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Mutismo selectivo Descripción clínica Epidemiología Etiología Curso y pronóstico Evaluación Diagnóstico diferencial Tratamiento

Fue descrito por Tramer en 1934 Kussmaul fue el primer médico que aporto la descripción de tres casos en 1877 La casuística siempre ha sido reducida y de casos aislados Una serie más larga se publico por Hayden en el 80 pero fue discutida por Kolvin y Fundudis (81) que alegaron que los criterios diagnósticos eran laxos y el tiempo de mutismo corto En 1995 Black y Hude asentaron la hipótesis de que el Mutismo electivo mas que una entidad independiente podía formar parte de una alteración propia a la ansiedad social

Inicio en edad preescolar Mas frecuente en niñas Sin diferencia social, se presenta en todos los estratos sociales Hay antecedentes: frecuentes de emigración y de factores de riesgo para el desarrollo de la primera infancia En un tercio presenta un trastorno premorbido del lenguaje Tres cuartas partes de los niños presentan alteraciones conductuales asociadas al mutismo en la infancia y en la edad preescolar

La escuela y los desconocidos son los que suelen configurar el contexto en el que el niño no habla Suelen diagnosticarse alteraciones comórbidas La timidez y la inhibición son los rasgos más frecuentes Consiste en una marcada selectividad del habla determinada emocionalmente. Habla en ciertas situaciones pero no en otras.

Descripción clínica DSM No hablan en uno o varios ámbitos significativos Comprenden el lenguaje hablado y/o hablan en otras situaciones Los síntomas persisten como mínimo durante un mes La intensidad afecta el funcionamiento educativo o interpersonal Conocimiento del lenguaje adecuado No hay trastornos del desarrollo de la comunicación específicos

… clínica (2) Discurso normal en casa cuando el niño está solo con padres-hermanos El mutismo parcial o total aparece en presencia de profesores, compañeros o extraños selectivamente en lugares que no le son familiares o en situaciones sociales específicas Cuando se separan de un lugar familiar o seguro utilizan: gestos, asienten o disiente con la cabeza responden con monosílabos elaboran notas escritas o emiten silbidos evitan una vocalización completa

… clínica (3) La mayoría son tímidos ansiosos sumisos dependientes Se protegen abrazándose a sus padres Reacción de mal humor frente a extraños Rabietas Al estrés conducta inmadura

Epidemiología Tasa inferior en edad escolar al 1% Inicia a los 3 -8 años. Prevalencia entre 0, 06% - 0, 7% según: Edad de la población Tiempo de exposición a la escuela Ratio de 2 /1 con predominio de niñas Aumenta la prevalencia en familias inmigrantes

¿Cómo se desarrolla el mutismo selectivo? Un trauma físico o emocional rara vez es el desencadenante primario Algunos factores biológicos: temperamento trastornos de ansiedad Causas que contribuyen: Hospitalización temprana Inestabilidad familiar divorcio muerte cambios de domicilio frecuentes

Etiología (2) Relación mutismo selectivo en niños y fobia social en adultos Adultos describen de niños sentían gran ansiedad cuando hablaban síntomas de pánico Forma temprana observable de fobia social Los padres tienden a presentar alguna variedad de trastorno de ansiedad pánico ansiedad de separación ansiedad en actos sociales

Etiología (3) Suelen experimentar retrasos en el habla y en el lenguaje: Aprox. 25% han sufrido un retraso en el inicio del habla Un 50% tienen un trastorno del habla o inmadurez del lenguaje Aumento en la prevalencia de: retraso mental trastornos neurológicos

Etiología (4) A debate. . ü ¿puede la etiología estar en el desarrollo neurológico? ü ¿los trastornos del desarrollo empeoran el deterioro de la comunicación? Mutismo global puede ser el resultado de una lesión del cerebelo Se acompañan de : hemorragia cerebelosa hemorragia subaracnoidea lesión de la arteria vertebral oclusión de la artera basilar trauma craneal

En un grupo de cien pacientes de tres centros que cumplían criterios ICD-10: Marcada selectividad en el habla Nivel más o menos normal de la comprensión del lenguaje Nivel suficiente de expresión lingüística para una comunicación social eficaz Evidencia demostrable de capacidad verbal para expresarse en otro contexto

A la luz de los criterios ICD-10 se desecharon muchos pacientes por presentar: Trastornos severos del desarrollo Esquizofrenia Trastornos específicos del desarrollo Mutismo transitorio a situación ansiosa en niños más pequeños Entre otros

19 de estos niños fueron tratados por el mismo investigador personalmente. El resto de la muestra se extrajo de los datos retrospectivos de historias clínicas recomponiendo los datos (Zurich-Berlin: 81 niños) En Zurich de 12438 pacientes atendidos la incidencia de mutismo selectivo (n: 211) represento un 0. 47 %; en Berlin sobre 4. 093 pacientes (n: 186) , igual a 0. 54 %

Resultado del estudio: La relación V/H era de 1: 1. 6 Pocos eran hijos únicos y la distribución de primogénito, segundo o ultimo se distribuía por igual Había una elevada proporción de inmigrantes con un discreto predominio de clase baja en una muestra mientras que en otra predominaba la clase media

Características personales y sociodemográficas (1) Mutismo selectivo

Características personales y sociodemográficas (2)

Un tercio total de los niños estudiados había estado sometido a un factor de riesgo durante el embarazo. Un 43 % fue fruto de un parto laborioso y complicado Un 20 % presentaron anomalías durante el periodo neonatal Un 18 % con retardo en el desarrollo psicomotriz Un 24 % retardo en el control esfinterial

Los trastornos del lenguaje expresivo o de la articulación del lenguaje son las alteraciones del lenguaje previas o acompañantes que más a menudo se encuentran Pocas veces hay alteración en la comprensión del lenguaje receptivo, tartamudez, habla desordenada o sin sentido En los primeros años de vida los trastornos de conducta son frecuentes: problemas relacionales, ansiedad de separación, trast. del sueño, trast. alimentarios Excepcionalmente hiperactividad, estereotipias o conducta disruptiva

Alteraciones premorbidas del lenguaje Mutismo selectivo

Características de los síntomas: Mutismo Aparece a los tres años y medio/cuatro con una oscilación de dos años +/- En los niños es más precoz que en las niñas El 90% lo iniciaron en la escuela o cuando por primera vez tuvieron que afrontar personas extrañas. Pero un 25 % de ellos tampoco hablaban previamente con niños que no fueran de su familia Un tercio no hablaba con ciertos niños No había sintomatología en el seno familiar a excepción de algunos que no hablaban con algún miembro de la familia casi siempre el padre No existe relación causal con acontecimientos traumáticos (abusos, traumas físicos, perdida de un pariente, crisis intrafamiliar, etc. (no sobrepasa el 31%)

Rasgos de personalidad y síntomas comórbidos La timidez afecta al 87 % 2/3 de la muestra fueron descritos como ansiosos un poco más de 1/3 como depresivos 20 % eran desafiantes y oposicionistas La presencia de TOC o tics es escasa y de hiperactividad es mínima 1/3 presenta enuresis o encopresis Hay frecuentes trastornos alimentarios y del sueño

Rasgos: CBCL de Achenbach Puntuaciones significativamente elevadas (n: 19) Conducta introvertida Conducta ansioso-depresiva Problemas sociales Conducta “obsesiva-esquizoide” Problemas de atención Las medidas de internalización es superior a la media de la población general

Curso y pronóstico Normalmente se detecta: cuando el niño acude al parvulario o al empezar la educación primaria cuando se incrementa la demanda del lenguaje La excesiva timidez se suele identificar retrospectivamente Diagnóstico se suele hacer entre los 3 y los 8 años de edad Los síntomas perdurante semanas, meses o años Resolución sobre los 10 años

Curso y pronóstico (2) Si el mutismo selectivo persiste más allá de los 12 años menor probabilidad de restablecerse completamente Complicaciones < rendimiento académico deterioro de las relaciones sociales aumento de los beneficios secundarios excesiva atención sobreprotección El silencio persistente puede inducir a que le incluyan en una clase o colegio inapropiados Muchos tienen problemas psiquiátricos comórbidos fobia social, trastorno por evitación, TOC o fobia escolar

Curso de la muestra: cien casos a más edad tratamiento más largo y complejo 42 % Recibió psicoterapia 26 % Medidas educativas 16 % Terapia familiar El curso: Persistente en 54 % Disminuye con el tiempo 35 % Fluctuante pero se mantiene 8%

Evaluación psiquiátrica estándar incluye: patrones de comunicación a nivel familiar el silencio la ira Evaluación neurológica (descartar daño cerebral) Examen físico de anormalidades orofaciales Evaluación psicométrica de: retraso mental, habla y lenguaje

Evaluación (2) El clínico debe revisar la historia médica para evidenciar que no existe: daño neurológico retraso déficit auditivo si fuera necesario se realizaría una evaluación neurológica o pruebas auditivas

Evaluación (2) Evaluación familiar buscar antecedentes: mutismo selectivo trastornos de ansiedad Aunque el niño no hablará directamente con el clínico, observar: cualidad de la interacción capacidad de comunicación no verbal Valorar la posible presencia de abuso físico o sexual, depresión o timidez tanto en el niño como en la familia

Diagnóstico diferencial Incluye: deterioro auditivo retraso mental trastorno de la comunicación afasia trastorno desintegrativo del desarrollo esquizofrenia trastorno de conversión El deterioro global del habla es característico en todos los trastornos anteriores excepto en el último

Tratamiento En casos relacionados con: • ansiedad • dificultades conductuales • retrasos del desarrollo Equipo de profesionales Un plan integral debe incluir aproximaciones terapéuticas: conductuales sistémicas psicodinámicas farmacológicas de lenguaje

Tratamiento (2) La terapia se basa en la presunción de que el niño volverá a hablar otra vez Cualquier forma de comunicación es reforzada de acuerdo con los programas conductuales que modelan la conducta al reforzar los intentos de hablar Terapia a corto plazo es efectiva los casos más resistentes requieren mayor tiempo de tratamiento Terapia conductual y asesoramiento a padres son más efectivas que la psicoterapia individual

Tratamiento (3) La terapia familiar ayuda a identificar y más tarde cambiar los patrones disfuncionales que mantienen los síntomas Mantener una expectativa clara de que el niño se comunique y hable en el periodo estructurado en cada sesión aunque padres y profesores se acomodan al mutismo del niño

Tratamiento (4) Los padres sobreprotectores deben ser explícitos con estas expectativas: hablar en el colegio y en la terapia Intervención farmacológica similar a la fobia social ISRSs fluoxetina fluvaxamina