Multipel myeloom therapie Marie Jos Kersten Afd Hematologie

Multipel myeloom: therapie Marie José Kersten Afd Hematologie, F 4 -224 www. hematologie-amc. nl m. j. kersten@amc. nl 1

Indeling MM en behandeling • • MGUS ‘’Sluimerend’’ myeloom Symptomatisch myeloom Solitair plasmacytoom (RT) 2

behandelingsmodaliteiten • • Specifiek: remming MM Supportive care: – Hyperviscositeit: plasmaferese – Hypercalciëmie: vocht, bisfosfonaat – Nierinsufficiëntie: vocht, evt dialyse – Botziekte: 3

Behandeling botziekte bij MM Normal Coupled Bone Turnover • Radiotherapie: pijn, myelumcompressie, dreigende fractuur • Orthopedische ingreep • Bisfosfonaten • RANKL-antistof • DKK 1 -antistof? RANKL DKK 1 Myeloma Bone 4

Specifieke behandeling MM • • Combinatie chemotherapie: werkzame middelen: – Steroiden (prednison, dexamethason) – Alkylerende middelen (melphalan, cyclofosfamide) – Nieuwe middelen ≤ 65 jaar: stamceltransplantatie: – Autoloog na hoge dosis melphalan – Allogeen (tandem auto-allo; non-myeloablatief!) 5

Autologe SCT verbetert overall survival bij MM ( 3 5 jaar) IFM 901 100 Transplant 75 50 Conventional p = 0. 03 25 Overall survival (%) 100 MRC 72 75 50 Conventional 25 p = 0. 04 0 0 15 30 45 Treatment (months) 1. Attal NEJM 1996 2. Child NEJM 2003 60 0 20 40 60 80 Treatment (months) 6

Rol allogene SCT bij MM? Bruno NEJM 2007 Garban Blood 2006 • Duidelijk graft-versus-myeloom effect • Positieve en negatieve studies – alleen in studieverband – Bij hoog risico patienten of bij recidief? 7

bort/IMi. Ds Steroids, CT bort/IMi. Ds bortezomib Thal/IMi. Ds bort/IMi. Ds 8

Nieuwe middelen bij MM: imids • • Thalidomide: – slaapmiddel/antiemeticum; teratogeen – Angiogeneseremmer – immuunmodulatoir (T cellen, NK cellen), cytokines – Bijwerkingen: slaperig, neuropathie, trombose Lenalidomide: – Ontwikkeld als opvolger thalidomide – Veel sterker immuunmodulatoir effect – Veel minder bijwerkingen 9

Nieuwe middelen bij MM: proteasoomremmers Bortezomib Effect on bone disease 10

Proteasoomremmers • • • Bortezomib: – Intraveneus (subcutaan!) – Snel effect – Kan gegeven worden bij nierinsufficientie – Ook effect op botziekte? Bijwerkingen: – Trombopenie (budding megakaryocyten NFk. B afhankelijk) – Neuropathie – Diarree Opvolgers bortezomib: carfilzomib 11

MM: cytogenetische afwijkingen en therapie Cytogenetica: – Gunstig: t(11; 14), – hyperdiploid Ongunstig: o. a. t(4; 14), t(14; 16), 17 p-, 1 q+, 13 q- Nieuwe middelen: ook werkzaam bij ongunstige CG afwijkingen 12

Prognose MM: invloed nieuwe middelen 2001 -2006 Mediane OS Voor 2000 Na 2000 36 48 Mediane overleving Mediane OS <65 39 met intensieve therapie 5 -7 jaar; Mediane OS >65 26 geen curatie… 74 33 13

Behandeling MM ≤ 65 jaar Inductie chemotherapie Thalidomide of bortezomib, dexamethason stamcelmobilisatie Hoge dosis melphalan Vraagstelling nieuwe studies: Autologe Kunnen de nieuwe middelen een stamceltransplantatie overbodig maken? ? -Tijdens inductie Hoog risico? Onderhouds-Consolidatie Allogene behandeling -onderhoud stamceltransplantatie 14

Incidentie van multipel myeloom • NL: 700 -800 nieuwe gevallen per jaar • Mediane leeftijd 66 jaar, 45% >70 jaar 15

Behandeling MM > 65 jaar • Patiënten > 65 jr • • • melphalan + prednison + thalidomide (MPT) Nieuwe studies: MPT versus MP + lenalidomide of bortezomib Andere combinaties nieuwe en oude middelen Onderhoudsbehandeling (duur? ) Meer gerichte behandeling (zowel op effectiviteit als toxiciteit gestuurd) 16

17