Mthodologie en recherche mdicale Les grands types dtudes

Méthodologie en recherche médicale Les grands types d’études AP/PM 2008 -2009 jean-damien. combes@chu-lyon. fr Service de Biostatistique des HCL

Plan n Les grands types d’études n Études expérimentales et observationnelles n Les études épidémiologiques n Étude de cohorte n Étude cas-témoins n Étude transversale n Les essais thérapeutiques Les grands types d'études

Les grands types d’études o Quelle est la question? o Nombre de malades? o Nombre de nouveaux cas? o Facteurs de risque de la maladie? o Facteurs pronostics de la maladie? o Efficacité d’un test diagnostic? o Efficacité d’un traitement? o Efficience d’un traitement? Les grands types d'études

Les grands types d’études o Quelle est la question? o Nombre de malades? o Nombre de nouveaux cas? o Facteurs de risque de la maladie? Épidémiologie o Facteurs pronostics de la maladie? o Efficacité d’un test diagnostic? o Efficacité d’un traitement? o Efficience d’un traitement? Les grands types d'études Recherche clinique

Les grands types d’études Recherche Clinique Épidémiologie o Quelle est la question? o Nombre de malades? o Nombre de nouveaux cas? o Facteurs de risque de la maladie? Épidémiologie Descriptive Épidémiologie Analytique o Facteurs pronostics de la maladie? o Efficacité d’un test diagnostic? Étude diagnostique o Efficacité d’un traitement? Essais thérapeutiques o Efficience d’un traitement? Étude médico-économique Les grands types d'études

Les grands types d’études o Classification des études n Selon l’attitude le l’investigateur o Études expérimentales o Études observationnelles n Selon les objectifs o Études descriptives o Études étiologiques (analytiques) o Études d’évaluation (expérimentales) n Selon méthode de recueil des données o Études prospectives o Études rétrospectives o Études transversales n Selon la population étudiée o Études exhaustives o Études sur échantillon Les grands types d'études

Les grands types d’études o Intervention sur la population? Études observationnelles Études expérimentales Randomisation? o Essai randomisé n Groupe de contrôle? n o Essai non randomisé Cohorte Étude analytique Cas-témoins Les grands types d'études n Étude descriptive Transversale

Les grands types d’études o Études expérimentales o Expériences humaines o Intervention sur la population étudiée: exposition à un traitement (essai thérapeutique) ou une politique de soins o Ex: o o o Essais thérapeutiques: comparaison de 2 traitements Étude diagnostique: comparaison de 2 méthodes diagnostiques Études observationnelles o Quand expérimentation impossible (éthique, coût) o Pas d’intervention sur la population o Ex: o o Études descriptives: prévalence d’une maladie Études analytiques: o Études étiologiques: facteurs de risque d’une maladie o Études pronostiques Les grands types d'études

Plan n Les grands types d’études n Études expérimentales et observationnelles n Les études épidémiologiques n Étude de cohorte n Étude cas-témoins n Étude transversale n Les essais thérapeutiques Les grands types d'études

Les grands types d’études o Étude de cohorte o Études prospectives o Cohorte=groupe de sujets suivis dans le temps o Compare cohorte de sujets exposés / cohorte de sujets nonexposés o Début: 1 groupe exposé et 1 groupe non exposé o Fin: nombre de sujets malades dans chaque groupe o -> Plus de malades chez exposés? o Mesure: Risque relatif (RR) Les grands types d'études

Les grands types d’études o Études cas-témoins o Études rétrospectives o Cas=malades, Témoins=non malades o Compare l’exposition à un fdr dans groupe malade et groupe non malade rétrospectivement (enquête, questionnaire) o -> Plus d’exposés chez les malades? o Mesure: Odds Ratio (OR) Les grands types d'études

Les grands types d’études o Étude de cohorte o o Étude prospective Etude cas-témoins o Étude rétrospective Les grands types d'études

Les grands types d’études o Avantages / Inconvénients Cas-Témoins Cohorte + Résultats rapides + Coût faible + Maladies rares + Etude plusieurs FDR + Etude plusieurs maladies + Expositions rares + Séquence chronologique plus facile à établir + Limite les biais de sélection et de mémorisation (suivi prospectif) - Biais de mémorisation - Relation chronologique difficile à établir - Peu performant pour expositions rares - Coûteuse et longue - Perdus de vue - Peu performant pour maladies rares Les grands types d'études

Les grands types d’études o Études transversales o Image instantanée, à un moment donné o Mesure de l'exposition et de la maladie en même temps o Ex: étude descriptive: n prévalence des infections nosocomiales dans un service o Ex: étude préliminaire à une étude étiologique: n prévalence dans une usine de l'industrie pharmaceutique => forte proportion de gynécomastie => hypothèse: exposition excessive à la poussière contenant des œstrogènes? Les grands types d'études

Plan n Les grands types d’études n Études expérimentales et observationnelles n Les études épidémiologiques n Étude de cohorte n Étude cas-témoins n Étude transversale n Les essais thérapeutiques n Essais contrôlés randomisés Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Méthodologie référence: Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, analysé en intention de traiter Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Facteurs pouvant expliquer la réponse à un traitement: n 1. Histoire naturelle de la maladie n 2. Effet Placebo n 3. Effet Hawthorne n 4. Effet réel du traitement Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Facteurs pouvant expliquer la réponse à un traitement: n 1. Histoire naturelle de la maladie o En l'absence de traitement, la maladie peut s'améliorer, disparaître, se stabiliser, progresser o Distinguer évolution naturelle de la maladie et effet du traitement Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Facteurs pouvant expliquer la réponse à un traitement: n 2. Effet Placebo o Substance inerte dénuée d'activité pharmacologique mais perçue par le malade comme un médicament o Effet placebo autres que médicaments Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Facteurs pouvant expliquer la réponse à un traitement: n 3. Effets Hawthorne o Attention accordée au malade o Individus participant à une étude sont l'objet d'une attention étroite des soignants, produisant un effet thérapeutique Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Facteurs pouvant expliquer la réponse à un traitement: n 4. Effet réel du traitement o Pour évaluer cet effet, il faut contrôler les 3 autres facteurs Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques 70% de Guérison Effet du traitement Nouveau Traitement Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques 70% de Guérison Effet réel traitement Effet Placebo Effet Hawthorne Histoire naturelle de la maladie Nouveau Traitement Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques Effet réel traitement Effet Placebo Effet Hawthorne Histoire naturelle de la maladie Placebo Nouveau Traitement Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, analysé en intention de traiter n Groupe contrôle : soit placebo, soit traitement de référence n Essai contrôlé versus placebo Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, analysé en intention de traiter n Contrôlé => 2 groupes n Mais il faut que les 2 groupes soient comparables n Seule différence = traitement o Même facteurs pronostics o Même gravité de la maladie o Même histoire naturelle n => Tirage au sort pour déterminer le groupe dans lequel un individu va être affecté n Ne garantit pas que les groupes soient identiques, mais augmente la probabilité qu'ils le soient Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, analysé en intention de traiter n 2 Groupes comparables n Maintenir la comparabilité des groupes au cours de l'étude n Si malade connaît la nature de son traitement o Autosuggestion o Risque de modifier son comportement, modifier observance n Si médecin connaît le traitement o Risque modifier qualité des soins ou évaluation résultats Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, analysé en intention de traiter n Tous les patients inclus seront analysés n Arrêt prématuré du traitement, mauvaise observance… Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Notion de Puissance statistique et nombre de sujets nécessaire Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Notion de Puissance statistique et nombre de sujets nécessaire n n Test statistique pour comparer 60% à 40% Résultat du test = probabilité que la différence observée soit due au hasard (fluctuation d'échantillonnage) Si p<0. 05, on dit que les deux pourcentages diffèrent significativement au risque 5%. P dépend de la taille de l'échantillon étudié Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Notion de Puissance statistique et nombre de sujets nécessaire Les grands types d'études

Les essais thérapeutiques o Exemple: Les grands types d'études