Multimorbid idskorek gygyszerelsnek kihvsai Dr KerpelFronius Sndor Egyetemi

Multimorbid időskorúek gyógyszerelésének kihívásai Dr. Kerpel-Fronius Sándor Egyetemi tanár Farmakológiai és Farmakoterápiás Tanszék Semmelweis Egyetem Budapest Email: kerfro@pharma. sote. hu KERPEL-FRONIUS S: 1

Senectas ipse morbus “Every man desires to live long; but no man would be old” (Jonathan Swift, 1667– 1745) KERPEL-FRONIUS S: 2

Geriátriai betegek jellegzetességei v Magas életkor (átlag 85 év) v Számos patológiai elváltozás (átlag 8) v Gyakori inaktivitás és ágyhoz kötöttség, jelentős intézeti elhelyezési kockázat v Fizikai és pszichés autonómia gyakori elvesztés v Számos pszicho-szociális probléma v Törékeny (frail) idős betegek, akiknék multimorbiditás okozta FK és FD elváltozások az életkornál jelentősebb mértékben változtatják a gyógyszerek anyagcseréjét és hatásait KERPEL-FRONIUS S: 3

Kor ENSZ meghatározása 1963 Jelen helyzet 3. kor 60 -74 70 -84 4. kor ≥ 75 ≥ 85 v Javasolt 65 -75; 75 -85 és >85 év feletti korosztályok elkülönítése az öregedés hatásainak pontosabb megismerésére v A javasolt korosztályok átlag értékeinél feltehetően jelentősebb különbségek adódnak a beteg közötti interindividuális farmakokinetikai és farmakodinámiás eltérésekből KERPEL-FRONIUS S: 4

The Euro Qo. L Groups’s International Task Force on Self-reported Health In: Measuring self-reported population health: an international perspective based on EQ-5 D Edited by Szende A and Williams A Spring. MED Publishing, 2004 Elképzelhető legrosszabb legjobb egészségi állapot 0 100 EQ-VAS (Vizuális analóg skála) Domének: Mobilitás, önellátás, szokásos tevékenység, fájdalom-diskomfort, Anxietás/depresszió KERPEL-FRONIUS S: 5 5

Átlag EQ-VAS értékek korosztály szerint KERPEL-FRONIUS S: 6

A lakosság életminőség profilja (Problémát jelző személyek megoszlása (%) KERPEL-FRONIUS S: 7

Test felépítésének változása az életkorral % Sarcopenia: öregedéssel csökken az izom tömeg és izom erő. Zsír lerakódás és jelentős fibrózis (EWGSOP) KERPEL-FRONIUS S: 8

Normál felnőtt Gyermekkor Öregkor Eltérő testfelépítés Időben és mértékükben eltérően fejlődő életfunkciók Eltérő testfelépítés Időben és mértékükben eltérően visszafejlődő életfunkciók KERPEL-FRONIUS S: 9

Gyógyszer lebontásának és a gyógyszer hatásainak módosulása visszafejlődő enzim, illetve receptor aktivitás esetén Visszafejlődő metabolizmus és kiválasztás Fejlett felnőtt metabolizmus és kiválasztás Dózis Hatás Koncentráció Gyógyszer koncentráció a plazmában Gyógyszer hatás Fejlett felnőtt receptor aktivitás Visszafejlődő receptor aktivitás Dózis KERPEL-FRONIUS S: 10

Gyógyszer metabolizmus és receptor aktivitás különböző fejlettségi szintjeinek hatása a gyógyszerek terápiás hatására Fejlett felnőtt metabolizmus és kiválasztás Fejlett felnőtt receptor aktivitás Visszafejlődő metabolizmus és kiválasztás Fejlett felnőtthöz hasonló Felnőttnél magasabb, plazma szint és gyógyszer toxikus gyógyszerszint hatás Felnőtthöz hasonló hatás Fejlett felnőtthöz hasonló plazma szint Gyógyszer hatás fejlett felnőttnél alacsonyabb Fejlett felnőttnél magasabb, toxikus gyógyszerszint Gyógyszer hatás fejlett felnőttnél alacsonyabb KERPEL-FRONIUS S: 11

Az életkor hatása az élettani funkciókra Kohn RR. Principles of Mammalian Aging. Prentice-Hall, 1978. v A korral az élettani folyamatok funkcionális kapacitása változik v Az életfolyamán a kóros elváltozások akkumulálódnak, melyek befolyásolják a gyógyszerek farmakokinetikai viselkedését v A változások mértéke nagy egyéni variabilitást mutat v A szervek vérátáramlásának csökkenése a gyógyszer farmakokinetikai paraméterek meg-változásának egyik fő oka KERPEL-FRONIUS S: Batthyány. Str 08/előadás 08 12

Farmakokinetika alapelvei Az extrakciós hányad Cpa Gyógyszer koncentráció az artériás vérben Kiválasztó szerv Cpv Gyógyszer koncentráció a vénás vérben Gyógyszer elimináció E= Cpa - Cpv Cpa Clint E= Q +Clint v Az extrakciós hányad (E) a szerv gyógyszer kiválasztó képességének (Clint) valamint a szerven áthaladó vérmennyiségnek (Q) a függvénye v E: 0 és 1 között, azaz semmi és teljes extrakció között változik Ø Alacsony extrakciós hányaddal rendelkező gyógyszerek : E < 0, 3 Ø Nagy extrakciós hányaddal rendelkező gyógyszerek : E > 0, 7 v Nagy extrakciós hányaddal rendelkező gyógyszerek plazma szintje gyorsan változik kóros szervműködés következtében KERPEL-FRONIUS S: 13

Gyógyszer felszívódás és eloszlás öreg korban Felszívódás v Csökkent sósav termelés gyomorban, savas kémhatású gyógyszerek felszívódása csökkent v A felszívódás folyamata a bélhámon keresztül általában nem változik jelentősen csökkent oesophagus és bél motilitás v csökkent bél vérellátás Eloszlás v Nagyobb zsír tartalom, lipidoldékony vegyületek kiürülése és hatás tartama hosszabb v Kisebb víztartalom, a vízben oldódó gyógyszerek nagyobb koncentrációt érnek el (~3, 5 és ~ 5 l víz tartalom csökkenés 70 -80 év közötti nőkben és férfiakban) v Alacsonyabb albumin tartalom, a gyógyszerek fehérje kötődése csökkent, emelkedik a hatásos szabad gyógyszer szint Vér-agy gát működése jelentősen nem romlik v Nő az agy érzékenysége a pszichofarmakonok iránt, feltehetően a gyógyszerek csökkent visszaáramlása miatt (P-glikoprotein aktivitás csökkenés) KERPEL-FRONIUS S: 14

Máj, gyógyszer metabolizmus és kiválasztás időskorban v Csökkent máj tömeg és vérátáramlás (30 -40%) v Csökkent epe termelés (~ 50%) v Máj gyógyszer metabolizáló enzimeinek aktivitása eltérő mértékben változik. v A citokróm P-450 izoformák aktivtása általában jelentősebb mértékben csökken, mint a konjugáció v A gyógyszer metabolizáló enzimek aktivitását jelentősen módosíthatják az alkalmazott gyógyszerek indukáló és gátló hatásai v Összességében a máj metabolizáló és kiválasztó aktivitásának változása általában kis mértékű KERPEL-FRONIUS S: 15

Citokróm P 450 izoenzimek által metabolizált gyógyszerek százalékos megoszlása Johnson et al. nyomán: Orvostd. Sz. , 7: 49, 2000. Az egyes izoenzimek szubsztrát-specificitása alacsony, számos gyógyszert több CYP izoenzim is metabolizál. CYP 3 A nagy mennyiségben fordul elő extrahepatikusan, pl. bélhámban KERPEL-FRONIUS S: 16

Phenobarbitál felezési idejének változása életkorral (CYP 2 C 19) Gyógyszer Phenobarbitál Csecsemőkora 0 -5 nap T 1/2 óra csecsemő T 1/2 óra felnőtt 200 30 év 60 Phenobarbitál 5 -15 nap 100 50 év 80 Phenobarbitál 1 -30 hó 50 > 70 év 90 -140 KERPEL-FRONIUS S: 17

Vese, gógyszer kiválasztás időskorban v Csökkenő vese tömeg, főleg a corticalis rétegben a glomerulusok száma csökken v A glomerulusok ~40%-a hialinos degenerációt mutat, ~10% -a szklerotizál 80 éves korra v Tubulusok bazális membránja megvastagodik az, interstitium fibrotizál v A glomeruláris filtrációs ráta kb 1 ml/min/1, 73 m 2 -rel csökken évente 20 év felett v Endogén kreatinin klírensz nem megbízható paraméter, a csökkent kreatinin produkció miatt a valósnál magasabb klírensz értéket ad v Csökken a vese koncentráló és hígító képessége (ADH, natriuretikus peptid receptorok csökkent érzékenysége!) v Csökkent vese vérátáramlás KERPEL-FRONIUS S: 18

Glomeruláris filtrációs ráta >70 éves betegekben Merle et al. Drug Aging 22: 375 -392, 2005 Cockcroft-Gault képlet v 1837, nem renális insufficiencia miatt felvett beteg v Medián: 86 (70 -103) év v Medián kreatinin klirensz: 35 (5 -115) ml/min v Kreatinin klirensz a korral általában jelentősen csökken, azonban egyeseknél normális marad v 80 éves kor körül esik a klirensz a “farmakológiailag veszélyes” 60 ml/min/1, 73 m 2 érték alá KERPEL-FRONIUS S: 19

Digoxin adagolása + telitő dózissal Marcus et al. : Circulation, 34: 865, 1966 v Telítő dózis: Ø 2, 0 mg po, 1. nap Ø 0, 5 mg/d, 2 -8 napig Ø a kívánt 1 ng/ml plazmaszint az első nap kialakult és fenntartható volt 0, 5 mg/d adaggal v Telitő dózis nélkül: Ø 0, 5 mg/d Ø A kívánt 1 ng/ml plazmaszint kb. 6 nap alatt alakult ki Ø Digoxin t 1/2 = 1, 6 nap; a plateau szint kb. 4 -6 felezési idő alatt alakult ki KERPEL-FRONIUS S: 20

Dózis számítás kóros veseműködésű betegekben Számítás a Heidelberg program alapján: http: //www. dosing. de Digoxin készítmények hatóanyag tartalma: 0, 25; 0, 125 és 0, 1 mg A két változtatható paraméter kombinációjával kialakítható adagolási sémák Terápiás monitorozás szükséges az individuális különbségek miatt!! KERPEL-FRONIUS S: 21 Digoxin Qo = 0, 3

Központi idegrendszer v Központi idegrendszer Ø Csökkent sejt tömeg és csökkent vezetési sebesség az idegsejtekben Ø Éjszakai agitáció Ø Gyakori delirium Ø Psychotikus reakciók Ø Növekedett érzékenység barbiturátokkal és benzodiazepinekkel szemben v A kolinerg receptorok érzékenysége csökkent Ø Fokozott érzékenység anticholinerg gyógyszerekkel szemben Ø Incontinencia, obstipáció Ø Esések gyakorisága nő KERPEL-FRONIUS S: 22

Farmakodinámiás változások és gyógyszerelési problémák idős korban Összességükben a homeosztatikus mechanizmusok kompenzáló képessége csökken Receptor érzékenység csökkenése v β-adrenoreceptor Ø csökken az adrenerg kompenzáció hatásfoka öregekben Ø magasabb agonista gyógyszer koncentrációt kell alkalmazni mint fiatalokban azonos hatás eléréséhez v A nyomásérzékeny receptorok csökkent aktivitása fokozza a poszturális hipotenzió előfordulását v Kisebb az intravaszkuláris térfogatcsökkenésre adott válasz, hamarabb és kifejezettebben csökken a perctérfogat vasodilatátor és diuretikus terápia hatására v Csökken a légző központ érzékenysége, csökkent ventilatorikus válasz kóros folyamatok esetén v Az immunrendszer változása gyakrabban vezet allergiás gyógyszerreakciókhoz KERPEL-FRONIUS S: 23

A gyógyszeres kezelés kockázatai NE NR Kezelési hibák idős betegeknél gyakoribbak a gyógyszerek megváltozott FK jellegzetességei és FD hatásai miatt Nemkívánatos esemény (NE), (adverse event): azon fizikai és pszichés tünetek, melyeknek összefüggése a vizsgált gyógyszerrel nem bizonyított. Ide sorolják a túladagolással kapcsolatos eseményeket is Nemkívánatos reakció (NR) (adverse reaction): az összefüggés bizonyított. Kizárólag az engedélyezett dózistartományban észlelt eseményekre vonatkozik KERPEL-FRONIUS S: Batthyány. Str 08/előadás 08 24

Időskorú betegek gyógyszerelése v Az időskorú betegek túlnyomó többsége rendszeres gyógyszerelést kap, általában több gyógyszerrel v Farmakokinetikai jellemzők megváltoznak a korral v Homeosztatikus mechanizmusok kompenzáló képessége csökken v Egyes szervek, elsősorban az idegrendszer érzékenysége nő gyógyszerek iránt v Immunrendszer változása gyakrabban vezet allergiás gyógyszerreakciókhoz KERPEL-FRONIUS S: 25

Nemkívánatos gyógyszerreakciókhoz vezető okok idős korban Wehling M és Peiter A Internist, 44: 1003 -1009, 2003 Beszűkült szerv funkció és metabolizmus Megváltozott gyógyszer koncentráció Megváltozott szervi válasz Csökkent homeosztatikus szabályozás Nemkívánatos gyógyszerreakciók (Mellékhatások) Multimorbiditás Párhuzamos kezelések Változó comliance KERPEL-FRONIUS S: 26

Mellékhatások gyakorisága a bevett gyógyszerek számának függvényében Cresswell et al. Br Med Bull. 83: 259 -274, 2007 v Old patients use many drugs simultaneously v This is one of the major causes of increased AEs in the elderly KERPEL-FRONIUS S: 27

Mellékhatásokkal leggyakrabban összefüggő gyógyszerek öreg korban (%) Cresswell et al. Br Med Bull. 83: 259 -274, 2007 Minden ADR és megelőzhető túlkezelés gy. probléma (n= 98) (n= 1406) Adherencia probléma (n= 98) Nem elégséges kezelés (n= 45) 16 % 17. 3% 2% 8. 9% Diuretikumok 15. 9 16 20. 4 2. 2 NSAID 11 12 4. 1 0 Antikoagulánsok 8. 3 8. 9 4. 1 0 Opioid analgetikumok 4. 9 5. 4 4. 1 0 Betablokkolók 4. 6 4. 4 4. 1 11. 1 ACE gátlók 3. 5 3. 2 9. 2 0 % Thr. gátlók KERPEL-FRONIUS S: 28

Mellékhatásokkal leggyakrabban összefüggő gyógyszerek öreg korban (%) Cresswell et al. Br Med Bull. 83: 259 -274, 2007 Minden megelőzhető gy. probléma (n=1406 ADR és Adherence túlkezelés (n= probléma 98) (n= 98) Nem elégséges kezelés (n= 45) Antidiabetik 3. 5% 3. 2% 9. 2% 0% + inotróp gy 3. 2 3. 1 2. 2 Kortikoidok 3. 1 3. 2 1 0 Antidepress. 3 3. 2 1 0 CCB 2. 8 2. 7 1 8. 9 Antiepilept. 2. 3 0. 9 8. 2 28. 9 Nitrátok 1. 7 1. 2 5. 1 8. 9 Inhalált kortik 0. 6 0 7. 1 2. 2 ÖSSZES 86. 1 86. 4 83. 7 88. 9 KERPEL-FRONIUS S: 29

Idős ambuláns betegekben gyakran előforduló mellékhatások megelőzhetősége Gurwitz et al, JAMA, 1107 -1116, 2003 Megfigyelés 30397 fő-év Gyógyszerek: CV 24, 5% Mellékhatás 50, 1/1000 fő-év Diuretikumok 22, 1% Megelőzhető 13, 8/1000 fő-év (27, 6%) Nem-opioid analgetikumok 15, 4% Súlyos, életveszélyes, fatális mellékh 39, 7% 17, 1% 1, 2% Antidiabetikumok 10, 9% Szignifikáns mh 18, 7% Antikoagulánsok 10, 2% 58, 4% 60, 8% 21, 1% Mellékhatás fajták: Elektrolit/vese 26, 6 % GI 21, 1% Vérzés 15, 9% Metabolikus/endokrin 13, 8% Neuropsichiátriai 8, 6% Megelőzhető mh Felírás Követés Adherencia KERPEL-FRONIUS S: 30

Idős korban potenciálisan veszélyes gyógyszeres kezelés meghatározói Beers (USA) kritériumok Beers et al, Arch Intern Med, 151: 1825 -32, 1991; 157: 1531 -36, 1997; Fick et al, Arch Intern Med, 163: 2717 -24, 2003 v Beers kritériumok elismert klinikai farmakológiai, geriátriai és pszichiátriai szakértők konszenzusára épülnek, részletes irodalmi áttekintés és kérdőíves adatgyűjtés feldolgozása alapján v Besorolás két kritérium alapján Ø Idős korban általában elkerülendő gyógyszerek, mert vagy hatástalanok, vagy túl nagy kockázatot jelentenek Ø Egyes betegségekben idős korban nem javasolt gyógyszerek Ø Delphi módszer csoport konszenzus kialakítására v A 2003 -ban utoljára felújított lista 77 gyógyszert tartalmaz Ø Ezekből 19 hazánkban jelenleg nincs forgalomban KERPEL-FRONIUS S: 31

Két magyar időskori menhely: nem és kor szerinti megoszlás, gyógyszer alkalmazás Soós Gy. és munkatársai Férfiak Kor év v 827 bennlakó v Átlag életkor: Ø Nők: 78. 16 év Ø Férfiak: 73. 88 yr v Krónikusan alkalmazott gyógyszerek számának átlaga: Ø Nők: 7. 58 Ø Férfiak: 6. 69 v > 5 gyógyszert szedő betegek aránya: 77. 7% v Potenciálisan nemmegfelelő gyógyszerek (Beers kritériumok )167 eset (20. 24%). Frekvencia az alkalmazott gyógyszerek számával korrelált Nők % KERPEL-FRONIUS S: 32

Krónikusan alkalmazott gyógyszerek száma Gyógyszerek száma Soós Gy. and coworkers Kistelek 20 Ruzsa Férfiak 10 0 Frekvencia 8 6 4 2 0 2 4 6 8 Gyógyszerek száma 30 20 Nők 10 Frequency Frekvencia 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 KERPEL-FRONIUS S: 33

Idősekben gyakran előforduló súlyos mellékhatások gyógyszer függése Antikolinerg hatások Csökkent kolinerg tónus idősekben Tünetek szájszárazság, hűvös, száraz, halvány bőr, csökkent perspiráció, fokozott meleg érzékenység, székrekedés vizelet retenció, tachikardia, mozgás koordináció zavar, csökkent, elmosódott látás, zavartság, delirium Gyógyszercsoportok Antikolinerg gyógyszerek Antiemetikumok, Parkinson-kór ellenes szerek, spazmolitikumok, bronchodilatátorok, midriázist okozó készítmények Antikolinerg mellékhatású szerek Analgetikumok, migrén ellenes szerek, antihisztaminok, antidepresszivumok (ticiklikus készítmények), antipszichotikumok, izomrelaxánsok, antiarritmetikumok KERPEL-FRONIUS S: 34

Idősekben gyakran előforduló esések gyógyszer mellékhatás függése Esési rizikó növelésének okai Gyógyszercsoportok Nyugtatás, zavartság, szédülés Benzodiazepinek, altatók, narkotikumok, antidepresszivumok, antiepileptikumok, izom relaxánsok, antikolinerg szerek Poszturális hipotónia CV gyógyszerek, antidepreszszivumok, diuretikumok Parkinson szindróma, bradikinézia, rigor, tremor, egyensúly zavar Antipszichotikumok, antidepreszszivumok, antiepileptikumok Hipoglikemia Inzulin és orális antidiabeticumok Vestibuláris károsodás Aminoglikozid antibiotikumok, acetilszalicilsav, chinidin Látási zavarok (elmosódott, illetve kettős látás) Antikolinerg szerek, antipszichotikumok KERPEL-FRONIUS S: 35

NSAID okozta felső GI vérzések Pérez-Gutthann S et al. Pharmacotherapy 19: 854 -859, 1999. NSAID Használók száma Incidenia ráta (CI) per 104 használó Diclofenac (<75 mg) 22, 146 1. 8 (0. 5 -4. 6) <70 yr 18, 407 1. 60 (0. 3 -4. 8) >70 yr 3739 2. 7 (0. 1 -14. 9) Naproxen (<750 mg) 46, 919 2. 3 (1. 2 -4. 2) <70 yr 39, 720 1. 3 (0. 4 -2. 9) >70 yr 7199 8. 3 (3. 1 -18. 1) Ibuprofen (<1200 mg) 54, 830 0. 4 (0. 04 -1. 3) <70 yr 47, 323 0. 2 (0. 01 -1. 2) >70 yr 7507 1. 3 (0. 03 -7. 4) Retrospectív kohort vizsgálat 3 million UK lakós KERPEL-FRONIUS S: gyermeköregkor/kfelöadás 09 36

COX-2 gátlók és szívelégtelenség Mamdani et al. : Lancet, 363: 1751, 2004 65 év feletti betegek Kontroll NSAID=0 Celecoxib Rofecoxib NSAID Beteg szám 100 000 19 908 14 583 11608 Kockázat arány (RR) 1. 0 (referencia) 1, 0 (0, 8 -1, 3) 1, 8 (1, 5 -2, 2) 1, 4 (1, 0 -1, 9) NNT veszélyeztetés - - 402 802 Korábbi CHF terápia = 0 1. 0 (referencia) 0, 9 (0, 7 -1, 2) 1, 8 (1, 4 -2, 3) 1, 1 (0, 7 -1, 6) Korábbi CHF terápia 1. 0 (referencia) 1, 2 (0, 8 -1, 7) 1, 8 (1, 2 -2, 7) 2, 2 (1, 3 -3, 7) v v Celecoxib vs NSAID: 1, 4 (1, 0 -1, 9); vs rofecoxib: 1, 8 (1, 4 -2, 4) NSAID vs Rofecoxib: 1, 5 (1, 1 -2, 1) Celecoxib okoz legkevesebb hospitalizációt CHF miatt NSAID-k fokozzák CHF veszélyt KERPEL-FRONIUS S: 37

Antidepresszánsok (AD) okozta esések 2428 öregotthonban lakó személyben Thapa et al, NEJM, 339: 875 -882, 1998 AD kezelés: 0 494, 7 fő-év Esés No 647 Esés/ 100 fő-év Korrigált RR 131 1, 0 Triciklikus AD (TAD) 463 SSRI 326 1426 1024 308 313 2, 0 (1, 8 -2, 2) 1, 8 (1, 6 -2, 0) Mobilis beteg TAD SSRI 350 254 2, 0 (1, 8 -2, 2) 1, 7 (1, 5 -1, 9) CV gyógyszerekkel együtt adagolva (> 3) TAD SSRI 29 27 3, 3 (2, 3 -4, 8) 1, 7 (1, 2 -2, 5) TAD 2, 4 (2, 1 -2, 7) 2, 4 (2, 1 -2, 8) 1, 8 (1, 6 -2, 0) SSRI 2, 3 (2, 0 -2, 7) 1, 8 (1, 3 -2, 4) 1, 7 (1, 6 -1, 9) Demencia, viselkedés zavar Insomnia vagy szorongás Depresszió - v Az esések száma az általános állapottal és az AD kezelés okával függ össze. SSRI-k csak kis mértékben előnyösebbek a TAD-oknál KERPEL-FRONIUS S: 38

Triciklikus antidepresszánsok (TCA-k) farmakológiai hatásai Amitriptylin NRI=SRI Imipramin NRI=SRI Nortriptilin NRI>SRI Maprotilin NRI>SRI Clomipramin NRI<SRI 5 -HT reuptake SRI gátló Antidepresszáns hatás H 1 Hisztamin antagonista Álmosság, elhízás NRI TCA α 1 antagonista Orthostaticus hypotonia, szédülés, álmosság M NA reuptake gátló Antidepresszáns hatás Muscarin antagonista Székrekedés, vizelet retenció, álmosság szájszárazság, elmosódott látás, zavartság KERPEL-FRONIUS S: 39

SSRI kezelés mellékhatásai FDA safety labeling (2008. 09. 17. ) v Trombocitákból történő serotonin felszabadulás fontos szerepet játszik hemostasis. SSRI és SNRI gyógyszerek fokozhatják vérzések kockázatát (ecchymoses, haematomas, epistaxis, petechiae, életveszélyes vérzést) v Együttes aspirin, NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drugs), warfarin és más antikoagulánsok fokozhatják a vérzések kockázatát v Reverzibilis hiponatrémia alakulhat ki SSRIs and SNRIs kezelés kapcsán feltehetőleg nem megfelelő antidiuretic hormon kiválasztás miatt. További kockázat fokozó tényezők: magas életkor, együttes diureticum adagolás, víz térfogat csökkenés v A hiponatrémia tünetei: fejfájás, koncentráció csökkenés, memória zavarok, konfuzió, gyengeség, eséshez vezető szédülés. Súlyosabb és/vagy akut hiponatrémia hallucinációt, görcsöket, szinkopét, komát, légzés bénulást, halált okozhat KERPEL-FRONIUS S: 40

Hirtelen cardialis halál kockázata a antipsychotikus kezelés mellett (AP) 30 to 74 év Haloperidol Ray WR et al. NEJM, 360: 225 -35, 2009 Thioridazine Cloza pine Olanzapine Quatiepine Risperidone v Chlorpromazine ekvivalensek: kis, <100 mg; közepes dózis, 100 to 299 mg; nagy dózis, >300 mg. Referens csoport: nem-használók KERPEL-FRONIUS S: 41

Hirtelen cardialis halál kockázata a antipsychotikus kezelés mellett (AP) Ray WR et al. NEJM, 360: 225 -35, 2009 v 44, 218, illetve 46, 089 tipikus vagy atipikus AP monoterápia. Kontrol: 186, 600 párosított nem-használó v Hirtelen kardiális halál incidencia-ráta aránya Ø Használók vs nem-használók: • Tipikus AP: 1. 99 (95% CI, 1. 68 to 2. 34) • Nem-tipikus AP: 2. 26 (95% CI, 1. 88 to 2. 72) Ø Nem-tipikus vs tipikus: 1. 14 (95% CI, 0. 93 to 1. 39). Ø Mindkét gyógyszer csoport esetén a kockázat a dózissal nőtt: • Tipikus AP, alacsony dózis: 1. 31 (95% CI, 0. 97 to 1. 77); nagy dózis: 2. 42 (95% CI, 1. 91 to 3. 06) (P<0. 001). • Nem-tipikus AP, alacsony dózis: 1. 59 (95% CI, 1. 03 to 2. 46); nagy dózis: 2. 86 (95% CI, 2. 25 to 3. 65) (P=0. 01) KERPEL-FRONIUS S: 9 42

Antipszichotikus terápia súlyos, korai mellékhatásai idős, demens betegekben Rochon et al. , Arch Intern Med, 168: 1090 -1096, 2008 20% Közösségben lakók (20682) Atipikus AP Hagyományos AP AP 0 20% Idősek otthonában lakók (20559) Extra. Cerebro piramidális vasculáristünetek Esés törés Akút hospitalizáció Egyéb akút ellátás Halál Bármely súlyos AE KERPEL-FRONIUS S: 43

Pszichofarmakonok alkalmazása idős betegekben Gondolatok Batthyány-Strattmann László szellemében v Szerető, gondoskodó betegápolás nem helyettesíthető pszichofarmakonokkal v Amennyiben szükséges, a pszichofarmakon kezelést a haszon/kockázat értékelése alapján, pszichiáter irányítása mellett ajánlatos végezni idős betegeknél Batthyány-Strattmann László KERPEL-FRONIUS S: 44

Idős betegek helyzete a beteg ellátásban („ageism” problémája) Bowling a, BMJ, 319: 1353, 1999 v Életmentő vagy életet meghosszabbító beavatkozások és klinikai kutatások hányada az életkor előrehaladtával csökken v Az idősek diszkriminálása (ageism) a klinikai gyakorlatban és az egészségügyi politikában a jelenség szélesebb körű szociológiai hátterére utal v A jelenség rendezésére a klinikai irányelveket, az öregek ellátását, valamint a klinikai vizsgálatokba történő bevonását újra kell rendezni az idősek egyenjogúságának gyakorlati megvalósításának igényével v Az időseket jobban be kell vonni a különböző kezelési alternatívák megválasztásába KERPEL-FRONIUS S: Batthyány. Str 08/előadás 08 45

EMA javaslat megbízható adatok nyerésére idős korú betegekben ICH Topic 7. Studies in support of special populations. Geriatrics. 1994 v Geriatriai betegek beléptetése fázis III vizsgálatokba - minimum 100 beteg - öregkorban jelentkező betegségek esetén: geriátriai betegek szolgáltassák az adatbázis nagyobb hányadát v Az adatbázisban tanulmányozni kell esetleges kor szerinti különbségek jelenlétét - hatásosság - dosis-hatás - nem-kivánatos események szempontjából v Különálló vizsgálatokat kell végezni idős betegekben, amennyiben a kevert betegcsoportban idős korúakra jellegzetes szignál volt észlelhető KERPEL-FRONIUS S: 46

Eltérő végpontok megállapítása időskorúak célzott vizsgálatakor v 85 év feletti betegek esetében az 5 -éves mortalitás mérése már nem releváns v Az életminőség megtartása ebben a korban fontosabb a betegek számára ØSzemélyes autonómia megtartása ØMotilitás, önellátás, szellemi funkció megtartása ØÖregek számára speciális vizsgálati protokolok alkalmazása javasolt eltérő vagy módosított végpontokkal, életminőség méréssel KERPEL-FRONIUS S: 47

Inclusion Criteria: Aged 80 or more, Systolic BP; 160 -199 mm. Hg + diastolic BP; <110 mm. Hg, Informed consent Primary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal) Exclusion Criteria: Standing SBP < 140 mm. Hg Stroke in last 6 months Dementia Need daily nursing care Cél vérnyomás 150/80 Hgmm A kor az egyik fő prediktora a stroke bekövetkeztének: ~52% 80 év felett KERPEL-FRONIUS S: Batthyány. Str 08/előadás 08 48

Idős betegek gyógyszeres ellátásának általános elvei Holistikus, multidisciplináris öregkori betegellátási koncepció v Komorbiditások, egyéb gyógyszerek használatának, a betegek törékenységének, kognitív képességének pontos felmérése v Egyes betegségek enyhe és atípusos jelentkezésének fe. Iismerése v Gondos beteg követés Ø Öregkorban gyakrabban jelentkező gyógyszer mellékhatások tüneteinek korai felismerése és megelőzése Ø Javasolt a klinikai tüneteket mellékhatások következményének értékelni, míg ennek ellenkezője nem bizonyítható Ø A felesleges gyógyszerek elhagyása Ø A gyógyszerek adagjának csökkentése az optimális hatáshoz elegendő minimális dózisra. Gondos titrálás! Ø Kerülni kell a mellékhatások gyógyszeres kezelését, az un. gyógyszerrendelési kaszkádot v Kezelés agresszivitásának adaptálása a várható élettartamhoz v Öngyógyszerelés és gyógyszer szedési fegyelem ellenőrzése v Családtagok, ápolók bevonása a gyógyszeres kezelés kivitelezésébe KERPEL-FRONIUS S: 49

Öregkori gyógyszeres kezelés háttere és aranyszabályai Korral változó testfelépítés Változó farmakokinetikai Változó farmakodinámiás tulajdonságok hatások v Start low v Kezdés alacsony dózissal v Go slow v Lassú titrálás az optimális dózis eléréséig Gondos megfigyelés és követés KERPEL-FRONIUS S: 50