Mtrorragies du premier trimestre M 1 T CAT

Métrorragies du premier trimestre (M 1 T)

CAT M 1 T • Interrogatoire – antcdts, aspect hémorragie, signes sympa. de G, douleur • Examen clinique – EG, pouls, TA, abdomen, speculum, TV • Examens complémentaires – b. HCG quantitatifs, NFS, TP-TCA, Gr Rh RAI – Échographie pelvienne sus-pub. puis endovaginale

A l ’échographie: • Utérus vide ou contenant un sac ovulaire ? • Si sac ovulaire intra-utérin : – contours réguliers ou non ? – hématome ? – embryon vivant ? AC, LCC • Si utérus vide : – masse latéro-utérine ? – épanchement dans le Douglas ?

4 SA et 5 j 5 -6 SA

6 SA et 3 j (LCC=5. 7 mm) Vésicule vitelline Embryon Coelome externe 6 SA et 4 jour avec AC

Œuf clair Décollement trophoblastique avec hématome

Image en tempête de neige

FCS ? · Disparition récente des signes sympathiques de grossesse. · Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et "débris". · Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, "comme des règles". · Col utérin mou, perméable au doigt. · Alors que les culs de sac sont libres et la mobilisation utérine indolore. • A l’échographie : – Sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène, – mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'âge de la grossesse.

GIU évolutive ? • Hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes. • Sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière. • Les hémorragies sont en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l'œuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue mais généralement favorable.

Grossesse molaire (maladie trophoblastique) ? • Exceptionnelle en Occident. Fréquente en Asie du Sud-Est. • Signes sympathiques de grossesse très intenses. • Utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse. • Taux plasmatiques d’h. CG très élevés. • A l’échographie. – L’utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules. Il n’y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.

CAT

Si môle: • Dg évoqué à l ’écho, mais nécessité Dg histo systématique (aspiration curetage) • Surveillance décroissance b. HCG jusqu ’à négativation • Si non décroissance ou réascension, évoquer môle invasive ou choriocarcinome. • Centres de référence • Chimiothérapie après bilan d’extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).

Si avortement spontané: • Expectative si 1 ier exam et pas d ’hémorragie • Prévention de l'iso-immunisation Rh si Rh • Banale (10 -15% des G. , pas de csquence sur avenir obstétrical) mais +++ rassurer la patiente, déculpabiliser • La cause habituelle (60% des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon • Expulsion spontanée 80% si expectative +/- ttt médical

CAT avortement spontané • Ttt médical par PG (Cytotec*) si l’œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes. • Ttt chirurgical dans les autres cas. – Hospitalisation, bilan pré-opératoire, consultation d’anesthésie. – Sous AG ou AL : dilatation du col, aspiration avec une canule. – Examen histo du produit d’aspiration. – Sortie le jour même ou le lendemain

FCS à répétition >ou=3 • Malformation utérine (tardif) (écho, HSG) • Lupus, syndrome des antiphospholipides (sérologie lupique, recherche ACC) • Causes génétiques (caryotypes) • Endométrite chronique (PV) • Causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hypothyroïdie, diabète) • Causes immunologiques, thrombotique (ATIII, Prot C, Prot S, facteur V, facteur II) • Bilan étiologique est souvent négatif.