MYASTHENIA GRAVIS V DNENM POJET MUDr Iveta Novkov

MYASTHENIA GRAVIS V DNEŠNÍM POJETÍ MUDr. Iveta Nováková (Neurologická klinika 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice UK v Praze, Centrum myasthenia gravis)

CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ Myasthenia gravis (MG) patří mezi autoimunitní onemocnění Ø prevalence - kolem 250/milion Ø incidence - kolem 18/milion Ø častější zastoupení žen oproti mužům (vrchol u žen ve 2. -3. deceniu, u mužů v 6. deceniu) Ø

CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ - POKRAČOVÁNÍ svalová slabost a unavitelnost Ø fluktuace svalové slabosti Ø cirkadiální rytmus Ø predilekční postižení svalových skupin (svaly extraokulární, mimické, orofarynfeální, šíjové, pletencové a respirační) Ø fenomén Walkerové Ø

PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ klinické varianty: -podle věku (transitorní neonatální, juvenilní, adultní, vyššího věku) -podle klinické manifestace (fokální-okulární, pletencové, generalizovaná) Ø u 80% pacientů – generalizovaná forma Ø u 20% pacientů fokální forma, nejčastěji „okulární myastenie“ Ø u 75% pacientů je iniciální příznak slabost extraokulárních svalů, v 15% slabosti kraniálního a šíjového, v 10% svalů pletencových Ø

PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ- POKRAČOVÁNÍ Ø Ø Ø během prvního roku onemocnění se u 70% pacientů s generalizovanou formou objeví slabost orofaryngeálních nebo šíjových či pletencových svalů (u 67% pacientů dosahuje v této době onemocnění svého maxima) až u 20% pacientů se může projevit myastenické krize až u 90% pacientů dosáhneme klinické remise

OVLIVNĚNÍ MG chronický stres 40% Ø infekce 25% Ø fysická zátěž 15% Ø operace 10% Ø náhlé nasazení či rychlé zvyšování dávek kortikoidů 33% Ø podání léků zhoršující nervosvalový přenos 11 -15% Ø gravidita, poporodní obtíže 33% žen Ø menstruace 20% žen Ø vysoká tělesná nebo okolní teplota 5% Ø nezjištěné příčiny 30% Ø

PŘÍZNAKY MG Slabosti extraokuláních svalů až u 80% pacientů, v 15% jako fokální forma Ø subjektivně diplopie či ptosa, vyjímečně mlhavé vidění z oslabení akomodačního svalstva Ø vyšetření - Simpsonův test, Gorelickův test, chladový test, „sleep“ test, Syntostigminový test Ø

PŘÍZNAKY MG POKRAČOVÁNÍ Slabost mimických svalů nejčastěji m. orbikularis oculi (zatékání mýdla či šamponu, lagoftalmus), poté m. orbikularis oris (vytékání slin nebo tekutin koutkem úst), Ø hypomimie Ø vyšetření – testujeme sílu m. orbikularis okuli proti odporu, nafouknutí tváří, našpulení na písknutí Ø

PŘÍZNAKY MG POKRAČOVÁNÍ Oslabení orofaryngeálních svalů porucha artikulace, porucha zpracování potravy Ø možnost nepřítomnosti dávivého reflexu, riziko aspirace Ø Seemanův test Ø

PŘÍZNAKY MG POKRAČOVÁNÍ Oslabení šíjových svalů Ø Ø přepadávání hlavy (hl. postižení flexorů) klinické testováné flexorů hlavy Oslabení pletencových svalů akrálních nejčastěji oslabení pletence pažního, méně často pánevního Ø testujeme ruce na výdrž v abdukci, Trendelenburgovo postavení Ø

PŘÍZNAKY MG POKRAČOVÁNÍ Oslabení respiračních svalů bránice a mezižeberní svaly Ø dušnost ponámahová a vleže Ø pokles FCV (forsírovaná vitální kapacita), vázne odkašlávání hlenů Ø myasthenická krize - vyústěním progrese generalizované svalové slabosti, ale může být i první příznak onemocnění Ø

KLASIFIKACE, SKÓRE První klasifikaci podle typu průběhu choroby vytvořil Osserman. Stupeň Postižení I Oslabení očních svalů IIa Oslabení očních svalů, svalů končetin IIb Oslabení očních svalů, svalů končetin a svalů bulbárních Prudký rozvoj svalové slabosti během 1 - 3 měsíců s rizikem rozvoje myastenické krize Pozdní rozvoj svalové slabosti III IV

KLASIFIKACE, SKÓRE POKRAČOVÁNÍ T. č. se používá spíše dělení podle americké nadace pro myasthenia gravis (MGFA). I II IV V Oslabení očních svalů, možné oslabení uzávěru víčka, nevyskytuje se oslabení jiných svalů Oslabení očních svalů jakékoliv intenzity, IIa Převaha oslabení svalů končetin a lehké oslabení ostatních svalů axiálních IIb Převaha oslabení bulbárních a/nebo respiračních svalů Oslabení očních svalů jakékoliv intenzity, IIIa Převaha oslabení svalů končetin a střední oslabení ostatních svalů axiálních IIIb Převaha oslabení svalů bulbárních a/nebo respiračních svaů Oslabení očních svalů jakékoliv intenzity, IVa Převaha oslabení svalů končetin a těžké oslabení ostatních svalů axiálních IVb Převaha oslabení svalů bulbárních a/nebo respiračních svalů Intubace pro myastenickou krizi

KLASIFIKACE, SKÓRE - POKRAČOVÁNÍ QMGS, kvantifikované myastenické skore (hodnocení: každá svalová skupina se hodnotí 0 – 3 body, výsledek je v rozmězí 0 – 39 bodů)

KLASIFIKACE, SKÓRE - POKRAČOVÁNÍ MGC (podle Sanderse) ptosa při pohledu vzhůru >60 sekund = 0 11 -60 sekund = 1 1 -10 sekund = 2 spontánní = 3 diplopie při laterálním pohledu >60 sekund = 0 11 -60 sekund = 1 1 -10 sekund = 3 spontánní = 4 uzávěr víčka norm = 0 lehké oslabení = 0 střední oslabení = 1 těžké oslabení = 2 artikulace norm = 0 občasná rinolálie = 2 klidová rinolálie = 4 obtížná srozumitelnost = 6 žvýkání norm = 0 slabost při kousání tuhých soust = 2 slabost při kousání měkkých soust = 5 NGS = 6 polykání norm = 0 občasné zakuckání = 2 časté zakuckání = 5 NGS = 6 dýchání norm = 0 námahová dušnost = 2 klidová dušnost = 4 UPV = 9 flexe šíje norm = 0 lehká slabost = 1 střední slabost = 3 těžká slabost = 4 abdukce v rameni norm = 0 lehká slabost = 2 střední slabost = 4 těžká slabost = 5 flexe kyčle norm = 0 lehká slabost = 2 střední slabost = 4 těžká slabost =5 celkové skore Legenda: NGS – nazogatrická sonda, UPV – umělá plicní ventilace 50

KLASIFIKACE, SKÓRE - POKRAČOVÁNÍ Klasifikace myasthenia gravis dle Newsom-Davise Časná manifestace Tymom 10% (55%) Pozdní manifestace 20% Seronegativní MG 15% Slabost Generalizovaná generalizovaná nebo okulární Věk manifestace do 40 let bez omezení nad 40 let bez omezení Pohlaví častěji ženy = muži častěji muži Tymus Hyperplazie Tymom normální nebo atrofie Normální Protilátky proti ACh. R Vysoké Střední Nízké nepřítomné Protilátky proti IFN-a či Vzácně IL-12 v 88 % Vzácně nepřítomné Asociace s HLA žádná asociace B 7, DR 7 žádná asociace B 8, DR 3

MYASTHENIA GRAVIS A PŘIDRUŽENÁ ONEMOCNĚNÍ MUDr. Iveta Nováková (Neurologická klinika 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice UK v Praze, Centrum myasthenia gravis)

AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ autoimunitní onemocnění jsou důsledkem abnormální imunitní reakce na vnitřní antigeny (autoantigeny). Ø Ø postihují asi 5– 7 % populace U pacientů s lokalizovanými autoimunitními chorobami se často vyskytují v séru protilátky proti několika různým orgánům. Nejčastěji se vyskytuje tzv. tyreogastrický syndrom (tyreoiditida a atrofická gastritida). Ø asi u 20 -30% pacientů se myastenia gravis pojí s jinými autoimunitními onemocněními Ø Autoprotilátky se v odběrech nacházejí běžně; aby bylo autoimunitní onemocnění diagnostikováno jako autoimunitní onemocnění, musí mít pacient klinické příznaky. Ø

AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ - POKRAČOVÁNÍ Španělská observační studie - sledovala pacienty s MG v letech 1970 – 2008 a vývoj autoimunit u nich. Ø celková prevalence autoimunitních onemocnění - 31, 9% Ø věk vzplanutí a tíže základního onemocnění nebylo predisponujícím faktorem pro vývoj dalšího autoimunitního onemocnění Ø prevalence autoimunitních onemocnění - 32, 3% v Achr positivní skupině, 20, 0% v anti Mu. SK positivní skupině a 29, 1% seronegativní (dominovaly ženy) Ø nejčastěji - autoimunitní postižení štítné žlázy (60%), diabetes melitus (23%), revmatoidní artritida (10%). Ø

PŘÍKLADY AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ systémová: Lupus erythematodes Revmatoidní artritida Sarkoidóza Skleroderma (systémová skleróza) Dermatomyositis Myasthenia gravis

PŘÍKLADY AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ orgánově specifická: Vaskulitida Autoimunní hemolytická anémie Roztroušená skleróza Thyroiditida Diabetes mellitus I. typu Addisonova nemoc Pemphigus

PŘÍKLADY AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ orgánově specifická se systémovými příznaky: Primární biliární cirhóza Celiakie Crohnova choroba Ulcerózní kolitida podezření: Narkolepsie Schizofrenie Vitiligo

TYROIDITIDA onemocnění štítné žlázy Ø protilátky vůči - tyroidní peroxidáze (TPO - enzym podílející se na tvorbě hormonů šž - tyroglobulinu (TG- prekurzor hormonů šž) - protilátky proti TSH receptoru (TRAK). Ømuži : ženy – 1 : 10 -20 Ø MG pacienti mohou mít buď zvýšenou činností štítné (hypertyreóza ) nebo sníženou funkci ( hypotyreóza ). Ø u 5 -10% pacientů MG, a vyšší frekvence protilátek štítné žlázy byl pozorován u oční myastenia gravis , ve srovnání s generalizovanou myasthenia gravis. Ø autoimunitní tyreopatie - choroby s pomalým průběhem, s různě dlouhým obdobím latence, s remisemi a exacerbacemi a poruchy funkce štítné žlázy jsou někdy i delší dobu latentní Ø

TYROIDITIDA POKRAČOVÁNÍ nedostatečná činnost štítné žlázy, hypotyreóza – zpomalení tělesných funkcí (únavnost, zimomřivost, zácpa) i psychiky (nezájem o cokoli, nevýkonnost), v pokročilých případech zhrubnutí hlasu a přibývání na váze. Nejzávažnějším projevem je zvýšení krevních tuků a postižení srdce. Hashimotova choroba 5 -9% žen v norm. populaci Ø hypertyreóza, zvýšená činnost žlázy - bušení srdce, jemný třesem rukou, horkokrevnost, hubnutí i při dobré chuti k jídlu, nepřiměřeně dobrá nálada (euforií), zmatená podnikavost, někdy až nespavost Gravesova- Basedovova choroba Ø

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA symetrické zánětlivé onemocnění kloubů Ø infiltrace synoviální tkáně plazmocyty, makrofágy, T, B a žírnými buňkami ty produkují zánětlivé mediátory, které indukují tvorbu enzymů degradujících bílkoviny destrukce kloubu Ø Ø Ø muži : ženy – 1 : 2 -3 1 %-3% populace příznaky: zvýšená teplota, únava, úbytek na váze , zvýšená teplota kloubu, zduření, omezení hybnosti, ranní ztuhlost Ø

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA POKRAČOVÁNÍ Ø střídání atak a remisí část pacientů má systémové příznaky: postižení kůže (podkožní uzlíky), cév (vaskulitis), svalů, periferních nervů, srdce (perikarditis) a plic (intersticiální fibróza), očí (uveitidy). Ø přítomnost revmatoidního faktoru (RF) ve třídě Ig. M, RF jsou protilátky proti imunoglobulinovým molekulám. Ø Na snímku postižených kloubů jsou podle stadia choroby prokazovány erozivní změny, subluxace, deformace, ankylózy, periartikulární poróza a cysty. Ø

DIABETES MELITUS I. TYPU Ø projevuje se poruchou metabolismu sacharidů - 2 základní typy DM : diabetes I. typu a diabetes II. typu (vznikají důsledkem absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu). Ø obě dvě nemoci - podobné příznaky, odlišné příčiny vzniku Ø diabetes I. typu - nejprve ničeny buňky slinivky břišní (orgánově specifická autoimunita) vlastním imunitním systémem - autoimunitní choroby. Ø diabetes II. typu - snížená citlivostí tkání vlastního těla k inzulinu Ø

DIABETES MELITUS I. TYPU POKRAČOVÁNÍ příznaky: žízeň se zvýšeným příjmem tekutin a častým močením, zvýšená únava a slabost, neostré vidění, pocit mravenčení v různých částech těla, snížená chuť k jídlu, hubnutí, u akutnějších stavů i nevolnost a zvracení. Ø Dlouhodobě je v rámci nemoci na podkladě glykosylace proteinů sklon ke vzniku dlouhodobých komplikací ledvinných, očních, nervových a sklon k rozvoji aterosklerózy srdce, dolních končetin a mozku. Ø obecné riziko rozvoje diabetu - 0, 4%

LUPUS ERYTHEMATODES Ødifúzní onemocnění pojivové tkáně Øtvorba protilátek proti různým strukturám buněčného jádra Ømuži : ženy – 1 : 6 -10 Øcca 500 nemocných na 100 000 obyvatel Øpříznaky: nespecifické – zvýšená teplota, únava, úbytek na váze specifické – postižení kloubů, kůže, plic, srdce, ledvin, krevních buněk, CNS a cév

CELIAKIE Ø chronické onemocnění tenkého střeva přecitlivělost na gluten zánět sliznice tenkého střeva destrukce epitelových buněk živiny se nevstřebávají Ø příznaky: průjmy způsobené poruchami trávení, úbytek hmotnosti, zvracení, nechutenství, křeče Øv ČR - výskyt cca 1: 200 -1: 300 (což činí téměř 50 000 nemocných) Spolu s asymptomatickými jedinci je výskyt možná i mnohonásobně vyšší. Klinicky manifestní onemocnění představuje kolem 20 % z celkového počtu Ø

ATROFICKÁ GASTRITIS Ø Ø Ø Ø Autoprotilátky proti parietálním buňkám a vnitřnímu faktoru (transport vitamínu B 12) Klinické znaky: postihuje především tělo a fundus žaludeční v mírné formě se jedná o superficiální gastritis (lymfocyty, plasmocyty, ojed. neutrofily) vede k (těžké) atrofii sliznice s intestinální metaplázií pylorická sliznice zůstává zachována, přechod bývá nápadný snižuje se až mizí sekrece žaludeční kyseliny zvyšuje se riziko adenokarcinomu žaludku

KOMPLIKACE TERAPIE MG Kortikoterapie Vředová choroba gastroduodenální Osteoporosa DM II. typu Katarakta, glaukom Zhoršení ICHS, hypertenze Zvýšení cholesterolu Kožní komplikace Flebotrombosa Steroidní myopatie Zvýšené odbourávání bílkovin Zvýšené vylučování draslíku

KOMPLIKACE TERAPIE MG POKRAČOVÁNÍ Imunosupresiva (podávají se ke zvýšení účinku kortikoidů) Pokles bílých krvinek Celkové snížení antiinfekční imunity Přechodné postižení jater Zvýšené riziko nádorových onemocnění Snížení fertility Renální toxicita