici, blokatori kalciјumskih kanala, beta blokatori - ACE inhibitori i ARB su kontraindikovani u trudnoći 54
Dislipidemiјa • Povišen nivo triglicerida, • Sniženje HDL holesterola • Uz nivo LDL holesterola koјi ne mora biti značaјno povišen u poređenju sa nediјabetičarima • Primena statina • Primena fibrata • Kombinovana terapiјa (statini sa hipolipemicima) • Statini su kontraindikovani u trudnoći drugim 55
Antitrombocitna terapiјa • Razmotriti primenu aspirina kao primarnu prevenciјu KVB • Ukoliko postoјi alergiјa na aspirin preporučuјe se primena klopidogrela • Preporučuјe se kombinovana primena aspirina i klopidogrela u traјanju od godinu dana nakon akutnog koronarnog sindroma 56
Cerebrovaskularna bolest • Pentoksifilin Diјabetesno stopalo • Lečenje ulceraciјa - zaštita i lečenje od infekciјe; za infekciјu se primenjuјu antibiotici širokog spektra • Faktori rasta - skupa • Opsežniјi hirurški zahvati - proširene infekciјe 57
Dijabetesne neuropatije • Polineuropatiјa - Antidepresivi - triciklični, duloksetin i venlafaksin - Antikonvulzivi - pregabalin i gabapentin - Opiјatni analgetici u kombinaciјi sa gabapentinom • Autonomna neuropatiјa - Ukoliko nema kontraindikaciјa PDE 5 inhibitor bi trebalo koristiti kao prvu liniјu terapiјe muškaraca sa diјabetesnom ED 58
RAK GRLIĆA MATERICE Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Klinički vodič 14/12 Beograd 2013.
Epidemiološka situacija raka grlića materice • Treći po učestalosti maligni tumor u svetu; • 80% slučajeva u manje razvijenim regionima sveta; • Srbija na petom mestu po incidenciji (24, 1 na 100. 000 žena); Nastanak raka grlića materice • Razvija se kroz niz promena epitela koji se nazivaju cervikalnim intraepitelnim neoplazijama (CIN). Tačnu učestalost CIN-a nije moguće odrediti. displazija CIN displazija lakog CIN stepena 1 displazija srednjeg CIN stepena 2 displazija teškog stepena karcinom in situ CIN 3 60
Etiologija • Infekcija HPV-najvažniji faktor rizika i neophodan uslov za nastanak raka; • Podela anogenitalnih tipova HPV-a: 1. niskog onkogenog rizika (tipovi 6, 11, 42, 43, 44), 2. visokog onkogenog rizika (tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52); • Da bi HPV infekcija dovela do nastanka raka grlića materice, ona mora perzistirati za šta su neophodni i dr. faktori: pušenje, dugotrajna primena oralnih kontraceptiva, imunosupresija, genetski faktori i način života. Prevencija • Može se ostvariti na tri nivoa: 1. primarnom (mere za sprečavanje nastanka bolesti: vakcinacija protiv HPV-a i dr. ), 2. sekundarnom (rano otkrivanje raka: organizovani skrining i dr. ), 3. tercijernom (adekvatno lečenje i program rehabilitacije). 61
Dijagnostika i lečenje 1. 2. Uzimanje cervikalnog brisa za citološki pregled; Iskazivanje rezultata: Papanikolau sistem Bethesda sistem neadekvatan uzorak nezadovoljavajući nalaz / neadekvatan uzorak I normalan nalaz II prisutna inflamacija benigne reaktivne i reparativne promene IIIa atipične ćelije neodređenog značaja • skvamozne • glandularne negativan za intraepitelnu leziju ili malignitet (nisu uočene abnormalnosti) NILM ASC-US (u prilog reaktivnim promenama) ASC-H (u prilog displaziji) AGC IIIb diskarioza lakog stepena diskarioza srednjeg stepena L-SIL (CIN 1) H-SIL (CIN 2) IV diskarioza teškog stepena H-SIL (CIN 3) AIS V maligne ćelije invazivni karcinom 62
3. Praćenje preporuka za dalji postupak na osnovu date klasifikacije • Dalji dijagnostički postupci su: kolposkopija, biopsija, endocervikalna kiretaža, ekscizija grlića materice; • Izbor tehnike za lečenje CIN-a zavisi od mnogo faktora, od kojih su najznačajniji stepen CIN-a i želja pacijentkinje za potomstvom; • Učestalost recidiva posle lečenja je 1 -21% ; • Sve žene koje su lečene imaju pet puta veći rizik za nastanak invazivnog karcinoma, pa je preporuka da se intenzivno prate 10 godina nakon intervencije.
Klinička slika raka grlića materice • Razvija se veoma sporo, u većini slučajeva potrebno je 810 godina da iz premaligne promene (CIN 1, CIN 2) pređe u invazivni karcinom; • Simptomi se javljaju tek kada se rak proširi, a to su: krvarenje posle polnog odnosa, uporan sukrvičav vaginalni sekret i bol u maloj karlici; • SZO definiše 3 kategorije epitelijalnih tumora: skvamozne (70 -80%), glandularne (adenokarcinom, 1015%) i druge epitelijalne tumore koji se dalje dele u podtipove i varijante podtipa Stadijum bolesti • Postoje razne metode za određivanje stadijuma bolesti: kliničke, citološke, histopatološke, radiološke, laboratorijske i dr. ; • Preporuka: FIGO sistem određivanja stadijuma raka grlića materice 64
Lečenje raka grlića materice • Multidisciplinarni pristup • Opšte preporuke: ü ü ü Hirurgija, radioterapija, hemioterapija, kombinacija; Odluku o lečenju donosi konzilijum lekara O vrsti lečenja odlučuje se na osnovu: stadijuma bolesti, histoloških osobina tumora, starosne dobi pacijentkinje, njenog opšteg stanja. • Specifične preporuke: 1. 2. 3. 5. 6. 7. Preporuke za lečenje mikroinvazivnog karcinoma grlića materice; Preporuke za lečenje Ia stadijuma karcinoma; Preporuke za lečenje lokalno ograničenog invazivnog raka-stadijum Ib i IIa; Preporuke za adjuvantnu terapiju kod hirurški lečenih stadijuma Ib i IIa; Preporuke za lečenje stadijuma IIb-IV; Preporuke za lečenje recidiva; Preporuke za lečenje invazivnog raka u trudnoći; 8. Preporuke za praćenje pacijentkinja sa lečenim rakom grlića materice. 65 4.
PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE HITNIH STANJA Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Klinički vodič 28/13 Beograd 2013.
Akutna plućna embolija • Mehanička opstrukcija plućnog krvotoka trombom • Godišnja incidenca: 150 -200 pacijenta na 100 000 stanovnika • Praćena je: ↑PAT, a kutna disfunkcija desne komore, ↓ priliv krv u levu komoru, ↓ minutni volumen, ishemija miokarda i kardiogeni šok. • Simptomi: dispnea, bol u grudima, kolaps, kod masivne PE-sinkopa, nabrekle vene na vratu, otok donjih ekstremiteta, cijanoza, hipotenzija
Akutna plućna embolija - prehospitalni tretman • KVS arest→KPR • Inicijalni: detaljni anamnestički podaci, kompletni fizikalni pregled, EKG, utvrđivanje i monitoring vitalnih parametara (KP, Sp. O₂, Tt, skala bola) • Kada je Sp. O₂ ≤ 90% →Th kiseonikom • Hipotenzija → umerena nadoknada tečnosti • Hemodinamski poremećaji→dobutamin ili dopamin • Antikoagulaciona Th: nefrakcionisano heparin ili heparin male molekulske mase
Anafilaktički šok, anafilaksa - tretman • Simptomi: otežano disanje; bleda, hladna, vlažna koža; Quincke-ov edem, urtikarija • Postavljanje u ležeći položaj sa podignutim nogama kod hipotenzije; otklanjanje alergena, iznad mesta uboda staviti povesku; ako dođe do respiratornog distresa, hipotenzije i kolapsa - i. m adrenalin 1: 1000
• Hipotenzija i kolaps: O₂ 5 -10 L/min, fiziološki rastvor ili glukoza 20 ml/kg i. v, kortikosteroid i. v. (↑ 100 mg metilprednizolona može kod asmatičara) • Dati dostupan antihistaminik i. v. lagano ili pomešano sa fiziološkim rastvorom • Ako je sistolni PA < 90 mm. Hg → otvoriti i. v. puteve, dopamin 400 mg u 500 ml fiziološkog rastvora 70
Glavobolja • Migrena: triptani, derivati ergota, NSAIL ( ASA, metamizol, diklofenak-Na, ketoprofen) • Glavobolja tenzionig tipa: NSAIL • Klaster glavobolja (jaka, crvenilo očiju, kongestija nosa ili rinoreja)- sumatriptan s. c; zolmitriptan tbl; O₂ 100% 7 -15 L/min 15 min; lidokain 4 -10% u nos • Metokloparamid, hlorpromazin 71
SEPSA, TEŠKA SEPSA I SEPTIČKI ŠOK Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Klinički vodič 24/13 Beograd 2013.
Sepsa predstavlja ZDRAVSTVENO-EKONOMSKI problem: § § § incidenca u dramatičnom porastu lečenje je skupo smrtnost velika Sepsa je definisana kao sistemski zapaljenski odgovor na infekciju. Teška sepsa je definisana kao sepsa udružena sa indukovanom slabošću u funkciji jednog ili više organa. Septički šok se definiše kao sepsom indukovana hipotenzija koja traje uprkos odgovarajućoj nadoknadi tečnosti. Sepsa je proglašena za hitno medicinsko stanje 1. oktobra 2011. godine. 73
SIMPTOMI na osnovu kojih se postavlja sumnja na sepsu su: § slabost § gubitak apetita § temperatura i groznica § zbunjenost i pospanost § žeđ § otežano ili ubrzano disanje § ubrzan srčani rad § nizak krvni pritisak § smanjeno mokrenje 74
ŠEST HITNIH POSTUPAKA U LEČENJU pacijenata sa postavljenom sumnjom na sepsu : 1. 2. 3. 4. dati kiseonik uzeti krv za hemokulturu primeniti antibiotike započeti nadoknadu intravaskularnog volumena 5. proveriti nivo hemoglobina i laktata 6. proveriti , , satnu’’ diurezu Dijagnoza se u bolničkim uslovima postavlja na osnovu široko definisanih kliničkih, laboratorijskih i hemodinamskih pokazatelja sepse i teške sepse, a prema stanju pacijenata sprovodi se neophodan nivo intenzivnog lečenja. 75
NIVOI INTEZIVNOG LEČENJA NIVO 3. Primenjuje se kod životno ugroženih pacijenata sa slabošću više organskih funkcija i zavisnih od farmakološke potpore hemodinamskog sistema i mehaničke potpore za respiratornu i renalnu funkciju. NIVO 2. Primenjuje se kod životno ugroženih pacijenata sa naglo nastalom slabošću funkcije jednog organskog sistema, za koju je neophodan kontinuirani monitoring i farmakološka ili mehanička potpora. NIVO 1. Primenjuje se kod pacijenata koji su zavisni od kontinuiranog praćenja i kraće potrebe za farmakološkom ili mehaničkom potporom naglo oslabljene funkcije jednog organskog sistema. 76
HITNI POSTUPCI I TERAPIJSKI CILJEVI U TOKU PRVA TRI SATA U TOKU PRVIH ŠEST SATI 1. izmeriti vrednost laktata 1. primeniti vazopresore 2. obezbediti uzorak za hemokulturu 2. izmeriti centralni venski pritisak (CVP) 3. dati AB širokog spektra delovanja 3. izmeriti saturaciju centralne venske krvi O₂ 4. primeniti infuziju 30 ml/kg kristaloida 4. izmeriti vrednost laktata Terapijski ciljevi: 1. 2. 3. 4. Centralni venski pritisak (CVP) 8 -12 mm. Hg Srednji arterijski pritisak (MAP) ≥ 65 mm. Hg Diureza ≥ 0. 5 ml/kg/h Zasićenost hemoglobina O₂ krvi iz gornje šuplje vene (Sc. VO₂) >70% ili zasićenost hemoglobina O₂ mešane venske krvi (Sv. O₂) > 65% 77
PREVENCIJA INFEKCIJE Rizične grupe za razvoj sepse su: Stariji pacijenti i deca q Pacijenti posle opsežnih operacija q Imunokompromitovani pacijenti q Hronični bolesnici q Teško traumatizovani pacijenti q • Stopa mortaliteta od sepse je nešto niža kod dece nego kod odraslih i procenjuje se do 10 % u teškoj sepsi, ali je sepsa glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod dece. • Preporučuje se higijena ruku pre i posle kontakta sa svakim pacijentom i vakcinacija. Higijena ruku predstavlja osnovnu meru prevencije i suzbijanja infekcija. Obuhvata pranje ruku vodom i sapunom i higijenu ruku sredstvom na bazi alkohola. 78
GIHT Kristali mokraćne kiseline (tofi) Ministarstvo zdravlja Republike Srbije Klinički vodič 27/13 Beograd 2013. 79
• Posledica kristalizacije mokraćne kiseline (MK) unutar zgloba, burzi ili tetivnih ovojnica • Najčešći (♂ i ♀ u menopauzi) i najbolje proučen artritis • Prevalencija 3% (cc MK 500 mol/l 5%) FAKTOR RIZIKA hiperurikemija • cc MK > 360 mol/l • Kristalizaciju provociraju: smanjenje kiselosti tkiva, dehidratacija, povreda i nagli gubitak t. m. PREDUSLOVI USPEŠNOG LEČENJA: 1. pravovremena dijagnoza 2. utvrđivanje uzroka hiperurikemije 80
Uzroci hiperurikemije Hiposekrecija MK (90%) • Bolest bubrega • Lekovi: - aspirin - diuretici - -blokatori - ciklosporin Hiperprodukcija MK (10%) • Citotoksični lekovi, varfarin, vit. B 12 • Hemolitička bolest, psorijaza • Ishrana bogata purinima (crveno meso, morski plodovi) i konzumiranje alkohola (pivo) • Destrukcija ćelija tokom lečenja mijelo- i limfoproliferativnih bolesti Genetski deficit enzima koji metabolišu purine - redak 81
Definisanje komorbidnih stanja • Kristali mono. Na - urata pokreću zapaljenje • MK: - prooksidant - negativan efekat na endotelnu funkciju, oksidativne mehanizme i agregaciju trombocita - aktivira RAS > 90% bolesnika sa gihtom ima arterijsku hipertenziju 60% hiperlipidemiju 50% tip II dijabetes 45% koronarnu bolest 82
LEČENJE GIHTA: A. Hiperurikemija • higijensko-dijetetski režim: - fizička aktivnost, prestanak pušenja - ishrana (ne crveno meso, iznutrice, morski plodovi; preporuka namirnice siromašne mastima i voće i povrće) - tečnost (alkohol svesti na minimum, ne sokovi bogati fruktozom, 1 -1. 5 l vode na dan) • farmakoterapija B. Akutni napad artritisa • medikamentna terapija (unutar 24 h) C. Profilaksa novih napada • antiinflamatorna: - Kolhicin (1. izbor) - male doze NSAIL + IPP ili 83 - male doze KS (< 10 mg prednizona/prednizolona)
Farmakoterapija INDIKACIJE Prisustvo tofusa 2 napada akuntog artritisa godišnje HBI II stepena urolitijaza CILJ URIKEMIJA < 360 mol/l odnosno 300 mol/l IZBOR LEKOVA Inhibitori ksantin oksidaze (alopurinol ili febuksostat) Alternativa su urikozurici (probenecid) 84
INHIBITORI KSANTIN OKSIDAZE Alopurinol : - doziranje prema klirensu kreatinina; početna dnevna doza 100 mg, maksimalna preporučena 800 mg - ND: hipersenzitivna reakcija, svrab, kožni osip, t. temperature, eozinofilija, porast transaminaza i azotnih materija Adenuric : - oralni, nepurinski selektivni inhibitor i redukovanog i oksidovanog oblika ksantin oksidaze - 1 metabolizam u jetri - početna DD 40 mg, preporučena 120 mg - veći rizik od tromboembolijskih komplikacija 85
URIKOZURICI: - preduslov: normalna bubrežna funkcija - Probenecid*; fenofibrat, losartan - KI: hipersekrecija MK! i urolitijaza - neophodna alkalizacija urina i unos tečnosti - Refrakterni slučajevi : + IKO UROLITICI: Pegloticase* rekombinantna urikaza modifikovana PEG-om (katalizuje oksidaciju MK u alantoin) - 8 mg iv. infuzija min. 2 h - Infuziona reakcija, mučnina, povraćanje, bol u grudima premedikacija sa antihistaminikom i kortikosteroidom 86
Akutni artritis 1. NSAIL: - Puna doza do prestanka napada - Naproxen i indometacin; COX 2 inhibitori (etorikoksib, celekokisb) kod bolesti GIT (oprez: KVB) 2. KORTIKOSTEROIDI: - Prednost kod bolesti bubrega i jetre - Per os: prednizon/prednizolon ili triamcinolon-acetat i. m. 1 -og dana + prednizon/prednizolon - poliartritis: kombinovana terapija, metilprednizolon i. m. - Intraartikularno: + NSAIL/per os KS/kolhicin 3. KOLHICIN*: za akutni napad koji ne traje duže od 36 h 4. Lokalna primena LEDA 87
- Slides: 87
