Mumtobe Hoe zit het met de teratologie Elisabeth

Mum-to-be: Hoe zit het met de teratologie? Elisabeth Blokhuis Gynaecoloog POP poli Zuwe Hofpoort ziekenhuis Woerden Loes de Vries Arts Teratologie Informatie Service Lareb (TIS)

Opbouw van de sessie • Korte introductie op de TIS • Veel gebruikte geneesmiddelen tijdens de zwangerschap • Aspecten in de afweging bij de behandeling • Korte introductie op de POP-poli • Psychische klachten tijdens de zwangerschap • Aspecten in de afweging bij farmacotherapeutische behandeling

Na afloop • Heeft u praktische handvaten bij kinderwens, zwangerschap (en borstvoeding) – Bij diverse veel voorkomende aandoeningen – Bij psychische klachten • Kent u de theoretische overwegingen • Weet u hoe en wanneer de POP poli voor uw patiënte van toegevoegde waarde kan zijn

Teratologie Informatie Service (I) • Expertisecentrum medicatie en andere blootstellingen tijdens zwangerschap, borstvoeding en spermatogenese • Informatielijn • Handboek geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding (ook online) • Up-to-date literatuur

Teratologie Informatie Service (II) • • Zwangerschapsregister p. REGnant Publicaties Onderwijs Samenwerkingen (inter)nationaal

Geneesmiddelen tijdens de zwangerschap • ~70% krijgt geneesmiddelvoorschrift • Conform internationale cijfers • 75% huisarts: informatiebehoefte paar keer per maand tot paar keer per week

1 e trimester voorschriften* NL • Alle medicatie • • Systemische antibiotica Anti-emetica Cortico crèmes Antacida Antipsychotica/ antidepressiva Pijnstillers Orale antihistaminica 43. 6% 6. 3% 5. 8% 3. 9% 2. 1% 1. 9% 1. 4% 1. 0% * Drug prescription patterns before, during and after pregnancy for chronic, occasional and pregnancy-related drugs in the Netherlands. Bakker, M. K et al BJOG an international journal of obstetrics and gynaecology 2006

Infecties • Verhoogde vatbaarheid Ø Malaria, listeriosis, … • Ernstiger beloop Ø Influenza, malaria, hepatitis E, varicella, …. • Effect op embryo / foetus Ø CMV, parvo B 19, toxoplasmosis • Immuunsysteem, cardiopulmonaire veranderingen, …

Mum-to-be • • Spontane zwangerschap, G 1 P 0 6 weken zwanger Opgeroepen voor griepvaccinatie Mag zij de vaccinatie krijgen? (ja/nee)

Wist u dat…. • …er ruime ervaring is met het griepvaccin • …ruim wil zeggen >1000 gevolgde zwangerschappen • …berekend is dat 11. 8 miljoen zwangere vrouwen zijn gevaccineerd tussen 1990 -2009 in de USA (alle trimesters)

Mum-to-be • Terug van vakantie • Malarone® gebruik tot week 3+4 amenorroeduur • Is er een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen? (ja/nee)

Aangeboren afwijkingen • Basisrisico ongeveer 3% aangeboren afwijkingen • Hoogste risico tijdens organogenese: Ø 4 tot 10 weken AD • All-or-none fenomeen: Ø 0 tot 4 weken AD

Malarone ® proguanil-atovaquon • Blootstelling tot kort voor 4 weken amenorroeduur • Lange halfwaardetijd van atovaquon (2 -3 dagen) Ø 5 x 3 dagen = 15 dagen • Proguanil: Ruime ervaring • Atovaquon: Onvoldoende ervaring

Mum-to-be • 38 weken zwanger met UWI • Schrijft u nitrofurantoïne voor? (ja/ nee)

Praktijk versus studies • G 6 PD-deficiëntie > hemolytische anemie • Enkele cases • Wat gebeurt er in de praktijk?

Indien adequaat behandeld • • • Penicillines (niet piperacilline) Cefalosporines (voorkeur de oudere middelen) Diverse macroliden Aminoglycosiden topicaal / dermaal (oto/ nefrotox) Trimethoprim stricte indicatie (foliumzuur in 1 e trimester) Sulfonamiden (niet rondom partus) • Niet chinolonen: beperkte data, NB kraakbeen • Niet tetracyclines (vanaf week 16 tand/ bot)

Samengevat: • • Indicatie? Gevoeligheid virus/ micro-organisme? Wat is de humane ervaring? In welk trimester is de blootstelling? Is de halfwaardetijd nog van invloed?

Mum-to-be • 7 weken zwangere vrouw met allergie • U wilt desloratadine voorschrijven • Kan dit? (ja/nee)

Allergie / allergische rhinitis • 20 -40% van de vrouwen in vruchtbare leeftijd allergie • 10 -30% klachten nemen toe tijdens de zwangerschap • Overig verbetert of blijft gelijk • Onderscheid rhinitis gravidarum

Orale antihistaminica • • • Diverse eerste generatie antihistaminica ruime ervaring Sedatie: vermijd rondom partus Loratadine: voorkeursmiddel Desloratadine: actieve metaboliet Cetirizine

Maagklachten • Geleidelijk aan (meer) maagklachten • U wilt haar esomeprazol voorschrijven • Mag dat? (ja/ nee)

GORZ • 30 -80% van de zwangere vrouwen • Verminderde lage oesofageale sfincter (LOS)-druk (hormonaal) en toegenomen gewicht

Maagtabletten stap 1 • Opbouwschema als bij niet-zwangere • Gedurende alle fasen antacida / sucralfaat

Maagtabletten stap 2 • • H 2 -receptorantagonisten Ranitidine / famotidine: ruime ervaring Redelijke ervaring met cimetidine Cimetidine zwak anti-androgeen

Maagtabletten stap 3 • Ruime ervaring omeprazol en lansoprazol • Redelijke ervaring esomeprazol en pantoprazol • Esomeprazol enantiomeer

Mum-to-be • • • Epilepsie Insulten onder lamotrigine Lamotrigine wordt opgehoogd en verder opgehoogd Boven therapeutische dosering (850 mg dd) Mag dit? (ja/nee)

Verandering in kinetiek • Check bij doorbraak van klachten kinetiek cq spiegels • Direct na bevalling stapsgewijs terug • Systemische belasting boven dosering

Mum-to-be • 37 weken zwangere vrouw met pijnklachten • Diclofenac gel om hoge systemische belasting te voorkomen • Kan dit? (ja/nee)

Pijnklachten • Geen NSAIDS tweede helft zwangerschap • Effecten op nieren, sluiting ductus arteriosus, PPHN, bloedingsneiging, verminderde weeënactiviteit… • Geen Arthrotec ® gehele zwangerschap: bevat diclofenac en misoprostol • Misoprostol: teratogeen / abortificans

Hoofdpijn / migraine • Sumatriptan • Ruime ervaring tijdens de zwangerschap • Vooral eenmalige blootstellingen • Incidentele kortdurende toepassing bij ernstige aanvallen • Vasoconstrictie? Toegenomen bloedverlies postpartum?

Pijnstilling • Paracetamol het middel van keuze • Lange termijn studies: astma, ADHD, cryptorchisme, …

Samengevat: • • Hoe hard is de indicatie? Toedieningsweg? Gereguleerde afgifte tabletten? Piekdoseringen? Dalende spiegels? Postpartum effecten? (CNS-middelen) Lange termijn effecten? Preconceptioneel instellen?

Mum-to-be • Zij dreigt mentaal te decompenseren • Ik verwijs haar naar mijn collega van de POP poli

POP-poli • Multidisciplinair samenwerkingsverband tussen psychiater, kinderarts en gynaecoloog • Advies en ev. behandeling op maat voor de individuele patiënt • Voorkomen van obstetrische complicaties, congenitale afwijkingen, hechtingsproblematiek en verwaarlozing

Mum-to-be: • Heeft zwangerschaps wens, maar slikt al jaren Paroxetine… • Moet ze stoppen?

Antidepressiva • In de zwangerschap 7 -20% angst- of stemmingsklachten • Angst en depressie door ontregeling van hypothalamehypophysaire- bijnieras ongunstig effect op zwangerschap en kind.

• Behandeling : – Psychotherapie – En/of medicatie…. .

SSRI • • • Eerste keus behandeling Werking: niet duidelijk: iets met serotonine? Bijwerkingen vrijwel onmiddellijk, werking zelf na weken Cave hemodilutie in zwangerschap… Abrupt stoppen geeft onttrekkingssyndroom

SSRI effecten op het kind • Ontwenningsverschijnselen • PPHN • Effecten zijn niet dosis afhankelijk, behalve Paroxetine

NSRI, MAO en TCA • Effecten niet dosis afhankelijk • Ontwenningsverschijnselen • Waarschijnlijk geen congenitale afwijkingen

BV en antidepressiva • Afhankelijk hoeveel er over gaat naar het kind • Let op nachtrust!!!

Mum-to-be • Indien ze geprobeerd heeft om af te bouwen en dit lukt niet, raden we aan om Paroxetine in een dosis < 20 mg door te nemen……

Mum-to-be • Heeft een postpartum psychose in anamnese, en dit wil ze nooit meer meemaken! • Ze neemt Quetiapine en wil weer zwanger worden

Anti-Psychotica • Klassieke: Haldol, Pimozide, Zuclopentixol • Atypische: Quetiapine, Clozapine, Aripiprozol, Risperidon

Bijwerkingen • Klassieke: verhoogde prolactine spiegel • Atypische: geen effect op zwangerschapskans

Teratogene effecten op het kind • Haldol: geen aanwijzingen voor verhoogd risico • Over de verdere middelen geen aanwijzingen, maar onvoldoende gegevens • CAVE: meer gebruik van nicotine en alcohol…. .

Effecten op het kind • Ontwenningsverschijnselen • Extra pyramidale symptomen • Atypische antipsychotica: Maternaal metaboolsyndroom waardoor glucose controles bij het kind

Anti psychotica en BV • Alleen bij Haldol • Bij de andere middelen: onvoldoende gegevens

Stemmings stabilisatoren • Lithium • Anti-epileptica – Carbamazepine – Valproinezuur – Lamotrigine

Mum-to-be • Gaat voor de zwangerschap switchen naar Haldol als eerste keuze middel.

Mum-to-be • Zwangerschapswens • Maar ook slaapprobleem waarvoor Temazepam • Mag dit in de zwangerschap?

Benzodiazepines • Geen aangeboren afwijkingen • Wel ernstige farmacologische effecten

Benzodiazepines • In 1 e en 2 e trimester: kortdurend en korte halfwaarde tijd • 3 e trimester: vermijden indien mogelijk, anders klinische observatie kind.

Benzodiazepines en BV • Eenmalig kortwerkend voor de nacht: FV in de nacht geven • Hoge dosering en chronisch gebruik: geen BV

Nuttige sites! • • • www. poppoli. nl www. lkpz. nl www. lareb. nl www. nvog. nl www. p. REGnant. nl www. huisartsengenetica. nl

Dank u wel voor uw aandacht!