Myopatick syndrom Myopatie neuromuskulrn choroba kde svalov slabost

Myopatický syndrom

Myopatie neuromuskulární choroba, kde svalová slabost je hlavní symptom a ta je způsobená dysfunkcí svalových vláken * Definition by the National Institute of Neurological Disorders and Stroke

MYOPATIE Vrozené • svalové dystrofie • kanalopatie /myotonie/ • kongenitální • metabolické • mitochondriální Získané • zánětlivé • endokrinní • polékové a toxické

Klinický obraz • • proximální svalová slabost hypotrofie, později atrofie pletenců pseudohypertrofie lýtek, kontraktury A. šlach nízké nebo nevýbavné reflexy normální čití kardiomyopatie respirační insuficience deformity skeletu

Myopatická trias • Myopatické držení (hyperlordosa bederní, ochablá břišní stěna, svěšená ramena) • Myopatická chůze (kolébavá, kachní chůze, nestabilní pánev, oslabené pletencové svaly) • Myopatický šplh (Gowersův manévr)

Diagnostika myopatického syndromu

Anamnéza a klinické vyšetření • sporadické nebo familiární formy (typ dědičnosti) • sdružené postižení dalších orgánů (srdce, respirace) • nástup klinických symptomů • distribuce svalového postižení • funkční schopnosti • jaké další testy použít k určení dg. (EMG, MR, biopsie)

Distribuce svalového postižení A. Typické pletencové (limb-girdle)myopatie B. Distální myopatie C. Facio. Skapulo. HumerálníDystrofie D. Skapulo Peroneální myopatie

Myopatie – lehká forma

Myopatie – rozvinutá forma

Progrese LGMD 2 – kalpainopatie 3 22 let 28 let

+ DBS pro Pompeho nemoc před svalovou biopsií nezapomínat upřesní cílenou DNA nebo sval. biopsii v některých případech má přednost před biopsií myozitidy, negat. DNA vyš. nebo nevíme, někdy hyper. CKémie

Svalové dystrofie • Hereditarní myopatie, charakterizované progresivní slabostí a svalovou atrofií • Genetický defekt proteinů, které tvoří se sarkolémou asociovaný cytoskelet

Molekulární genetika a svalové dystrofie

Klasifikace svalových dystrofií X AD + AR X AD AD AD + AR X AD

Progresivní svalová dystrofie Duchenneova Dystrofinopatie • 1. popis 1881 • Vazba na X-chromozom (matky přenašečky) • Gen pro dystrofin odhalen 1981 v lokusu Xp 21 • Beckerův typ : redukované množství dystrofinu, ale nechybí – mírnější průběh • Výskyt 1 : 3500 porodů živých chlapců • Příčinou je delece jednoho nebo více exonů v DMD genu (65%) nebo bodové mutace

B. Duchenne byl známý i stimulací mimických svalů Duchenne investigated facial expression in a crude but effective manner of ‘shocking’ the facial muscles using galvanic current – defined “facial expressions”

Progresivní svalová dystrofie Duchenne • začátek 3 -5 let • 1. symptomy: zvedání ze země vázne, problémy na schodech, kolébavá chůze • Slabost v pletencových svalech, erektorech trupu; kraniobulbární svaly jsou ušetřeny – 8 let • Skeletální deformity-kyfoskolióza • Kardiomyopatie • Ztráta samostatné chůze ve věku 9 -11 let • Respirační selhání ve 3. dekádě

Gowersův manévr

Progresivní průběh nemoci

Pletencové dystrofie LGMD • Poruchy: – Sarcoglycanopatie – Deficit calpainu – Deficit caveolinu – Deficit dysferlin etc. • 15% LGMD 1 je AD a 85% LGMD 2 je AR dědičných • 30% kalpainopatie, 10% sarkoglykanopatie

LGMD jsou typické variabilitou fenotypu mild 68/44 y. moderate 32/37 y. severe 41/39 y.

Facioscapulohumerální dystrofie FSHD 2. nejčastější dystrofie dospělých • Prevalence: 1 : 20, 000 – nejde o genovou poruchu • Autosomálně dominantní, 4 q 35 variabilní delece 3. 3 kb • Nástup příznaků: 2 -4 dekáda • Progresivní slabost a atrofie mimické svaly – skaleny a pectorales - skapulárních, BB + TB – břišní svaly -gluteální + QF a nakonec i peroneální (progrese postupuje od hlavy na DK) asymetrie postižení • Asymetrická mimika, vlající lopatka, Beevrův příznak • Není kardiomyopatie a jen lehká respir. insuf VC kolem 70% • Délka života beze změny

FSHD Beevrův příznak

Myotonické dystrofie

Myotonické syndromy Kongenitální myotonie CLCN 1 – AD dědičnost Thomsenova 1876 CLCN 1 – AR dědičnost Beckerova 1957 Myotonie dystrofické Typ 1 – DMPK 1 gen AD dědičnost SCN 4 A –paramyotonia Typ 2 – ZNF-9 gen AD dědičnost congenita, myotonia fluctuans nebo permanens

Myotonická dystrofie typ 1 • • • Geneticky podmíněná choroba s AD typem dědičnosti Multisystémová choroba Progresívní průběh Prevalence 1 : 8 000 Kauzální mutace (CTG)n expanze v DMPK 1 genu, kóduje dystrophin myotonin protein kinázu /DMPK 1/ v lokusu 19 q 13. 3 (Brooks, 1992) NPP, 2012 NPP, 2004 NPP, 2002

Myotonická dystrofie s nástupem v dospělosti • Nejčastější v klinické praxi • Manifestace mezi 20 -30 rokem života, nejpozději do 40 let • Multiorgánové poruchy – značná variabilita • Pozvolná progrese svalové slabosti v různých skupinách a progrese multiorgánových poruch (kardiopulmonální a oční) • Fenomén anticipace / MD 1 matka porodí dítě s těžkou formou kongenitální myotonie/

Neuromuskulární příznaky • Myotonie – svaly ruky, obličeje, jazyka, trupu – akcentace chladem, opakovaný pohyb vede k ústupu myotonie (warm up) + myalgie stejné jako u MD 2 • Svalová slabost – hlavně extenzorů nohou a flexorů rukou • Facies myotonica-hypomimie, ptóza víček, frontální lysohlavost • EMG : myotonické výboje jsou dobře výbavné. Myogenní léze při analýze MUP

Kardiologické příznaky • 90% pacientů (Motta, 1979) • Kondukční poruchy typu A-V blokád nebo srdeční arytmie • Náhlá smrt srdeční pro arytmologické poruchy • Včasná implantace defibrilátorů nebo KS Neurol pro praxi, 2005

Respirační a oční poruchy • Pokles VC a FEV 1 již v časných stádiích-nejen slabost dýchacích svalů, ale i centrální příčiny • Manifestace v rámci anestézie nebo infekce • Pokročilé formy - nadměrná denní spavost • Subkapsulární katarakta častá-průkaz štěrbinovou lampou • Včasná operace katarakty

Terapie • U hereditárních není kauzální léčba – důležitá prevence – preimplantační dg. • 2007 MYOZYME – ERT – Pompeho nemoc • Od 4/2015 registrace antisenseoligonukleotidu – ataluren - TRANSLARNA • Kortikoidy – DMD/BMD, LGMD 2 I • kardiopulmonální péče – Holter. EKG + spirometrie + spánkové studie • rehabilitace - fyzioterapie (reflexní, dechová) + lázně + botulotoxin • ORT korekce deformit páteře, nohy, šlach

Získané myopatie

PM/DM - histologie Perivaskulární infiltráty B + T lymfo Aktivovaný komplement Ischemická léze myofibril Pozitivní anti. Jo-1 a anti Mi-2 Ab Endomysiální infiltrát Hyperexprese HLA molekul 1. třídy

Dermatomyozitida – 80% paraneo Brýlový exantém v obličeji Heliotropní rush Exantémy na trupu Gottronovy papuly Myopatický syndrom

Polymyositis • T+B lymfo autoimunitní agrese proti sval. vláknům v endomyziu svalu • Hyperexprese HLA molekul 1. třídy • Svalové slabosti jsou podobné DM, ale bez kožních projevů • Méně častá je paraneoplastická etiologie než u DM

Diagnóza a terapie DM/PM • • Elevace sval. enzymů – CK Pozitivní anti Jo-1, anti Mi-2 protilátky EMG: myogenní léze Svalová biopsie : zánětlivé změny + nekróza vláken DM: perivaskulární infiltráty, hlavně v perimysiu PM: endomysiální zánětlivé infiltráty • Terapie : imunosuprese, dlouhodobě léčba kortikosteroidy (1 mg/kg/den) , IVIG, PF

Toxické myopatie – Statiny – self limited statinová myopatie nebo indukce akutní nekrotizující myopatie – steroidy – steroidní myopatie – heroin

Statinová myopatie • • Hlavní induktory : atorvastatin, pravastatin, simvastatin Lepší alternativa : rosuvastatin a lovastatin Kritérium : myalgie + CK vyšší 10 x Výskyt : za 6 měsíců po zahájení terapie (limity 2 týdny až 4 roky) • Statin naivní : 0. 4 : 10 000 /rok (cave : 20% myalgie) • Dose dependent – kritická dávka 80 mg/den • ANM – v 17% statinových myopatií – vyžaduje KS