MUDr Lucie Sobotkov Diabetologick centrum Nemocnice Jihlava p

MUDr. Lucie Sobotková Diabetologické centrum Nemocnice Jihlava p. o. DIABETES MELLITUS A TĚHOTENSTVÍ

DIABETES MELLITUS (DM) V SOUVISLOSTI S TĚHOTENSTVÍM ROZDĚLUJEME 1. Pregestační (diagnostikovaný před graviditou): � DM 1. typu � DM 2. typu � MODY 1 -3, event. jiné typy diabetu (MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) monogenní diabetes s AD dědičností, podstatou poruchy je genetický defekt beta-buňky. 2% všech diabetiků) � Prediabetes 2. Gestační diabetes mellitus (GDM)

EPIDEMIOLOGICKÁ DATA � Počet žen s pregestačním diabetem stoupá v důsledku narůstající incidence a lepší péče DM 1 T, díky narůstající prevalenci obezity a dalších rizikových faktorů metabolického syndromu narůstá počet DM 2 T. /0. 5 -2% těhotných/ � Prevalence GDM odráží prevalenci DM 2 T v populaci /3. 5 až 17%těhotných/

CÍL LÉČBY - NORMOGLYKEMIE � Prekoncepčně 3 M kompenzace dle Hb. A 1 c do 45 mmol/mol (těhotenství se nedoporučuje při Hb. A 1 c nad 65 mmol/mol, pokročilých orgánových komplikacích � V těhotenství sledujeme Hb. A 1 c (cíl pod 40 mmol/mol), ale zásadní je frekventní selfmonitoring glukometrem � Cíle – nalačno 3. 5 – 5. O (5. 5) mmol/l - po jídle 60 min 7. 3 (7. 8) mmol/l Intenzita měření glykemií dle typu diabetu, jeho léčby s nutností úprav dávek a lability

FYZIOLOGIE � Fyziologické kolísání citlivosti na inzulín během těhotenství � 1. trimestr - zvýšená citlivost, snížená gly nalačno, riziko hypoglykemie, max 8. -12 TT (vytvoření tukových zásob matky, insulín jako růstový faktor pro placentu a hraje roli i v modulaci imunitní odpovědi matky) � 2. , 3. trimestr – narůstá inzulinová resistence, s maximem 28. -32. TT (chrání matku před hypoglykemií, zajišťuje dostatečnou produkci glukozy v játrech i v době lačnění matky) Výrazně se zvyšuje potřeba inzulínu – denní spotřeba přesahuje často 100 jednotek inzulínu

GESTAČNÍ DIABETES 024. 4 � Je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a po šestinedělí odezní (WHO 2013) �V průběhu dalšího života se vyvine v diabetes obvykle 2. typu u neobézních ve 20%, u obézních v 60%

I. FÁZE SCREENINGU , DIAGNOSTICKÝ POSTUP Indikace: všechny těhotné ženy Termín: do 14. týdne Metoda: glykémie nalačno z žilní krve Glykémie nalačno < 5, 1 mmol/l glykémii není třeba opakovat � Glykémie nalačno ≥ 5, 1 mmol/l glykémii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den � Glykémie nalačno ≥ 5, 1 mmol/l a opakovaná glykémie < 5, 1 mmol/l doporučeno provedení 75 g o. GTT �

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ A DALŠÍ POSTUP: � Glykémie nalačno < 5, 1 mmol/l v normě žena podstoupí II. fázi screeningu � Glykémie nalačno opakovaně 5, 1 – 6, 9 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii � Glykémie nalačno opakovaně ≥ 7, 0 mmol/l = zjevný DM (zpravidla přetrvává i po 6 tinedělí) žena je odeslána na diabetologii

II. FÁZE SCREENINGU Indikace: všechny těhotné ženy s negativním výsledkem v I. fázi screeningu (i ženy, které I. fázi screeningu z nějakého důvodu nepodstoupily) Termín: ve 24. – 28. týdnu Metoda: tříbodový 75 g o. GTT, a to vždy za standardních podmínek: � test se provádí v ranních hodinách po minimálně 8 hodinovém lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu) � těhotná má být poučena, aby 3 dny před testem měla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu � všechny odběry musí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu � jednotlivé glykémie musí být stanoveny standardní metodou: ze standardní zkumavky nejpozději do 30 minut od odběru, ze zkumavky s třísložkovým antiglykolytickým činidlem (fluorid sodný + EDTA + citrát sodný) nejpozději do 24 hodin od odběru � po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit pravidelné dávky léků s anti-inzulinovým efektem (zejména hydrokortizon, thyroxin, betasympatikomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení důvodem k odložení testu je akutní onemocnění např. viróza, hyperemesis gravidarum apod. � Glykosurii není důvod stanovovat, nemá žádnou výpovědní hodnotu stran GDM � �

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ A DALŠÍ POSTUP: � � � � všechny výsledky glykemie jsou v normě: nalačno < 5, 1 mmol/l v 60. min < 10, 0 mmol/l ve 120. min < 8, 5 mmol/l = negativní screening, standartní péče splněno kterékoliv z následujících kritérií: nalačno opakovaně ≥ 5, 1 mmol/l NEPOKRAČOVAT DÁLE V TESTU v 60. min ≥ 10, 0 mmol/l ve 120. min ≥ 8, 5 mmol/l = GDM, žena je odeslána na diabetologii

POČET GDM DLE POZITIVITY BODU OGTT � 55% lačná glykemie � 33% 60. min � 12% 120 min � Roztok lze namíchat do černého čaje, do vody s citronem

TEST SE STANDARTNÍ SNÍDANÍ � Při netoleranci o. GTT – zvracení, nauzea � Spolehlivost je menší � Provedení: Nalačno odběr venozní krve 2 bílé suché rohlíky, zapít čajem bez cukru (50 g sacharidů) Za 1 hod venozní glykemie vyšší než 7, 5 mmol/l = pozitivní test (zdroj: Praktická léčba diabetu, autorky Hana Krejčí, Milena Moravcová)

LÉČBA GDM – DIETA 250 G SACH, 6 PORCÍ

LÉČBA A SLEDOVÁNÍ U GDM � � Dieta 250 g sacharidů Aerobní pohybová aktivita, min. 30 minut denně Měření profilů: 2 x týdně ráno/60 min po snídani… /60 min po obědě. . /60 min po večeři � Ketolátky v moči považujeme v těhotenství za fyziologické � � � Metformin až 3000 mg (lačné hyperglykemie) Inzulinoterapie v různých režimech, obvykle inzulínová analoga, efektivní na lačnou i postprandiální hyperglykemii Kombinace metformin a inzulín nutná až ve 40%

PO PORODU: Vysazení metforminu i inzulínu/ů před porodem Kontrolní glykemický profil 3. den po porodu (plný p. o. příjem, dieta racionální – „ 3“) � Glykemie ráno nalačno/60 min po snídani…. / 60 min po obědě …/60 min po večeři � pokud jsou hodnoty normální, pak o. GTT za 3 -6 M po porodu, dvoubodový. Bez kojení v průběhu.

DALŠÍ SLEDOVÁNÍ A DOPORUČENÍ � Při pozitivním o. GTT vyšetření diabetologem � Při negativním o. GTT á 1 R screening DM cestou praktického lékaře – venozní glykemie nalačno a o. GTT nebo Hb. A 1 c � Režimová opatření – racionální dieta a dostatečná aerobní aktivita tzn. 5 x týdně 3045 min, udržovat normální hmotnost � Kojení doporučujeme.

PREGESTAČNÍ DIABETES � DM 2 T nebo MODY léčené PAD – pregestačně nebo co nejdříve po zjištění těhotenství PAD vysazujeme. � Kromě MODY 2 (dieta), převod na inzulinoterapii � Dieta stejná jako u gestačního DM � Zintenzivněn selfmonitoring glykemií – 4 – 8 měření glykemií denně, u DM 1 T kontinuální monitorace glykemie senzorem

TECHNOLOGIE V DIABETOLOGII

ZMĚNY POTŘEBY DÁVKY INZULÍNU � Pokud dojde k prudkému poklesu potřeby inzulínu po 35 TT, signalizuje to pokles hladiny hormonů produkovaných placentou a tedy placentární dysfunci � Potřeba inzulínu výrazně narůstá při klidovém režimu, použití většiny tokolytik � Za hospitalizace hraje roli i vliv neobvyklé stravy, proto lépe nastavovat inzulinoterapii ambulantně � Při léčbě kortikoidy stoupá významně potřeba inzulínu, zejména roste polední a večerní dávka inzulínu

OPATŘENÍ K PORODU - INZULINOTERAPIE � Lze - li plánovat, pak ranní hodiny � Večer podat plnou dávku nočního inzulínu � Glykemii změřit před a po přípravě a dále á 1 -2 hod � Po přípravě infuze 500 ml 10% glu+ 15 j HMR (+-5 j dle glykemie) + 10 ml 7, 45% Kcl r. 150 ml/hod � Po porodu klesá potřeba inzulínu na 2/3 až 1/2 původní dávky

OPATŘENÍ K PORODU – DIABETIČKY NA CSII - SPONTÁNNÍ POROD � Glykemie před a po přípravě a dále á 1 -2 hod � snížení bazálu pumpy na 1/2 (zohlednění činnosti dělohy � 500 ml 10%glu +cca 12 j HMR + 1 amp 7, 45% Kcl (nebo bez inzulínu a pumpou podat rozložený bolus na 3 hod) � První noc snížení bazálu na 1/3 původní hodnoty

OPATŘENÍ K PORODU - DIABETIČKY NA CSII – PLÁNOVANÁ SEKCE � Glykemie před a po přípravě a dále á 1 -2 hod � Snížení bazálu pumpy na 2/3 původní dávky � Po přípravě infuze 500 ml 10%glu + 12 j HMR (nebo rozložený bolus) + 10 ml 7, 45% KCl r. 150 ml/hod � Po operaci snížit bazál na 1/2 původní dávky a kontinuální infuze 10%glu s KCl, r. 100 ml/hod � První noc snížit bazál na 1/3 původní dávky a kontinuální infuze 10%glu r. 50 ml/hod � Korekce gly bolusy inzulínu, cíl 6 - 8 mmol/l

PO PORODU � Léčba dietou (MODY 2, prediabetes, event. I kompenzovaný DM 2 T) � Léčba inzulínem pacientek původně léčených inzulínem nebo PAD � Kontrola u diabetologa po šestinedělí � Kojení a pohybová aktivita jsou doporučeny.

ZÁVĚREM � Perinatální morbidita i mortalita dětí matek s pregestačním DM zůstává stále vyšší než u populace bez diabetu. � Nekompenzovaný gestační diabetes spojen s obdobnými riziky, kromě embryopatie � Řadou studií je prokázáno, že dobrá kompenzace diabetu je spojena s nižším výskytem vrozených vývojových vad a zlepšuje osud gravidity i novorozence. To je cílem komplexní péče o těhotnou ženu s DM.

DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST