N E P H R O Blocage du

N E P H R O Blocage du système rénine angiotensine pour ralentir la progression de l’Insuffisance Rénale Chronique Docteur Martial MOONEN Service de Néphrologie - Dialyse CHR de la Citadelle - Liège

N E P H R O Progression de l’IRC • Facteurs nonmodifiables – ge – Sexe masculin – Race (afro-américains) • Facteurs modifiables – – – Pression Artérielle Protéinurie Tabagisme Hyperlipidémie Diététique Anémie

N E P H R O Pantelis et al. AJKD, vol 49, N° 1, 2007 d’après Jafar et al. (2003)

N E P H R O Effets du SRA sur le rein sain • Majoration de la PA – Rétention sodée (Aldostérone) – Vasoconstriction (AII) • Production d’ Angiotensine II – Modification de l’hémodynamique intra-rénale • Augmentation de la PIG : vasoconstriction efférente • Diminution du débit sanguin médullaire : diminution de la P Interstitielle et ° de la réabsorption d’eau et de sel • Stimulation des pompes Na/K (anse ascendante et Tubes collecteurs) – Production de cytokines, facteurs chemotactiques, de facteurs de croissance et molécules d’adhésions • Prolifération cellulaire • Fibrose rénale – Inhibition de la protéase qui dégrade le collagène • Intensification de la fibrose

N E P H R O Effets de l’angiotensine II Afférente PIG Efférente eau PM ↓↓ Na. Cl ULTRAFILTRATION

N E P H R O Effets du SRA sur le rein malade • Activité SRA excessive ou mal-adaptée – Hypertension intra-glomérulaire • Perte de masse néphronique hyperfiltration dans néphrons restants – Fibrose rénale accélérée • Effets pro-fibrotiques de l’A II et Aldostérone • Prolifération cellulaire et dépôt de collagène – Progression de la protéinurie • Protéines urinaires contribuent à la destruction rénale • Agression des cellules tubulaires par surcharge lysosomiale

N E P H R O Effet du blocage du SRA sur la protéinurie P I G Rénine ↓ A II IEC ARA II

N E P H R O Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les diabétiques • Néphropathie diabétique de type I – Lewis : 1993 • Néphropathie diabétique de type II – RENAAL : 2001 – PRIME : IDNT et IRMA II : 2001

N E P H R O Néphropathie diabétique de type I • Levis (1993) : Captopril vs placebo – 43 % réduction du risque de doublement de la Créatinine sérique – 50 % réduction endpoints combinés • Mort • Besoin de dialyse ou transplantation – 30 % réduction de la protéinurie

N E P H R O ACE inhibitor slows progression of diabetic nephropathy The effect of the administration of placebo or captopril to patients with type 1 diabetes with overt proteinuria and a plasma creatinine concentration equal to or greater than 1. 5 mg/d. L (132 µmol/L). From Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD, N Engl J Med 1993; 329: 1456.

N E P H R O Néphropathie diabétique de type II • RENAAL (2001) : Losartan vs Placebo – 16 % de réduction du risque • doublement de la Créatinine sérique • progression vers l’IRCT • mort – 35 % de réduction du rapport albumine/créat dans les urines • IDNT (2001) : Irbesartan vs Amlodipine vs placebo – 20 % réduction vs placebo et 23 vs Amlodipine du risque • doublement de la Créatinine sérique • progression vers l’IRCT • mort

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N E P H R O Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les nondiabétiques • APRI (1996) : Benazepril vs placebo – 53 % réduction du risque • Doublement de la créatinine sérique • IRCT • REIN (1997) : Ramipril vs placebo – Réduction de la protéinurie, de la progression de l’IRC et de l’évolution vers l’IRCT, du risque de doublement de la créatinine sérique.

N E P H R O Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les nondiabétiques • AASK (2001) : Metoprolol vs Amlodipine vs Ramipril; PA normale vs PA basse – 36 % réduction de la progression de l’IRC, IRCT ou mort • Hou et al. (2006) : Benazepril vs placebo – 43 % réduction du risque de : • Doublement de la Créatinine sérique • IRCT • Mort – 23 % réduction • Déclin de la GFR – 2, 5 fois plus performant que placebo pour réduire la

N E P H R O Groupe 1 : créat : 1. 5 – 3 mg/dl Groupe 2 : créat : 3. 1 – 5 mg/dl Hou et al. N Eng J Med 2006

N E P H R O IEC ou ARA II ? Étude DETAIL (2005) • Telmisartan vs Enalapril • Diabète type II, HTA et micro-albuminurie – 1 endpoint : réduction de la GFR • Pas de différence – 2 endpoint : créat sérique, PA, IRCT, mort, évènement CV • Pas de différence

N E P H R O Blocage combiné du SRA ? • Si protéinurie reste > 500 mg / 24 heures malgré un contrôle optimal de la PA : – Association IEC + ARA II (effet potentialisé)

N E P H R O Combinaison IEC – ARA II • COOPERATE (2002) : Losartan vs Trandolapril vs association – 52 % réduction progression IRC si combinaison vs monothérapie • Jacobsen et al : Ir. besartan vs Enalapril vs association – 25 % réduction de la protéinurie en plus si combinaison • CALM (2000) : Candesartan vs Lisinopril vs association – Réduction de la microalbuminurie

N E P H R O Évolution de la fonction rénale immédiatement après le blocage du SRA • Déclin transitoire (doit rester < à 30 %) • Sinon recher – AINS – Déshydratation / excès diurétique – Sténose bilatérale artères rénales • Corriger puis reprendre à plus petite dose – ! titration très progressive ! • Donc : patience, obstination et SANG FROID !

N E P H R O Conclusions • L’abaissement de la PA < 130/80 mm. Hg et la réduction de la Protéinurie ont formellement démontré un impact freinateur sur la vitesse de dégradation de l’IRC • Les IEC et les ARA II sont considérés à ce jour comme des médicaments de choix chez les patients avec une maladie rénale chronique