n Trauma ur historiskt kontext n Modern traumatologi

n Trauma ur historiskt kontext n Modern traumatologi n PTSD symtomgrupper n Strukturell dissociation n Anknytning och dissociation n Redskap för kliniskt tänkande och behandling PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Psykiskt trauma Trauma (grek. τράυμα "sår“ eller skada) n Psykiskt trauma går inte att assimilera, ”smälta ned”, lägga till handlingarna n Tiden luckras upp. Ett ständigt nu n Fortsätter påverka individen n PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD - Vad är det? n Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (posttraumatic stress disorder) är ett ångesttillstånd till följd av en svår händelse eller chockartad upplevelse. PTSD karaktäriseras av återupplevanden ("flashbacks"), undvikande av det som påminner om händelsen samt överspändhet. n PTSD är en relativt ny diagnos: den inkluderades i det amerikanska klassifikationssystemet DSM III 1980. n Diagnosen är också en av de mera ifrågasatta. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD Historisk kontext Spartanen Aristodemos som var så skakad av slaget vid Thermopylaepasset 480 f. Kr. fick smeknamnet "The Trembler “ (senare hängde han sig i skam. Samuel Pepys skrev i sin dagbok: “London 1666. Är skräckslagen på nätterna nuförtiden, drömmar om eld som faller ner i hus. “ PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD Modern historisk kontext - Freuds studier om hysteri, dissociation i slutet på 1800 -talet Freud menade att tidigare händelser var orsaken till hysterisk neuros, men valde senare att formulera avspjälkningen som orsakad av inre konflikter snarare än yttre. - Shell chock & krigsneuroser (första och andra världskriget, Vietnam) Kirurger använde uttrycket för att beskriva soldater som blivit förvirrade, blinda, döva eller förlamade helt utan anledning. Problemet ansågs bero på att sprängladdningen störde hjärnan, och att det enda botemedlet var att återvända hem för att återhämta sig. - Våld inom familjer 1970 -tal och framåt Inte förrän under 1970 - och 1980 -talen var följderna av trauma från våld i hemmet erkända som samma symptom som krigsveteraner och överlevande efter naturkatastrofer lider av. Så sent som på 1980 -talet uppmärksammades de traumatiska följderna från sexuella övergrepp på barn. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Reaktioner på fara n n n Fight Flight Freeze n Karakteristiskt för den traumatiserande situationen: Ingen strategi fungerar för att avvärja faran. n Ett återupprepande – tiden stannar. n Ångest – reaktion på fara utan att vargen finns där. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Reaktioner på fara - När sker traumatiseringen? n Situationen överväldigande, maktlöshet. Människans hela försvarssystem mobiliseras för flykt eller strid, men ingen handling hjälper. n Enstaka traumatisk händelse/en serie svåra erfarenheter. n En situation är inte traumatisk i sig. Den personliga upplevelsen avgör. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Traumatisk stress Extrema stressorer Planerat våld och terror n Olyckor och naturkatastrofer n Ju närmare hotet är den egna personen och familjen, desto större risk för traumatisering n ”Manmade” våld generellt sett mer traumatiserande än t. ex. naturkatastrofer n n PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Riskfaktorer Brist på social support. Posttraumatiska stressfulla situationer (t. ex. en utdragen asylprocess för människor som känner sig hotade och förföljda). n n Ur barnperspektivet: n Tidiga brister i anknytning och trygghet. n Svårighetsgraden av den traumatiska händelsen. n Föräldrarnas reaktion på den traumatiska händelsen. n Familjestöd och föräldrarnas coping har också visat sig gälla PTSD-symptom hos barn. Studier visar att barn och ungdomar med större familjestöd och mindre föräldraångest har lägre nivåer av PTSD symtom. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD - Tre symptomgrupper 1. Återupplevande 2. Undvikande 3. Överspändhet (Arousal) PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD - Tre symtomgrupper (Återupplevande) Återupplevande av den traumatiska händelsen eller händelserna (intrusion): -återkommande, påträngande minnesbilder. -återkommande mardrömmar om händelsen (mycket vanligt). -individen kan plötsligt handla som eller känna det som om traumat återupprepades (t. ex. bli rädd, reagera med panik, svettningar, hög puls). -uttalat obehag inför händelser som förknippas med eller liknar någon aspekt av traumat. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD - Tre symptomgrupper (undvikande) Ett ständigt undvikande av stimuli som kan sättas i samband med traumat. Ofta på mer eller mindre omedveten nivå. -undvikande av tankar och känslor som associeras till traumat. Inre mental blockering, dissociation. -undvikande av aktiviteter eller situationer som uppväcker minnet av traumat, säkerhetsbeteenden. Möjligheter till nyinlärning som korrigerar följderna av traumat minskar. -amnesi rörande hela eller delar av traumat. -minskat intresse för aktiviteter, passivisering, inskränkningar i det vardagliga livet. -känsla av främlingskap för andra – att vara ”avskärmad”. -begränsade affekter, ”tomhet”, känna sig avstängd. Svårt investera känslomässigt i andra. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD - Tre symptomgrupper (överspändhet, arousal) Bestående tecken på överspändhet -svårt somna om eller orolig sömn. -irritabilitet, vredesutbrott. -muskelspänning, fysiologisk arousal. -spänd vaksamhet, ”attackberedskap”. -lättskrämdhet, ljud- och ljuskänslighet. -överdriven reaktion vid oväntade yttre stimuli (klapp på axeln etc). PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Dissociation - kriterier i DSM IV ”en uppbrytning av vanligtvis integrerade funktioner såsom medvetande, minne, identitet, eller perception”. Man brukar tala om ett dissociationsspektrum där man kan se sambandet mellan de fem olika dissociativa störningarna som idag finns i DSM-IV (den amerikanska psykiaterföreningsdiagnosmanual). ICD-10 har en litet annan indelning. De fem dissociativa störningarna är följande; • • Dissociativ amnesi Depersonalisationssyndrom Dissociativ fugue Dissociativ Identitetsstörning • Ospecificerad dissociativ störning (Ett samlingsbegrepp för all patologisk dissociation man inte kan kategorisera) PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Kriterier på dissociation i ISD-10 • Dissociativ amnesi Personer som har dissociativ saknar förmåga, helt eller delvis, att minnas händelser och situationer som de varit med om (störning i det episodiska minnet). Förmågan att minnas vanliga fakta (det semantiska minnet) är intakt. • Depersonalisationssyndrom Psykisk störning som innebär varaktiga eller upprepade upplevelser av att stå utanför sig själv, som om man observerade sin kropp och sina egna mentala processer utifrån. Samtidigt kvarstår dock förmågan till realitetsprövning. • Dissociativ fugue tar sig uttryck i planlöst vandrande eller resande utan att personen är medveten om varför eller med vilket mål, en i verkligheten sällsynt form av störning Dissociativ Identitetsstörning Vid denna störning (eng: dissociative identity disorder, DID) ersätts den förlorade identiteten av ett eller flera nya jag som kan växla med den ursprungliga personligheten. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

PTSD - Tre symtomgrupper (Undvikande – Strukturell dissociation) Beskrivs ofta som uppdelning i: n ANP – ”apparently normal personality”, skenbar normalitet på ytan. En del av personligheten som undviker kontakt med inre traumarelaterade stimuli. n EP – emotional personality. Del(ar) av personligheten med minnen, kognitioner och affekter som avskiljs från det vanliga medvetna fungerandet. I dessa EP: s kan traumarelaterade föreställningar lagras. PTSD projektet 2011 PÅ- OCH AV SYSTEM ANP Avstängd Orienterad till EP att fungera i det Återupplevandet dagliga livet av traumat Carl Pether Wirsén En person beter sig så annorlunda i en situation jämfört med en annan situation, som om det är två helt olika personer.

PTSD - strukturell dissociation n Trots att traumat är borta ur medvetandet kan det styra personens upplevelse av sig själv och omvärlden och vara grunden till mycket självdestruktivitet. n En kompetent del kan fungera i arbetslivet medan en hjälplös/dissocierad del kan aktiveras vid upplevt hot eller rädsla. n Parallella subsystem eller jagtillstånd i en individs personlighet som påverkar personen kognitivt och känslomässigt. n De olika jag-tillstånden fungerar därmed som olika ”action systems” som kan styra såväl uppmärksamhetsfokus som beteende. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Definition av strukturell dissociation n. I teorin om strukturell dissociation delas de dissociativa skeenden in i tre nivåer: Primär dissociation 2. Sekundär dissociation 3. Tertiär dissociation 1. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Primär dissociation n Vid primär strukturell dissociation en EP och en ANP inom personen. n Den primär strukturell dissociation utmärks av att ANP tenderar att spjälkas av och "domna" då den översvämmas av information från EP. EP´s upplevelse uttrycks i skov där individen återupplever den traumatiserande händelsen. n Enkel PTSD är exempel på primär strukturell dissociation liksom akut stressyndrom, ASD. EP har här en rudimentär identitet, något som patienten kan känna igen, men den upplevs inte som ett annat själv utan mer som ett jobbigt tillstånd. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Sekundär dissociation n I sekundär strukturell dissociation finns en ANP, med fler EP. Patienten har betydligt större svårigheter att klara av sin dag och sig själva. Diagnoser som komplex PTSD, ”disorder of extrem stress” DESNOS, traumarelaterad personlighetsstörning, borderline personlighetsstörning, ”ospecificerad dissociativ störning” (DDNOS) och komplexa ICD-10 motoriska/sensoriska störningar är vanliga. n Över tid och i samband med en längre tids pågående traumatisering kan EP delas upp i flera olika EP som oftast står för tillstånd av hypervigilans (se överspändhet PTSD) , kamp, flykt, att stelna och domna bort i förbindelse med total underkastelse. Några av dessa kan vara mer utvecklade och självständiga än en EP i primär strukturell dissociation, dock mindre utvecklade och självständiga och ha mindre känsla av att vara ett fullständigt själv än vid tertiär strukturell dissociation, det vill säga DID. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Tertiär strukturell dissociation n En person med tertiär strukturell dissociation har minst två utvecklade ANP och flera än två EP. Hit hör dissociativ identitetsstörning, DID som ofta existerar ihop med komplex PTSD och någon form av personlighetsstörning. De olika ANP agerar i olika sammanhang. En kan vara aktiv under arbetsdagen, en annan inom familjen. Han i hand med DID går ett desorganiserat anknytningsmönster. n Då olika ANP är aktiva hos personen, kan helt olika anknytningssystem vara aktiverade. Även ANP kan delas i olika delar med olika funktioner. Detta inträffar när oundvikliga aspekter av vardagslivet associeras till tidigare trauma eller när ANP fungerar så dåligt att vardagslivet blir överväldigande och i sig traumatiserande. Att drabbas av funktionsbortfall och somatiska eller mentala tillstånd som inläggning kan vara extremt fragmenterande för dessa patienter. n Vid sekundär och framför allt tertiär strukturell dissociation kan olika delar utvecklas så att de upplevs ha olika namn, ålder, kön, preferenser och talanger. De kan även ha olika grad av autonomi, i betydelsen i hur hög grad de är medvetna om arr de andra delarna finns. De kan alltså ha olika grad av amnestiska barriärer. (Van der Hart 1999) PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Strukturell dissociation och diagnoskriterier PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Anknytning och dissociation Trygg anknytning ”En individ som haft förmånen att växa upp i ett bra hem med hängivna föräldrar har alltid känt människor som han kan söka stöd, trygghet och skydd hos, och vet var dom finns. Så djupt rotad är hans förväntningar och så regelbundet har dom bekräftats att han som vuxen har svårt att föreställa sig någon annan typ av värld”. Bowlby, 1973 PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Desorienterad anknytning och patologisk dissociation 1/3 n Desorienterad anknytning innebär att samspelet mellan barn och förälder inte bara saknat tillräcklig lyhördhet, kontinuitet och förutsägbarhet, utan samspelet innehåller element av rädsla. n DA är starkt kopplat till utvecklande av patologisk dissociation. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Desorienterad anknytning och patologisk dissociation 2/3 n Ett barn vars föräldrar förmedlar känslomässigt motstridigt budskap blir förvirrat. Desorienterat anknytningsmönster är starkt kopplat till utvecklande av patologisk dissociation. 80 % av barnen med disorienterad anknytning har dessutom traumatiserats tidigt i utveckling. (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999) n Dissociation hos personer med anknytningsstörning beror på att de inre arbetsmodellerna är multipla, fragmenterade och inte stämmer med varandra. (Liotti 1999) n PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Desorienterad anknytning och patologisk dissociation 3/3 n Arbetsmodellerna som uttrycker representationer av det egna jaget är så pass motsägelsefulla att personen inte kan integrera dem i det medvetna jaget. Den inre ”splittingen” tenderar att följa personen livet ut. Personen pendlar mellan tre delar inom personen – förövaren, räddaren och offret. När dessa alternerar, och med dem de multipla inre arbetsmodellerna, skapas en stor osäkerhet kring den egna identiteten. n När arbetsmodellen ”förövare” är aktiv finns stor risk för självdestruktivitet genom självbestraffning och när ”offret” är aktivt upplevs omgivningen (däribland terapeuten) som förövare. (Liotti 1999) n Vid grav omsorgssvikt, övergrepp och våld gentemot små barn som inte kan slåss, fly (se PTSD) stelnar eller blir slappa och dissocierar. De enda som återstår är dissociation för att mentalt överleva. En strategi som följer personen upp i åren. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Disociativ identity disorder n Enligt gängse teoribildning förutsätter förrutsätter DID (Disociativ identity disorder) djup anknytningsskada som resulterat i en desorienterad anknytning och massiv traumatisering innan 8 års ålder. n Corpus callosum (hjärnbalken) mognadsprocess gör att svåra trauman behöver ske innan 8 års ålder för att DID ska uppstå (van der Hart 2006) Ju yngre en människa är desto mer sårbar är han/hon. n Dock kan människor i högre åldrar utveckla DID som traumatiserats i form av omfattande tortyr, krig och extrem utsatthet. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Disociativ identity disorder n Vid DID finns det dock alltid fler än en ANP, alltså fler en del av personligheten som uppfattas som normal. Dessa ANP: n är ofta väldigt olika varandra. Med olika namn, beteenden, egenskaper, erfarenheter och kunskaper. Hos en och samma individ finns alltså ett bredare spektrum av identiteter. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Redskap för kliniskt tänkande och behandling Det dissociativa självet är uppspjälkat i flera delsjälv, vilka har olika funktioner. Det vi först möter som behandlare är ofta en välfungerande skenvuxen person. Den delen är ofta dränerad på energi, har förmåga att resonera men saknar tillgång till den inre smärtan. En annan del är ett inre barn som är i kontakt med övergivenhet, utsatthet, litenhet och maktlöshet. Ytterligare en del kan vara offret som blir utsatt. Ofta finns även en inre angripare som blivit en förlängning av verklighetens förövare via identifikation med aggressorn. (Baker 1998, Mc. Williams 1994) PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Redskap för kliniskt tänkande och behandling Nota bene: n Terapi med människor med dissociativ problematik bör stäva mot ett integrerat fungerande hos patienten. n För svårt traumatiserade patienter med komplex PTSD dissociativa störningar finns inga terapeutiska ”quickfix”. n Ha tålamod! Det kan dröja flera månader med en djupt anknytningsskadad person att verbalt beröra de svåraste upplevelserna. Går det inte att prata ”känslor” prata ”tankar”. n Vid behandling av personer med dissociativ problematik måste behandlaren ha tillräcklig kompentens och tillräcklig bärande förmåga att klara den starka regression som kommer att utspela sig i rummet. Terapitimmarna präglas av osäkerhetskänslor och ett djupt beroende där dissocierade tillstånd kan börja integreras om terapeuten klarar av de projektiva identifikationerna. Känslor och reaktioner är skrämmande och ofta överrumplande. Återupplevanden kan lätt leda till dissociation eller panikattacker. (Bromberg 2006) PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Fas 1 (Stabilisering och symtom reducering) n Fas 1 anknytning (adressera ANP, EP lyssnar och betraktar). - ANP söker terapeutens hjälp med symtomlindring, vissa ANP undviker anknytning, medans andra inte. - En växande känsla av trygg anknytning behöver växa fram med syfte att göra ANP säker på att relationen med terapeuten förutsägbar, kontrollerad och trygg. - Vissa patientens EP ser terapeuten som omsorgsgivare medans andras EP har erfarenhet av att en omsorgsgivare betingar ett stimuli kopplat till negligering och övergrepp. Närhet/avstånd blir en viktig del av fas 1. - Terapeuten berättar om sin uppfattning om trauma, processen, ramar, behandling och behandlingsmål. - Uppmärksamma individens rädsla av de psykologiska material som han/hon kommer med. Bekräfta validera och psykoeduktivt beskriv individens reaktioner. Många patienter upplever ett kaotiskt förhållningssätt till känslor kontra beteenden. Utforska känslor, önskningar och fantasier. - Stärk ANP, förklara EP: s funktioner i fas 1 utan att individen delar med sig av traumatiska minnen. Led samtalet tydligt ( uppmuntra EP att bara lyssna och betrakta) PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Fas 2: Behandling av traumatiska minnen 1/2 n I fas 2 måste någon form av exponering inför de traumatiska händelserna finnas med i processen. Desorienterad anknytning innebär intensiv ”bonding” och loyalitet med tron på att anknytning till en förövare handlar om liv och död. Beteenden kopplade till desorienterad anknytning är reflexmässig, känslomässig, impulsivitet i kombination med oförmåga till kognitiv bearbetning. (klängighet, maladaptivt beroende och underkastelse i förhållande till förövaren). n EMDR, KBT - det viktiga är att interventionen innehåller exponering. Psykodynamisk förhållningssätt där fokus enbart ligger på generella konflikter i barndomen kan förstärka upplevelser av fragmentering – traumat måste specifikt adresseras. Dock kan en psykodynamisk ansats vara stabiliserande initialt i processen, det stärker ANP. n Optimal följsamhet från terapeuten är essentiellt. Fokusera på karaktären av traumatiska minnen, håll ett litet avstånd och betrakta ANP och växlarna till EP. Interaktiv reglering från ANP: s och EP: s, hitta rytm och arbetet med reglering av arousel är avgörande för resultatet. Trauman blir narrativa oftast initialt i EP, terapeutens roll blir att inkludera och involvera ANP i den narrativa. (Ofta blir flertalet försvarssystem involverade innan ANP engageras). n n PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Fas 2 Behandling av traumatiska minnen 2/2 Preparation: - Säkerhet och prevention från stark hyper- och hypoarousel. Terapeutens förståelse för omfattningen av traumatiserande händelser (början och slut). Hjälp individen med förståelse för syftet att lyfta fram traumat. Synthesis: Varje detalj av traumat behöver inte pratas om, det viktiga är dock att den mest skrämmande inslaget görs pratbart, oftast den delen som patienten vill undvika till varje pris. Reglera noga arousalnivån: panik och re-dissociation av de traumatiska minnet bör undvikas. Beskriv vikten av att personen upplever händelsen utan att ”försvinna”. Realization: De traumatiska minnena måste bli en narrativ del av patientens livshistoria. Synthesis enbart leder inte till integrering. ANP måste bli mindre undvikande och mer accepterande av EP. ANP måste ”äga” historien utan att ett dissocierat EP tar över. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Uppmärksamma Somatoformt smärtsyndrom! Affekter är avstängda men kroppen minns Dissociativ problematik innefattar också en somatoform -fysiologiskaspekt. Det är ett faktum som lätt förbises. Det kan handla om direkta kroppsminnen, - traumat återuppdepar sig ofta i form av vagare intrusiva symtom som t. ex. värk, ryckningar eller spänningar i kroppen. De negativa uttrycken ser vi när sensationer som borde finnas där inte finns där. En del som traumatiseras utvecklar en förmåga att stänga av på ett ytterst påtagligt sätt. De kanske inte förmår känna skillnad på varmt och kallt, får domningar, saknar smärtförnimmelser etc. Det kan vara viktigt att vara uppmärksam på de dissociativa somatoforma reaktionerna eftersom de tenderar att ha en tydlig koppling till det ursprungliga traumat. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Fas 3: Integration och återupprättande av normal och social tillhörighet n Arbetet i fas 3 handlar mycket om att högtidlighålla, integrera och läka djupgående existentiell smärta och sorg. Sorgen över det förlorade livet som behöver bearbetas. Det kan handla om ex. sorgen att redan ha blivit 80 år och mycket sällan har vågat stå upp för sig själv och sina behov. Eller… Att trots allt inse att man verkligen gjort så gott man kunde i sitt föräldraskap, har man pga av sina egna trauman skadat sina barn. n Skapa nyorientering och sammanhang – återkoppla till tidigare faser och reflektera över ett förändrat förhållningssätt till minnen, känslor och tankar. PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén

Tack för mig! PTSD projektet 2011 Carl Pether Wirsén