N 10 SUPERVISI DINFERMERIA DHOSPITALITZACI COM AGENT ACTIU

Nº 10 SUPERVISIÓ D’INFERMERIA D’HOSPITALITZACIÓ COM AGENT ACTIU EN LA SEGURETAT DEL PACIENT Autors: Gutiérrez Benito, A. ; Abellán Asensio, C. ; Arco Rodríguez, S. ; Martínez Campos, R. ; Monterde Martínez, A. INTRODUCCIÓ La Direcció d’infermeria de Badalona Serveis Assistencials està implicada en la seguretat dels pacients i l’equip de comandaments d’infermeria volem ser agents claus per fer una identificació proactiva dels Incidents Relacionats amb la Seguretat del Pacient (IRSP) que es presenten a les nostres àrees assistencials OBJECTIUS • Analitzar y classificar els IRSP mitjançant la implantació de l’eina briefing a les unitats d’hospitalització • Identificar els IRSP que es produeixen durant l’atenció sanitària • Conèixer la relació entre els IRSP detectats amb el briefing i els declarats en el TPSC-cloud

MATERIAL I MÈTODE La intervenció s’ha realitzat en 3 unitats d’hospitalització d’aguts i en 1 unitat d’hospitalització sociosanitària i per la identificació s’ha utilitzat una graella preconfigurada amb els incidents més presents a cada àmbit Dades generals UNITATS INFERMERIA Nº DE TORNS REALITZATS Nº DE PARÀMETRES SISTEMA DE RECOLLIDA 3 61 torns d’infermeria 16 durant el torn (Supervisió INF) 45 torns d’infermeria 17 en el canvi de torn (Supervisió INF) HOSPITAL D’AGUTS (MI/CIR/COT) CENTRE SOCIOSANITARI 1 (UCP) HOSPITAL D’AGUTS Incidents relacionats amb. . . CENTRE SOCIOSANITARI Incidents relacionats amb. . . atenció immediata no prevista comunicació entre professionals errors de medicació tècniques / proc. d’infermeria identificació pacient caigudes nova aparició UPP errors de medicació comunicació pacient / família lesions pacients (gral. ) tècniques/ proc. d’infermeria broncoaspiaracions professionals no habituals PCR o èxitus no previst delírium de nova instauració comunicació identificació de pacients el procés de transfusió mobilització del pacient nova lesió o laceració proves complementàries trasllat a l’àrea de Crítics fugues informàtiques / tecnològiques èxitus no previst mobiliari / utillatge paràmetre crític no alertat trasllat intern / extern carro d’aturades l’ús de dispositius / ajudes tèc. equipaments / utillatge aplicacions informàtiques altres incidents no descrits

RESULTATS Hospital d’aguts: identificats 64 incidents en 61 torns de treball (1, 05 IRSP/torn) i per cada 1 IRSP notificat al TPSC-cloud hi ha 21, 3 IRSP identificats al briefing Centre sociosanitari: identificats 91 incidents en 45 torns (2, 02 IRSP/torn) i per cada 1 IRSP notificat al TPSC-cloud hi ha 22, 7 IRSP identificats al briefing

CONCLUSIONS • La inclusió del briefing de seguretat en els espais de comunicació dels equips d’infermeria entre els diferents torns ajuda a la prevenció, detecció i notificació dels IRSP/EA • La detecció de IRSP a partir dels briefings és molt més efectiva que els sistemes de notificació existents • La tipologia dels incidents detectats als briefings varien depenent l’àmbit assistencial • Una eina potent com el briefing genera un increment en la identificació de IRSP que cal acompanyar d’una estructura que doni suport en el processament de les dades, el seu anàlisi i les accions de millora • El solapament entre torns dels equips d’infermeria es indispensable per generar una comunicació eficaç, proactiva i constructiva en matèria de Seguretat de Pacient. BIBLIOGRAFIA Menendez MD, Martínez AB, Fernández M, Ortega N, Díaz JM, Vázquez F. Walkrounds y Briefings en la mejora de la seguridad de los pacientes. Rev Calid Asist. 2009; 12: 1 -8. Fernández M, García C, Alonso MA, Toral D, Bermejo S, Sánchez-Izquierdo JA, Alted E. Desarrollo de una herramienta de comunicación para la seguridad del pacient (Briefing). Experiencia en una unidad de cuidados intensivos de trauma y emergencias. Med Intensiva. 2012; 36(7): 481 -487.