n ve arka kompartman defektlerinde semptomatoloji ve ynetimi

Ön ve arka kompartman defektlerinde semptomatoloji ve yönetimi Prof Dr Gülnur ÖZAKŞİT Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Pelvik Organ Prolapsusu(POP)) • Pelvik organların ürogenital hiatustan herniasyonu – Multifaktöryel etyolojiye bağlı pelvik taban ve destek doku yetmezliği

POP) Hayat boyu görülme riski %30 -50 (Subak et al. Obstet Gynecol 2001 ) 80 yaşına kadar kadınların %11 -19 POP cerrahisi geçirmekte ve 1/3’ünde rekürrens olmaktadır (Olsen et al. Obstet Gynecol 1997) Doğurganlığını korumak isteyen 30 -39 yaş POP %30 (Samuelsson et al Am J Obstet Gynecol 1999)

RİSK FAKTÖRLERİ Modifiye edilemez Modifiye edilebilir Yaş Vajinal doğum 20 -39 yaş: %20 ≥ 80 yaş % 50 Irk Menopozal durum Obezite, konstipasyon, İAB ↑ Sigara Kronik Akciğer hast. Kronik zorlanma Bağ doku hast. İri bebek doğurma Kafkas>Hispanik>Afriko-Amerikan Nöropati Rogo-Gupta L. Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: 395 -398 Chov D et al Curr Opin Urol 2013, 23: 293– 298

POP Klinik Sınıflaması • Ön kompartman defektleri: Sistosel Üretrosel , sistoüretrosel Paravajinal defekt • Orta Kompartman defektleri: Uterovajinal kaf prolapsusu Vajinal kaf prolapsusu Enterosel • Arka kompartman defektleri: Rektosel Enterosel Perineal düşme

Temel Hasta Değerlendirmesi «MUTLAK ÖNERİ» • Anamnez • Fizik Muayene – Genel durum, Nörolojik, – Pelvik, Rektal; POP, Fistül, Sfinkterler – STRESS TEST • TİT ve İdrar kültürü • Değerlendirme ve tedavi öncesi testler – Hasta anketleri – PVR ölçümü (Pelvik USG) • Eğer PVR ↑ ise IVP, Renal USG

ANAMNEZ • Medikal öykü prolapsusa bağlı semptomları ortaya koymak için önemli – Cerrahi tedavi sadece semptomatik hastalara uygulanmalı • Anamnezde hastanın cerrahiye aday olup olmadığını belirlemek için medikal komorbiditeler de ortaya konulmalıdır

Muayene Nasıl Yapılmalı ? • Mesane dolu olmalı • Dorsolitotomide • Sims retraktörü kullanılmalı – Sistosel/yan duvar defekti ayrımı • • Ikındırılmalı Gerekirse ayakta tekrar İdrar/gaita kaçırma var mı? Ön, arka ve apikal segmentler Enterosel: rektovajinal muayene Nörolojik muayene Perine kas gücü değerlendirilmeli

Pelvik Taban Kas Gücü • İnspeksiyon – PTK bütünlük, simetri açısından – Skar dokusu kasılmayı nasıl etkiliyor • Palpasyon – PTK gücü değerlendirmesi – ICS Guidelines • • Normal PTK; isteğe bağlı kasılan ve gevşeyen, Overaktif PTK; gevşemeyen, Underaktif PTK; isteğe bağlı kasılamayan, Fonksiyonsuz PTK; kas aktivitesi hiç yok

ÖN DUVAR DEFEKTLERİ Pubovesikoservikal fasyada yırtıklar vajen ön duvarda prolapsusa neden olur

Ön Kompartman Defektleri • Vajen ön duvarı, vajenin en çok prolabe olduğu bölge olup cerrahi sonrası uzun dönem nüks riski de yüksektir. • Ön kompartman defektleri klinik olarak üçe ayrılır. 1 -Sistosel 2 -Üretrosel 3 -Paravajinal defektler

Ön Duvar Defektleri • 1976 da Richardson ön duvar defektlerini sınıflamıştır. – Midline defekt – Transvers defekt – Paravajinal defekt

Sistosel – Orta Hat Defektleri Lateral sulkuslar ve vajinal apeks forceps ile desteklendiğinde midvajinal sarkma görülür Rugalar silinmiş Mesane boynu hipermobildir

YÜKSEK SİSTOSEL Puboservikal fasyanın servikal halkadan kopması sonucu ortaya çıkar

Yan Duvar Defektleri Orta hatta vajinal rugalar vardır ATFP ile puboservikal fasya bağlantısının kopması sonucu oluşur • Lateral sulkuslar ve vajinal apeks forceple desteklendiğinde anterior vajinal sarkma görülmez

Vajen "topographic" haritası Aa : mesane boynu Ap : internal anal sfinter veya perine apeksi Ba : sistosel Bp : rektosel C : Serviks D : Douglas tvl: Total vaginal uzunluk gh : Genital açıklık pb : Perineal cisim Aa Ba C gh pb tvl Ap Bp D Hasta ıkındırılarak her segmentteki prolapsus değerlendirilir Referans nokta hymendir Hymen 0 noktası olarak alındığında distaldeki noktalar hymenden uzaklığına göre + cm, proksimaldeki noktalar ise – cm olarak belirtilmektedir

Anterior destek kaybı Posterior destek kaybı

Sistosel Semptomlar • Vajende ele gelen kitle • İdrarını tam boşaltamama • Sık idrara çıkma Tedavi • Pesser ve pelvik taban kas egzersizleri gibi konservatif yöntemler olsa da, çoğu kadın cerrahi tedaviyi tercih etmektedir. Hagen et al. Cochrane 2011 • Acil işeme hissi Neuman et al. Int Uro J 2007 • Baskı tipinde idrar kaçırma

Pelvik Taban Kas Egzersizi • PTE basit bir kas güçlenme hareketi değil Pelvik taban aktivitesinin Sfinkter otomatizasyonunun yeniden öğrenilmesidir • Kısa dönem etki için veriler sınırlıdır • Uzun dönem etkinlik ve cost efektivite için veriler yetersizdir Hagen Et at. Cochrane database Syst Rev 2011; 12: CD 003882

Vajen Ön Duvar Defekt Cerrahisi 1) Orta Hat Defekti Kolporafi Anterior 2) Yan Duvar Defekti Paravajinal onarım(vajinal/abdominal) 3) Meş Cerrahisi (Parça/4 kollu)

Kolporafi Anterior • 1913 yılında Kelly tarafından tanımlanmıştır • Mesane ve üretrayı destekleyen pubovesikoservikal fasyayı güçlendirmek amacıyla uygulanır.

Kolporafi Anterior-I Orta hatta vajen ön duvarına insizyon yapılır ve makasla insizyon uzatılır. Keskin diseksiyon mesane superior pubik ramusun lateraline doğru yapılmalıdır.

Kolporafi Anterior-II Mesane vajenden tamamen diseke edilir. Mesanenin fibromusküler tabakasına plikasyon yapılır. Daha sonra vajenin muskularis tabakasını da içeren ikinci kat plikasyon yapılır.

Kolporafi Anterior-III İkinci kat plikasyondan sonra fazla vajen dokusu çıkarılır ve vajen mukozası kapatılır.

Meş ile Sistosel Onarımı Orta hat plikasyonundan sonra, sol paravajinal alana girilip beyaz çizgi görülür ve meş dikilir. Sonra meş bilateral yerleştirilip mesaneyi desteklemek için sütürler bağlanır.

Meş ve Klasik Kolporafi Anterior Karşılaştırma Bütün gruplarda, meş ile onarımın başarısı daha iyi olmakla beraber, meş komplikasyonları dezavantajıdır.

Kolp Ant Vs Nonabsorbable Sentetik Meş Ön kompartman polipropilen mesh desteği • serbest yerleştirme • transobtrator mesh • endüstriel kit Erozyon % 11. 6 Total reop % 10 vs % 5 Anatomik başarı Rekürrens oranı Disparoni benzer Operasyon süresi Kan kaybı De novo SUI Apikal/post komp pop Maher et al. 2013 Cochrane Colboration

Kolp Ant Vs Meş • Absorbable polyglactine • Porcin dermis (pelvicol) • Polypropilen mesh Objektif başarısızlık Hasta memnuniyeti, Qo. L ve Rekürrens için operasyon azalması ? Maher et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 4. No. CD 004014

Paravajinal Onarım • Obturator internus ve levator ani kaslarının fasyalarının birleşme yerindeki ‘’White line’’, paravajinal onarımda çok önemlidir. • Operasyona aday sistoseli olanların % 94’ünde paravajinal defekt bulunmuştur De. Lancey. Am J Obstet Gynecol. 2002 • 3 yoldan yapılabilir 1 -Vajinal paravajinal onarım 2 -Abdominal paravajinal onarım 3 -Laparoskopik paravajinal onarım

Vajinal Paravajinal Onarım White line Midline plikasyonu sonrası lateral defekt gözlenir ve yeterli sayıda sutur Beyaz çizgiye konulur. White line dan geçirilen sutur daha sonra puboservikal fasyadan ve takiben iç vaginal duvardan geçirilerek 3 nokta kapatma tekniği uygulanır

Abdominal Paravajinal Onarım Transvers bir insizyonla retropubik alana girilir. Mesane, ürethra ve paravaginal dokular mobilize edilir. ATFP, mesane ve ürethra mediale çekilirse obturator internus kası boyunca pubik kemikten iskial spine doğru uzandığı görülür. Paravajinal defekt hat boyunca tek geç emilen sütürler ile onarılır.

Arka Kompartman Defektleri • Rektovajinal ve perirektal fasyadaki defektlere bağlı oluşur. • Klinik olarak rektosel, enterosel ve perineal düşme olarak sınıflanabilir. • Vajenin 3 seviyedeki desteği, arka kompartman cerrahisinde ayrı değerlendirilmelidir

Semptomlar • Defekasyon problemleri (%75’i tam boşaltamama) • Vajinal bulge • Bası hissi • Rektal/ alt kadran ağrısı • Kanama • Disparoni • Çoğu Asemptomatik

Rektosel Rektumun rektovajinal septum zayıflığı nedeni ile öne, vajinaya fıtıklaşması Şikayeti olmayan kadınlarda da % 80 oranında mevcuttur. (Zbar AP. 2003)

Rektosel Patofizyolojisi A. Normal vajen arka duvarınının levator kasları ile desteklenmesi B. Levator ani artık vajeni kapalı tutamazsa, bağ dokusu defektinde rektosel gelişebilir. C. Perineal cisimde hasar varsa, artmış karın içi basınç şiddetli rektosel ve perineal kayma oluşturabilir.

Alçak Transvers Rektosel Yüksek rektovaginal septal defekt Rektovajinal septum genelde perineal cisimden ve arcus tendineus fasya pelvisten kopmuş

Vajen Arka Duvar Defekt Cerrahisi 1) Rektosel Kolporafi posterior Defekte Yönelik Onarım (Site Spesifik) 2) Meş Cerrahisi (Parça/4 kollu) 3) Enterosel

Kolporafi Posterior • Vajen mukozası, rektovajinal fasyadan diseke edilir. • Spinalar palpe edilebiliyor ise diseksiyon yeterlidir. Perineal kaslara kadar ulaşılmalı. • Rektovajinal fasya tek onarılır. Levator süturları yapılabilir

Kolporafi Posteriorun Tedavi Etkinliği

Perineorrafi • Rektosel onarımını takiben perineal cismin onarılması gerekebilir. • Bulbospongioz ve süperfisyal transvers perineal kaslar orta hatta emilebilen sütürlerle plike edilir.

Meş ile rektosel onarımı • Greft fibromuskularis plikasyonu veya taraf spesifik onarım yapıldıktan sonra, bilateral levator fasyasına tespit edilir • Geç absorbe olan sütür materyali kullanılır • Greft üzerinde gerilim oluşturulmaz

ARKA KOMPARTMAN CERRAHİ • Transvajinal onarım transanal onarıma göre objektif başarı • Posterior kompartman için meş kullanımını destekleyecek kanıt yok Maher et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 4. No. CD 004014

Defekte Yönelik Onarım (Site Specific) Amaç; 1) Anatomiyi normale yaklaştırmak 2) Disparoni, defekasyon sorunlarını azaltmak RV septum vagen epitelinden disseke edilir. Bimanuel-bidigital muayene ile defektlerin yeri saptanır

Defekte Yönelik Onarım (Site Specific) Anatomik başarı %82 -93 Culligan PJ et al 2005

Defekte Yönelik Rektosel Onarımının Tedavi Etkinliği

Enterosel • Bağırsakların vajina duvarından fıtıklaşması • Genellikle apikal prolapsus ile birliktedir • Semptomlar – perinede şişlik – vajinada baskı hissi – defekasyon bozuklukları – seksüel fonksiyon bozuklukları – pelvik ağrı, bel ağrısı

Enterosel tanı • Hasta ayakta iken ıkındırılır. • İşaret parmak rektumda, başparmak vajende iken ince bağırsağın palpe edilmesi tanı ile konur.

A. Enterosel kesesi vajen duvarından diseke edilir. Parmak yardımı faydalıdır. B. Enterosel kesesi açılır C. Peritoneal içerik ıslak monte veya Deaver ekartör ile ittirilir D. 2 kat 1 veya 0 poliglikolik asit sütür ile purse string şeklinde dikilir ve kesenin fazla dokusu eksize edilir.

FDA – POP cerrahi Meş • FDA Temmuz 2011 – – – POP cerrahisinde transvajinal meş için ciddi komplikasyonlar POP tamirinin meşle daha efektif olduğu net değil Daha riskli Anatomik başarı iyi olsada subjektif başarı ve Qo. L benzer Böylece meş kullanımının açık ve net bir yararı olmadığı kararına varılmış – FDA hastaların komplikasyonlar konusunda, bu komplikasyonlar için tekrar cerrahi gerekebileceği ve tedavi edilemeyebileceği konusunda bilgilendirilmelerini önermektedir • FDA Ocak 2012 – POP için cerrahi meşler için üretici firmalardan aletlerin güvenliği konusunda doğal doku ile tamirden aşağı kalmayacağını bildiren çalışmalar istemiştir – POP için transvajinal meşleri yeniden klasifiye ederek class II den class III’e almıştır

TRANSVAJİNAL MESH & POP • Multiorgan prolapslarında total, anterior ve posterior mesh kullanımını desteklememektedir • Anatomik başarı daha iyi • Qo. L fark yok • Mesh exposure % 18 – ½ si opere • Total reoperasyon % 11 Maher et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 4. No. CD 004014

SONUÇ Ön kompartman Defektleri Arka kompartman Defektleri • Doğal doku tamiri, meşlere göre • Standart kolporafi posterior daha çok önerilir ve defekte yönelik onarım meşlere göre daha üstündür (Grade 2 b) (Grade 1 b) • Rekürrens riski olan , obez ve geniş ön duvar defekti olanlarda meş tercih edilebilir (Grade 2 b)

TEŞEKKÜRLER