MTODO EPIDEMIOLGICO Formulao de hiptese Teste de hiptese

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO - Formulação de hipótese - Teste de hipótese

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Epidemiologia analítica Epidemiologia descritiva Quem? Quando? Onde? Formulação de hipóteses Teste de hipóteses Epidemiologia experimental

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Epidemiologia descritiva Elementos quantitativos + qualitativos (estudo de casos) Quem? Quando? Onde? Observações, entrevistas, informações de outras ciências, etc Formulação de hipóteses

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Epidemiologia descritiva Quem? Quando? Onde? Elementos quantitativos Associações estatísticas significantes Efeito variável dependente Efeito Fator Variável independente Associação negativa Formulação de hipóteses Associação positiva

Associação Estatística Indica apenas que modalidades de dois atributos aparecem mais vezes juntos (Associação positiva) ou menos vezes juntos (associação negativa) do que seria esperado se fossem independentes. Significância Estatística da Associação Indica apenas, que a probabilidade da associação ter ocorrido casualmente na amostra, sendo os dois atributos realmente independentes na população, é menor do que o nível préestabelecido para o risco de ser rejeitada erroneamente essa hipótese.

FORMULAÇÃO DE HIPÓTESE A comparação de coeficientes pode conduzir à possibilidade de uma associação causal F F ? C NCER RESPIRATÓRIO Coef. Mort. > entre homens ? C NCER DO COLO DO ÚTERO Coef. Mort. < entre freiras Natal D.

RACIOCÍNIO - MÉTODO DA DIFERENÇA Doença Y Freq. Y ? A B Mun. Região A Região B Natal D.

Exemplos de abordagem no estudo de um agravo Região do Vale do Ribeira

Exemplo de abordagem em um estudo de agravo Deslocamento da epidemia de encefalite por arbovírus Rocio

RACIOCÍNIO - MÉTODO DA CONCORD NCIA Doença Y fator comum Município C cidade Município A se rio rra Município B Freq. Y A cidade B C Mun. Natal D.

RACIOCÍNIO - MÉTODO DA VARIAÇÃO CONCOMITANTE Doença Y cidade intensidade média intensidade fraca Município A intensidade forte se rio rra Município C Município B Freq. Y cidade A B C Mun. Natal D.

Variação concomitante Fonte: Durkheim E. In: Morgenstern 1982. A. J. P. H. 72: 1336 -43

RACIOCÍNIO - MÉTODO DA ANALOGIA POPULAÇÃO Z Fumo Câncer pulmonar Distribuição semelhante: • Faixa etária • Sexo • No. cigarros • Tipo de tabaco Fumo? hipótese Tuberculose pulmonar Natal D.

RACIOCÍNIO - MÉTODO DO RESÍDUO POPULAÇÃO Z Fumo Poluição? hipótese Câncer pulmonar 90% dos casos (fumantes) 10% dos casos (não-fumantes) Natal D.

RACIOCÍNIO - Observações conflitantes Goldberg (1914) ENFERMEIROS E ATENDENTES EM ASILOS NÃO DESENVOLVIAM A PELAGRA Agente Biológico Avitaminose ? Pelagra Natal D.

RACIOCÍNIO - Observações conflitantes Mudança na freqüência de um agravo no decurso do tempo Estudos sobre má formação congênita na Alemanha No. Casos Procura de um fator que teria atuado mais intensamente durante o período de aumento de incidência do agravo. TALIDOMIDA Tempo 1957 1959 1961 1963 Natal D.

RACIOCÍNIO - Ignaz Semmelweiss (Viena - 1847) HOSPITAL Parturientes (Ala-A) Parturientes (Ala-B) Trabalho de parto Estudante de Medicina Parteira Febre puerperal freq. alta Febre puerperal freq. baixa Morte de um estudante de medicina com febre semelhante à puerperal. Esse estudante havia sofrido um corte durante uma autópsia. Natal D.

RACIOCÍNIO - Outros recursos Quando for possível relacionar observações epidemiológicas com OUTRAS de diferentes áreas como: CLÍNICA, PATOLOGIA, CIÊNCIAS BÁSICAS, é freqüente que surjam elementos para formulação de HIPÓTESES.

Teste de Hipóteses: Estudo de Prevalência e de Agregado

Delineamentos de pesquisa para Teste de Hipóteses: ü Estudos Experimentais: • Ensaio clínico randomizado • Quase experimento ü Estudos Observacionais: • Estudo de Coortes • Estudo de Caso-Controle • Estudo de Prevalência, ou Seccional ou de Corte no tempo • Estudos de agregados ou ecológicos

Delineamentos de pesquisas para teste de hipótese Estudos experimentais Ensaio clínico randomizado P P p p fa fa P = População alvo p = população em estudo fa = exposição aleatória ao fator fa = não exposição aleatória ao fator efeito = ausência do efeito = seguimento efeito

Delineamentos de pesquisas para teste de hipótese Estudos experimentais Quase experimento P P p p fv fv efeito P = População alvo p = população em estudo fv = exposição ao fator segundo a vontade do investigador fv = não exposição ao fator segundo a vontade do investigador efeito = ausência do efeito = seguimento

Delineamentos de pesquisas para teste de hipótese Estudos observacionais Estudo de caso-controle Pa Casos Pb Controles Fator = ausência do fator = seguimento fator

Delineamentos de pesquisas para teste de hipótese Estudos observacionais Coortes P P p p fator P = População alvo p = amostra da população efeito = ausência do efeito fator = ausência do fator = seguimento efeito

Delineamentos de pesquisas para teste de hipótese Estudos observacionais Transversal, ou seccional ou de corte no tempo fator e efeito P p fator e efeito P = População alvo p = amostra da população efeito = ausência do efeito fator = ausência do fator = sem seguimento; corte no tempo

Estudo de Prevalência Fator Efeito Total presente ausente Expostos a b a+b Não expostos c d c+d a+c b+d a+b+c+d Total Comparação a ser feita a = a+b Proporção de afetados entre os expostos c c+d Proporção de afetados entre os não expostos = Medida de Associação RP = Prevalência do efeito entre os expostos Prevalência do efeito entre os não expostos a a+b c c+d

Medidas de associação Razão de prevalências (RP) ou Razão de Chances (Odds Ratio; OR) RP ou OR > 1, 0; existe associação entre o efeito e o fator de exposição fator de risco RP ou OR = 1, 0 – não existe associação RP ou OR < 1, 0 existe associação entre o efeito e o fator de exposição fator de proteção

Estudo de Prevalência Fator Efeito Total presente ausente Expostos a (0, 40) b (0, 60) a + b (1, 00) Não expostos c (0, 25) d (0, 75) c + d (1, 00) a+c b+d a+b+c+d Total Medidas de associação Razão de chances de ser afetado RC = ou 0, 40/0, 60 0, 25/0, 75 = = Pr (D/E) / Pr D/E) Pr (D/E) / Pr (D/E) 0, 40 x 0, 75 0, 25 x 0, 60 = 2, 0 Razão dos produtos cruzados = OR = (Odds Ratio) a. d b. c

Estudo de Prevalência de anemia ferropriva entre crianças menores de 3 anos de idade de 29 escolas de Porto Alegre, RS, por faixas etárias e renda familiar, fevereiro a dezembro de 1997 Faixa Etária N Anemia Sim Não P % RP I. C. p 11 meses 25 12 13 48, 0 1, 26 0, 82 – 1, 93 0, 2946 12 -23 meses 186 122 64 65, 6 1, 72 1, 45 – 2, 04 0, 0001 24 meses 346 132 264 38, 2 1, 0 - - 0, 5 171 95 76 55, 6 1, 70 1, 24 - 2, 33 0, 0009 0, 5 – 1, 0 186 96 90 51, 6 1, 58 1, 15 - 2, 17 0, 0046 1, 0 – 1, 5 102 43 59 42, 2 1, 29 0, 90 - 1, 86 0, 1690 1, 5 98 32 66 32, 7 1, 0 - - Total 557 266 291 47, 7 - - - Renda (SM) Fonte: adapatação de Storch et al. 2001. Rev. Saúde Pública 35(1): 66 -730 - Dados: colheita de sangue por punção digital; entrevista e antropometria.

Delineamento de pesquisas para teste de hipóteses Transversal ecológico ou de agregado Pa P Pb P = População alvo Pa, Pb, Pk = subpopulações efeito = ausência do efeito fator y 1, 2, … 3 = ausência do fator = sem seguimento Pk Estudos observacionais efeito x fator y 1, 2, …n efeito x fator y 1, 2, …n

Estudo de Agregados padrão de moradia Índice de Bretea u Coef. Inc. / elevado 1, 7 6, 7 médioelevado 1, 8 7, 6 área comercial 2, 0 7, 1 médio precário 3, 7 7, 1 médio 4, 8 19, 5 área industrial 5, 3 26, 6 precário 18, 1 37, 3 favela 32, 5 42, 2 10. 000 hab. Fonte: Costa I P, Natal D, 1998. Rev. Saúde Pública 32 (3) Coef. Correl. Pearson = 0, 88; p = 0. 03

Estudo de Agregado ou Ecológico Número de casos de catarata por exposição média diária à luz solar, em população residentes de 97 núcleos rurais. Nepal, 1981. Média diária de exposição à luz solar Presença da catarata Sim Não Total 7 horas 8 horas 9 horas 10 horas 11 horas 12 horas Total 9, 5 hs 13 54 66 85 136 476 830 1. 021 2. 641 3. 441 5. 760 4. 282 9. 810 26. 955 1. 034 2. 695 3. 507 5. 845 4. 418 10. 286 27. 785 Odds Ratio (OR) 1, 0 1, 6 1, 5 1, 2 2, 5 3, 8 - Fonte: Brilliant et al. 1983. J. Amer. Epid. 118: 250 -64. OR 8 hs = 54 x 1021 / 13 x 2641 = 1, 6 12 hs = 476 x 1021 / 13 x 9810 = 3, 8 Razão entre as prevalências 54/2695 / 13/1034 = 1, 59 476/10286 / 13/1034 = 3, 68 Coef. de correlação de Pearson R = 0. 83; p =0. 04

Eixos de delineamento de pesquisa epidemiológica (Duncan, Rumel & Schmidt, 1986) a) Eixo da Direção lógica - natural (exposição doença) - invertido (doença exposição) - não direcional (corte no tempo: aferição simultânea da exposição e doença) b) Eixo da Intervenção - experimento - observação c) Eixo de Controle - controlado - não controlado d) Eixo da Unidade de Estudo - indivíduo - grupo de indivíduos e) Eixo de Aferição - contemporânea - histórica

Delineamento de pesquisa, segundo os eixos de direção lógica, intervenção e controle (Duncan, Rumel & Schmidt, 1986 ) Direção lógica Intervenção Delineamento Experimento Ensaio clínico randomizado Experimento Quase experimento Observação Estudo de coortes Invertida Observação Caso-Controle Não direcional Observação Prevalência ou Transversal Natural

val. ext. Pop. em estudo Pop. alvo val. int. Pop. externa de interesse UNIVERSO Validade Interna da pesquisa: resultado da amostra estudada representa a verdade para a população alvo

Obstáculos para a validade interna da pesquisa üErros aleatórios – Apenas pelo acaso, os resultados da amostra podem não corresponder à verdade para a População Alvo üPrecisão – Ausência relativa de erro aleatório em torno da média. Em estatística, a precisão é o inverso da variância üErros sistemáticos – Distorções não pelo acaso, mas por arbitrariedade da eleição da amostra ou aferições das variáveis 1. Vício de Seleção – participantes dos grupos não sendo representativos da População Alvo 2. Vício de Aferição – as variáveis em estudo sendo medidas erroneamente 3. Vício de Confusão – presença de variáveis confundíveis distribuídas desigualmente nos dois grupos _______ Fonte: Duncan Rumel & Schimidt, 1986

Avaliação de instrumentos de medida para variáveis epidemiológicas (dependentes e independentes) Aferição – avaliada pelos indicadores de confiabilidade Processo de obtenção das informações Elementos que podem funcionar como fonte de erros 1. Entrevistado ou informante 2. Entrevistador 3. Instrumento de coleta de dados Credibilidade – implica em acreditar nas informações obtidas junto ao entrevistado Confiabilidade – Diz respeito aos problemas relativos ao entrevistador e ao instrumento de investigação Validade – avaliada pela sensibilidade e especificidade

Validade de instrumento de medida ØÉ a capacidade de um instrumento em refletir as reais diferenças nos resultados obtidos, quanto à característica que se quer medir entre os indivíduos, grupos ou situações e não erros constantes ou casuais (Adaptada de Selltiz et al. 1972) ØÉ a capacidade que tem um instrumento de evitar erro (Almeida-Filho, 1989)

Abordagem da questão da validade 1) Validade Conceitual A utilização de um instrumento deve esta ancorada em uma teoria que dê sustentação à validade dos resultados 2) Validade operacional Deve estar ao alcance de uma avaliação sistemática. Segundo Moser & Klanton (1972) ocorrem 3 tipos: a) de conteúdo; itens do instrumento estão relacionados ao objetivo da pesquisa b) preditiva: refere ao desempenho futuro c) concorrente: refere ao desempenho ao mesmo tempo em que a escala é administrada

Componentes da validade: Sensibilidade: é a capacidade do instrumento em reconhecer os verdadeiros positivos Especificidade: é a capacidade de um instrumento em reconhecer os verdadeiros negativos

Estimativa de Prevalência de uma Amostra VPPs = Proporção de testes positivos de um screening que são verdadeiramente positivos P* = P. S + (1 – P). (1 – E) P* = Proporção de indivíduos da amostra que tem a doença P = Prevalência Real (Verdadeira) Correta estimativa, quando S e E podem ser estimados P= P* + E - 1 S+E-1 P= Ex. Hipertensão arterial de uma população: P* = 0, 25; S = 0, 93; E = 0, 91 0, 25 + 0, 91 - 1 0, 93 + 0, 91 - 1 = 0, 19 Fonte: Ahlbon A & Norrel S. 1984. Introduction to Modern Epidemiology Resources INC

Fim