Multippel sklerose Lars Jacob Stovner Nevrologisk avd INM

Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd. , INM, September 2013

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Definisjon Kronisk immunmediert sykdom i sentralnervesystemet kjennetegnet ved Demyelinisering Aksonal degenerasjon

«Multippel» og «Sklerose» Multippel: Multifokale lesjoner Kommer til ulike tidspunkter «Multiplisitet i tid og rom» Sklerose: Patologisk anatomisk utseende av eldre lesjoner i hjernen

Forløpsformer 1) Akutt remitterende MS (“remitting/relapsing form”, RRMS) • • Symptomer og tegn fra ulike deler av CNS kommer (“Schub”) og går. Etterhvert blir det ikke full restitusjon og pasienten kommer inn i en fase med sekundært kronisk progredierende sykdom 80 -90 % har denne formen 2) Primært kronisk progredierende MS (PPMS) • • Ofte gradvis utviklende spastisk paraparese uten mange andre symptomer tegn 10 -20 % har denne formen

Forløpsformer

Diagnose RRMS • Klinikk: • • • Sikker MS: 2 attakker 2 atskilte MS-lesjoner En episode eller 2 lesjoner kan erstattes med paraklinisk evidens Lesjoner kan også påvises ved • MRI • evoked potentials (VEP, SEP, BAER) • Spinalvæskeundersøkelser • kan støtte diagnosen, ved atypisk presentasjon, og hos eldre der MR-lesjoner har lavere spesifisitet

Attakk (episode, «Schub» ) • Symptomer eller utfall fra CNS • Som varer > 24 timer • I fravær av feber eller infeksjon

Diagnose PPMS • Vanskeligere enn RRMS • Minst ett års sykehistorie med progredierende utvikling av utfall fra CNS • Karakteristiske MR-funn • Karakteristiske CSF-funn

Første kliniske attakk (Clinically isolated syndrome, CIS) • MR påviser: • Flere lokalisasjoner • Eller • Flere episoder over tid

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

MRI-funn ved MS • Mange små hvite lesjoner på T 2 -vektede bilder • Ofte periventrikulært • Høyest sensitivitet i hemisfærene, lavere i n. opticus, hjernestammen og ryggmargen

Sekvensielle MR-studier • MR bilder tatt med jevne mellomrom viser stadige endringer med lesjoner som kommer og går, de fleste uten noe klinisk korrelat

Patologi og patofysiologi • Demyeliniserende lidelse i CNS • Remyelinisering forklarere bedring • Attakkvise fase domineres av inflammasjon • gir mulighet for immunmodulerende behandling • Kronisk progressiv sykdom preges av aksonal skade • som er lite tilgjengelig for behandling • Ofte forandringer periventrikulært, rundt n. Opticus og i cerebellum • Lesjonene kommer ofte rundt venyler

MS-patologi

MS, patologi

Spinalvæskefunn ved MS • Hos 80 -90 % kan man påvise økt Ig. Gproduksjon i CSF • • Oligoklonale bånd i �-fraksjonen ved spinalproteinelektroforese Økt Ig. G-indeks: • Spinal Ig. G/ Serum Ig. G Spinal albumin /Serum albumin (normalt < 0, 70)

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Alder ved start • • Sjelden før pubertet “Aldri” etter 60 år Gjennomsnitt 30 år 2/3 mellom 20 og 40 år

Prognose • Ubehandlet vil 50% av pasientene : • Etter 8 -10 år: ha begrenset gangfunksjon, men går allikevel > 500 m • Etter 20 år : ha behov for unilateral støtte • Etter 30 år: ha behov for rullestol • Etter 40 år: være døde • Livslengde gjennomsnittlig redusert med 8 -10 år. • Noen får påvist MS-forandringer ved obduksjon uten å ha hatt sykdommen • Pasienter med CIS har stor risiko for å utvikle klinisk sikker MS

Startsymptomer og -tegn • • Pareser/parestesier Opticus-nevritt Diplopi/svimmelhet Vannlatingsplager 60 % 20 % 15 % 5%

Typiske funn • • Blek papille Nystagmus Diplopi og internukleær oftalmoplegi Spastiske pareser Opphevet abdominalrefleks Invertert plantarrefleks Sensoriske endringer (nedsatt eller endret følelse, hyperalgesi)

Typiske funn • • • Ataxi og ustøhet Hyppig, urgepreget vannlating Demens Eufori /depresjon (Psykose, epilepsi)

Subjektive symptomer • • • Lhermittes tegn Uhthoffs fenomen Smerter Trigeminusnevralgi Asteni

Utløsende faktorer • ? • Fødsler og aborter • Infeksjoner

Differensialdiagnoser • • • Cerebrovaskulær sykdom Systemisk lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Nevrosarkoidose Aids Lues Borrelia Chiari-malformasjon B 12 -mangel Myelopatier

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Behandling • Atakkbehandling Spesialist (Nevrologi) • Sykdomsmodifiserende behandling • Symptomatisk behandling • Rehabilitering Spesialist og almenpraktiker

Attakkbehandling- steroider • Ved RRMS • • Høydose korticosteroider, 500 -1000 mg metylprednisolon i 5 dager, i. v. eller per os. Eventuelt med avtrappende “hale” over 2 -3 uker, • dersom pasienten har erfart raskt tilbakefall ved tidligere bråseponering • Forkorter varigheten av forverringen. Ikke sikker varig bedring

Sykdomsmodifiserende behandling Nasjonale retningslinjer for diagnostikk, attakk og sykdomsmodifiserende behandling av MS. Helsedir 2011

Sykdomsmodifiserende behandling • • Dyrt, 120 000 kr /år og oppover Begrenset effekt, ingen vidunderkur Fortsatt ikke sikkert vist effekt ved PPMS Bør ikke gies til de med mild MS

Indikasjoner for sykdomsmodifiserende behandling • Førstelinje: • • • RRMS med minst ett attakk siste år CIS med stor risiko for utvikling av RRMS (≥ 109 T 2 lesjoner på MR og patologisk ryggmargsværske) Sekundær progressiv MS med fortsatt attakk-aktivitet • Andrelinje • • • RRMS med høy sykdomsaktivitet tross førstelinjebehandling Rask utvikling av RRMS i løpet avet år Intoleranse for førstelinjepreparater • Tredjelinje • Tilsvarende andrelinjebehandling

Interferoner • • (Rebif, Betaferon, Extavia, Avonex) Naturlig forekommende cytokiner Interferon beta s. c. 3 ganger i uken • Bremser utviklingen av sykdommen • Placebokontrollerte dobbelt-blind undersøkelser har vist at behandlingsgruppen etter 2 år har • mindre MR-forandringer • færre forverringer • mindre invaliditet • Bivirkninger • Influensafølelse, muskelsmerter, feber • Utvikling av antistoffproduksjon kan begrense effekten

Glatirameracetet (Copaxone) • Pool av korte peptider som har lignende struktur som myelin basisk protein • Subcutan inj daglig • Bivirkninger • Reaksjon på innstikkstedet

Natalizumab (Tysabri) • • Monoklonalt antistoff i. v. infusjon hver 4. uke • Utvikling av nøytraliserende antistoffer kan hemme efffekten • Obs: utvikling av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), • forårsaket av JC-virus • Bare hos de som er positive for JC-virus-antistoff

Fingolimod (Gilenya) • Sphingosin-reseptormodulator • Tabletter daglig • Bivirkninger • • Bradykardi og AV-blokk Hypertensjon Lymfopeni og opportunistiske infeksjoner Øyeforandringer (maculaødem)

Mitoxantron • Cytostaticum • Gis i. v. inntil maximal kumulativ dose • Bivirkninger • Hjertesvikt • Leukemi

Behandling, symptomatisk • Mot spasmer: • • • Baklofen - per os eller i pumpe intrathekalt Kirurgi-tenotomier, nevrotomier Botulinumtoksin inj. i spastisk muskulatur • Mot urge-inkontinens • Antikolinerge medikamenter • Mot urinveisinfeksjoner • • • Ren intermitterende kateterisering (RIK) Urinveisantiseptika/antibiotika Mot gangproblemer • Fampridin (kaliumkanalblokker, - øker aksjonspotensialer i demyeliniserte aksoner)

• Behandling, symptomatisk • Mot smerter: • Analgetika/antidepressiva/antiepileptika • Mot depresjon: • Antidepressiva • Mot pareser/feilstillinger: • • Krykker/skinner Drop-fot-skinne, hyperekstensjonsskinne i kne • Mot impotens: • Viagra

Rehabilitering • • • Trening Aktivisering Observasjon av funksjon Hjemmetilpasning Opplæring (MS-skole)

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Demografi og arv • Rase: Hvite >>Ikke-hvite • Kjønn: kvinner : menn = 2, 5 / 1 • Arv: • • • Konkordans hos tvillinger: MZ>DZ>søsken Vevstype: HLA DR 2 : x 3 HLA DZw 1 : x 2 1. Grads slektning : x 5 - 15

Epidemiologi • Prevalens: Øker med avstand fra ekvator! • Norge: 150 / 100 000, => 7500 pasienter i Norge • Insidens: 6 -8/100 000 / år • Norge: 300 nye pasienter per år • Migrasjonsstudier: • Eks. : Jøder fra Europa til Israel • Fra høy til lav risiko: • Før 10 år: lav risiko • Etter 15 år: høy risiko

Teori om årsak til MS • Arvelig disposisjon • sammen med tidlig eksponering for et infeksiøst agens • setter i gang en kronisk fluktuerende autoimmun inflammasjon i sentralnervesystemet