MUDr Zuzana Duktov Vyeten funkce ledvin Bn syndromy

MUDr. Zuzana Dukátová Vyšetření funkce ledvin

Běžné syndromy v nefrologii

Akutní renální selhání – Prerenální – Renální • • Z cévních příčin – některé vaskulitidy Akutní Glomerulonephritida Akutní Intersticiální Nefritida (NSAID, Abio, infekce, SLE) Akutní tubulírní nekróza (Abio, etylenglycol, hemoglobinurie) – Postrenální (obstrukce moč. trubice, močovodu) • Symptomy: . . Anurie, oligurie, hyperkalémie. Vzestup kreatininu

Chronické renální selhání • • Způsobeno akumulací některých látek (draslík, fosfor) a toxinů (urea, ammoniak, střední molekuly), a nedostatkem jiných (1, 25 vit. D, erytropoetin, pohlavní hormony) Lab – – – • Hyperkalémie Metabolická acidóza Hyperfosfatémie a hypokalcémie Anémie Hypoalbuminémie, hyperurikémie Uremický syndrom – – – Anorexie, ztráta váhy, úbytek svalů, katabolismus únava, dušnost Poruchy spánku a chuti, zmatenost: Encefalopatie Hypertenze, jugulární distenze, pericardiální a pleurální šelest, exkoriace, ekchymózy

KREV MOČ Glomerulární filtrace Prïmární moč Tubulární procesy

Příčiny: • Diabetes • Hypertenze • Glomerulonefritidy – Polycystické choroby ledvin – Chronická intersticiální nefropatie – Obstrukce – SLE

Urémie Renální osteodystrofie Zvýšená aktivita příšt. tělísek způsobující charakteristickou subperiostální resorpci Lebka „sůl a pepř“

Urémie Renální osteodystrofie Kostní změny jsou částečně reversibilní Snímky stejného prstu před a po 6 měsíční léčbě sekundární hyperparatyreosy.

Kompenzace -Glomerulární hyperfiltrace, hypertrofie -Posléze vede k proteinurii a nefroskleróze - Změny tubulárních procesů

Změny koncentrace látek v plazmě při snižování GF Pcr A A – eliminace především glomerulární filtrací B – na eliminaci se podílí i tubulární trasport (K+, Pi, Urát, H+) C – efektivní kompenzace vlivem tubulární reabsorpce B normal C 25 % 50 % GFR

Funkční testy • Kreatinin – Stálá produkce ve svalech – Z 90% vylučován glomerulární filtrací – 45 – 95 µmol/L (0. 5 – 1 mg/d. L)

GFR vs. Plazmatická koncentrace kreatininu Pcr norma 50 % GFR

Příčiny poklesu glomerulární filtrace - Snížení průtoku krve ledvinami a glomeruly vedoucí k poklesu hydlaulického tlaku krve v ledvinách (závažná hypovolémie, srdeční selhání nebo až šok) - Zvýšení hydraulického tlaku v tubulech a v Bowmanově pouzdře (Obstrukce , Urolithiáza) - Zvýšení onkotického tlaku plazmy k vysokým hodnotám (hemokoncentrace vlivem ztráty objemu vody, myelom a jiné dysproteinémie) - Snížení permeability memb. (difúzní onemocnění glomerulů) - Snížení filtrační plochy, fokální nebo difúzní ztráta nefronů u progredujícího renálního selhání

Clearance kreatininu • Koncept clearance vychází ze zákona zachování hmoty Cl. cplazma = V. cmoč

Urea (BUN) • Norma: 2 – 8, 3 mmol/l (12 -50 mg/dl) • Závisí na – Příjmu proteinů, krvácení do GIT – Katabolismu proteinů (vzestup: sepse, kortikosteroidy) – GFR – Míře tubulární reabsorbce – Zvýšena při dehydrataci

Množství solutů, které je třeba vyloučit za den je 600 mmol/d a osmolarita moči je zhruba okolo 300 mmol/kg = nutný objem moči 2 L/d. GFR je normálně 180 L/d U lidí s urémií je GFR 4 L/d, Excrece 2 L/d reprezentuje asi 1 % glom. filtrátu u zdravého Ale 50 % u uremického pacienta.

Rozpětí osmolarity moči, které může dosáhnout selhávající ledvina je užší [250 až 350 mmol/kg] než [40 to 1200 mmol/kg], kterých může dosáhnout zdravá ledvina Denní dávku solutů 600 mmol může zdravá ledvina vyloučit v minimálním objemu moči 500 m. L a v maximálním objemu 15 L/d, zatímco selhávající ledvina, jen od 1. 7 do 2. 4 L/d. Případná exkrece látek je udržována často za cenu snížení regulačního rozmezí případně větší spotřeby objemu.

Frakční exkrece FE = množství v def. moči / množství v glomerulárním filtrátu = UY. Vurine/min / PY. Clearance by GFmin. (Clearance glomerulární filtrací je stejná pro všechny malé filtrované molekuly) Ccr. =. Ucr Vurine/min / Pcr FE = UY. Vurine/min / ( PY. Ucr. Vurine/min / Pcr)

Frakční exkrece FE sodík: asi 1 % FE draslík: 5 -20 % ale může převýšit 100 % FE osm. aktivních látek: asi 1, 5 – 3 % Zvýšení FEosm vidíme u osmotické diurézy FE voda = V / GFR = Pcr / Ucr ; about 1 % (0, 4 -2, 0) Pokud je Uosm (osmolarita moči) rovná Posm (osmolaritě plazmy), pak FEwater a FEosm jsou číselně totožné. Tento stav se nazývá IZOSTENURIE.

Diferenciální diagnóza akutního renálního selhání PRERENÁLNÍ Dehydratace Ledvina vytváří malý objem moči, jejíž osmolarita převyšuje 500 m. Osm/l U-sodium je nízká (pod 20 mmol), FE sodíku je méně než 1 % RENÁLNÍ Postižení tubulů Osmolarita moči je asi 300 m. Osm/l U-sodium je zvýšená (nad 40 mmol), FE sodíku více než 2 %

Akutní renální selhání Parametr Prerenální - Renální - selhání Platí jen tehdy, nebyla-li již podána diuretika nebo infuze

Ostatní chorobné jednotky v nefrologii

Anamnéza a fyzikální vyšetření • Fyzikální vyšetření – Bolest v bederní oblasti – Edémy – Hypertenze – Rash/ kopřivka • Anamnéza – Polyurie, Anurie, nocturie, hematurie – Ztráta váhy, horečka, bolesti kloubů

Vyšetření moči

Vyšetření moči • Vyšetření moči – diagnostický papírek

Akutní nefritida/ Nefritický syndrom – Hematurie, erytrocytární válce – Proteinurie < 3. 5 g/den – Azotémie/ oligurie – Hypertenze (edém) • Příčiny: poruchy/choroby glomerulů i tubulů

Nefrotický syndrom – Proteinurie více než 3, 5 g/day – Hypoalbuminémie – Edém (různého stupně) – Hyperlipidémie • Příčiny: Vždy choroby Glomerulů

Proteinurie • Dipstick proteinuria method is sensitive only for albumines, not imunoglobulines or tubular proteins (Tamm Horsfall mucoprotein) – Glomerular – Tubular – Overflow Selective: Clearance ratio of Ig. G/albumine (transferrin)

Choroby glomerulů • • Obvykle imunologický mechanismus poškození Asymptomatické abnormality – např. proteinurie Nefrotický syndrom Nefritické syndrom Akutní GN Rychle Progredující GN Chronické GN

Funkční testy 51 Cr - EDTA clearence 99 m. Tc - DTPA clearence Rychlé testy hodnocení glomerulární filtrace I. v. aplikace izotopu, Monitorování klesající plazmatické aktivity, x není třeba sbírat moč.

Choroby tubulů • Akutní intersticiální nefritida – – Výrazný zánětlivý infiltrát v intersticiu Polékové (NSAID, abio) Systémové infekce Primární infekce ledvin • Horečka, kopřivka, bolesti kloubů, eosinofilie • Hypertenze, není otok • Akutní insuficience • Chronická tubolointersticiální nefropatie – intersticiální a tubulární atrofie – mnoho příčin (léky, metabolické, imunologické) – Hyperchloremická metabolická acidóza, hyperkalémie, Fanconiha syndrom, proteinurie

Funkční testy Acidifikační test Normální p. H moči = 5 - 6 Změny: • infekce • vrozené / získané poruchy acifikace. . . RTA Zátěž NH 4 Cl (0, 1 g/kg p. o. ). . . sběr moči v 1 h intervalech normálně: U-p. H < 5, 4 kontraindikace: metabolická acidóza, selhání jater, GIT nem. U-p. H + metabolická acidóza = susp. ren. porucha acidifikace

Močový sediment Vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu Intaktní erytrocyty (extraglomerularní původ) Okrajové deformace (erytrocyty z glomerulů)

Vaskulární choroby & hypertenze • Vasculitidy, • Stenóza art. renalis (sekundární hypertenze) • Role ledvin při primární hypertenzi

Infekce močových cest • • Bacteriurie > 10^5 col Časté nucení na močení Citlivost měchýře, tapottement Pyurie, leucocytární válce (pyelonefritida vs. cystitida & urethritida) • Hledáme, zda není příčinou reflux

Močový sediment Erytrocyty Baktérie Leukocyty Squamozní buňky

Močový sediment Erytrocytární válce Granulární válce Leukocytární válce Voskové válce

Močový sediment Krystaly cystinu Krystaly tyrosinu Ca oxalátové krystaly “Coffin lid” struvitové krystaly

Microscopické vyšetření močového sedimentu • Norma: Epiteliální buňky, bakterie • Microskopická hematurie (mikroskopie s fázovým kontrastem – dysmorfní erytrocyty - glomerulus) • Pyurie • Válce (precipitovaný Tamm Horsfallův protein) – Erytrocytární válce / akutní proliferativní GN, akutní intersticiální nefritida – Leukocytární válce – pyelonefritida – Válce z renálních tubulárních buněk – granulární válce - akutní tubulární nekróza

Močový sediment Addis: Ery < 2 mil. Hamburger: Ery < 2000 Leu < 4 mil. Leu < 4000 válce < 100 000 / 24 h válce < 60 - 70 / min. Vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu. . . k určení jejich původu Ery z glomerulů. . . deformace Ery z vývod. cest. . . intaktní elementy

Nefrolitiáza & Obstrukce • Hematurie, pyurie, dysurie, nucení, retence, ledvinná kolika • Příčiny obstrukce: – Různé druhy kamenů (nejčastěji šťavelan vápenatý) – Velká prostata – tumor • Obstrukce může vést k hydronefróze a ledvinnému selhání

Zobrazovací metody

ZVÝŠENÁ DIURÉZA Osmotická Glukóza, sodík tj. sůl atd. Uosm > Posm FEvody zvýšena FEosm zvýšena Water Pokles ADH Uosm < Posm FEvoda zvýšena FEosm normální

Koncentrační schopnost ledvin • Žádné tekutiny 18 – 24 hodin (8 hodin) – Hodnotíme osmolaritu moči/ specifickou váhu – Diabetes insipidus vs. Psychogenní polydypsie • Aplikace ADH • Pomocí reakce na ADH rozlišíme Centrální a Nefrogenní Diabetes Insipidus

Shrnutí – nejdůležitější syndromy v nefrologii • Akutní selhání ledvin; Chronické selhání ledvin • Nefrotický syndrom; Nefritický syndrom – Dle vyvolávající nemoci může s různou pravděpodobností vést k selhání ledvin nebo se vyhojit (s nebo bez léčby) • Choroby glomerulů; choroby tubulů, (vaskulární choroby) • Hypertenze, Infekce, Obstrukce