Mthodologie danalyse thique des cas cliniques Namur CUESS

Méthodologie d'analyse éthique des cas cliniques • Namur CUESS, 22 octobre 2015 Dr Albert Fox Interniste-Urgentiste (er) Collaborateur scientifique au GBUN Université de Namur A. Fox, Octobre 2015

Définitions • Méthodologie = étude de la méthode ou une façon de procéder • Méthode : Ordre à respecter en exécutant quelque chose. – Étape que l’esprit doit respecter pour parvenir à la connaissance ou la transmettre. – Ensemble des règles permettant l’apprentissage d’une science ou d’une technique. – Manuel d’apprentissage dont le contenu est ordonné dans le but d’acquérir efficacement des connaissances. • Analyse -- décomposition d’un corps, d’une substance en vue de connaître, d’identifier, ses éléments constitutifs. – étude effectuée dans le but de connaître, de distinguer les diverses parties d’un ensemble, d’un tout, dans le but d’identifier ou d’expliquer les rapports qui les relient les unes aux autres A. Fox, Octobre 2015

4 Opérations d'une analyse : stipuler les propriétés de l'objet • Comparer – Assimiler ou différencier • Décomposer – Déconstruire un objet, un concept ou une situation, en identifier les éléments constitutifs • Classer – Les éléments selon des classes données • Catégoriser (ou typifier) – Rapporter une occurrence à un modèle plus ou moins conforme A. Fox, Octobre 2015

Clinique • Cas clinique : situation impliquant un soignant, un soigné, une relation soignant-soigné. • Clinique vient de klino (grec) se pencher clinice (latin) médecine exercée près du lit du malade. • Le clinicien est quelqu'un qui se penche physiquement sur un malade, ce n'est pas simplement un médecin qui travaille à l'hôpital, d'ailleurs un médecin généraliste est un clinicien par définition. A. Fox, Octobre 2015

A propos de l’éthique A l’inverse des commandements de la morale et du droit, les normes éthiques ne présentent aucun caractère impératif, Le domaine de l’éthique est celui où le choix est ouvert à la délibération, personnelle ou collective, donc elle est sujette à l’hésitation et au questionnement. Elle est la recherche de la meilleure (ou de la moins mauvaise) façon d’agir dans un contexte ouvert, non déterminé (ou non totalement déterminé) par les impératifs moraux et juridiques. La réflexion éthique est structurée par deux pôles : celui des valeurs , comme celles de l’institution, les siennes propres, …) celui des circonstances. connaissance du contexte A. Fox, Octobre 2015

Ethique clinique • Ethique : réflexion sur un dilemme • qu'est qui est bon, • qu'est-ce qui est le mieux pour un patient • qu'est qui est le moins mauvais. – Quelle est la meilleure proposition, càd celle qui offre le plus de bien ou celle du moindre mal, selon qu'on privilégie le principe de bienveillance ou celui de non-malfaisance tout en veillant à respecter l'autonomie du patient concerné. – L'étude de cas clinique est une réflexion à plusieurs voix (voies). A. Fox, Octobre 2015

Intérêts/objectifs • L'intérêt de la pratiquer à propos d'un cas réel plutôt qu'imaginaire réside dans une sorte d'engagement personnel qu'elle requiert, • cela va au-delà d'une simple mise en situation en demandant à chacun de réagir et réfléchir comme s'il devait, devrait ou aurait dû prendre la décision, du moins en jouant honnêtement le jeu. • La réflexion doit évidemment tenir compte des aspects scientifiques différentes options ou alternatives possibles et les intégrer dans la situation singulière discutée ce qui la rend particulière donc nontransposable de façon systématique ou normative universelle. A. Fox, Octobre 2015

Nota Bene • On ne discute pas dans ce cadre d'éthique de la recherche clinique. • Il ne s’agit pas d'analyse bioéthique, on traite ici d'éthique médicale. • Question : n'est pas en quelque sorte l'émergence de la bioéthique qui a pénalisé la pratique de l'éthique clinique par une sorte de substitution d'objectif ? • Mise en garde : en matière d'éthique de soins la première exigence éthique est la compétence ! • EBM vs EBM ? ? A. Fox, Octobre 2015

EBM = Evidence Based Medicine • Médecine basée sur les preuves ou médecine factuelle. – Traitement ou méthode démontrée par des études cliniques sérieuses, fiables qui ont montré des concordances dans les résultats. • Études cliniques – Qualité de la méthode envisagée est démontrée scientifiquement donc utile et nécessaire

Etudes cliniques • Types d'études • • • Type de preuves EBM Rapports de cas Etudes transversales Etudes croisées Etudes contrôlées de cas témoins Etude de cohortes ou de suivi Essais contrôlés randomisés – (simple /double aveugle) • Revue systématique des ECR A. Fox, Octobre 2015 4 3 2 1 b 1 a

Méta-analyse • Méta-analyse : comparaison/combinaison de plusieurs études sur le même sujet ou même objectif • Cela consiste à rassembler les données issues d'études comparables et à les ré-analyser au moyen d'outils statistiques adéquats. Elle regroupe les études pertinentes qui essaient de répondre à une question précise de manière critique et quantitative. • La méta-analyse n'est applicable que si différentes études utilisent des stratégies identiques A. Fox, Octobre 2015

EBM risques • La meilleure solution selon EBM n'est peutêtre pas adaptée au patient en question. • L'application stricte du principe pourrait faire un peu oublier le patient lui-même • Le patient pourrait devenir un objet de soin plutôt qu'un sujet – Emmanuel Kant (1724 -1804) "Traite toujours autrui comme une fin et jamais seulement comme un moyen" A. Fox, Octobre 2015

EBM = Ethics Based Medicine EBM (Evidence Based Medicine) Subjectivité du soigné/soignant EBM (Ethics Based Medicine) EBM (Empathy Based Medicine !) A. Fox, Octobre 2015 Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

Préambule. • Prérequis lors de l’utilisation d’une grille d’analyse éthique : – Il s’agit de réfléchir et d’évaluer une action et non les personnes impliquées. – La réflexion suppose une certaine capacité de recul voire de remise en question personnelle. – Le choix d’une grille particulière est • soit personnel = préférence • Soit selon l’adaptabilité circonstancielle – Le but est de développer la réflexion éthique et de favoriser l’analyse des mécanismes de prise de décision A. Fox, Octobre 2015

• Il ne s’agit pas de « normativer » l’éthique mais plutôt de permettre la démarche qui peut aboutir à une normativité éthique dans un cas particulier, celui qui a été traité à travers une grille. • Il s’agit d’une norme dans un contexte défini. A. Fox, Octobre 2015

A propos des mots … • Les Valeurs sont de l’ordre du bien, elles constituent pour un individu ses appréciations personnelles du bien et du mal • Les Principes donnent / rappellent de grandes orientations, fixent des attitudes • Les Règles et les Normes encadrent la décision, déterminent l’action et/ou la pilote • Normes : renvoient aux principes et aux règles – Tabou ou impératif catégorique A. Fox, Octobre 2015

Valeurs Étymologie : (lat. ) valere : valoir Valor : mérite, qualité qui est devenu importance Les valeurs (morales, idéologiques, spirituelles) déterminent des normes de conduite Quelques valeurs: l’autonomie, la vie, le caractère sacré de la vie, la famille, santé, justice, sens des responsabilité, solidarité, le courage, la famille, le pays, la réussite, la sécurité, self-control, le respect d’autrui, l’amitié, la sincérité, la dignité humaine, l’image de soi, … A. Fox, Octobre 2015

Valeur A. Fox, Octobre 2015

Principe • Peut être une habitude ou un raisonnement de départ • Principe de base correspond à une règle ou à une loi : principe d'Archimède. • En éthique, c'est la base du principisme • Peut être général ou individuel • Peut être un élément constitutif de quelque chose. • Peut être l'expression d'une valeur A. Fox, Octobre 2015

A propos des normes - aucune norme (principe, règle, valeur) ne peut se voir accorder d'emblée de valeur absolue dans le contexte de sociétés pluralistes ; toutes ont une importance prima facie* qui devra être pondérée en fonction des contextes ; - l'analyse éthique implique l'arbitrage entre des normes qui sont toutes parfaitement défendables et légitimes ; l'éthique appliquée se définit alors comme le lieu de l'arbitrage de normes en conflit ; - l'invocation et le recours à ces normes doivent passer par l'étape fondamentale de leur spécification, soit d'un processus de définition de leur portée et de leur pertinence dans un contexte spécifique donné. Raymond Massé, anthropologue, Université Laval, Québec, Canada *prima facie de prime abord, au premier regard A. Fox, Octobre 2015

Exemples : – de valeurs : l’autonomie, la vie et le caractère sacré de la vie, la famille, santé, justice, sens des responsabilité, solidarité, . … – de principes : la bienveillance, respect des régles, l’autodétermination, respect de la vie, …. – de règles et de normes : information loyale du patient, soulager la douleur, ne pas nuire au patient, porter assistance, interdit de l’inceste, l’obligation d’assistance à personne en danger, caractère sacré de la vie… A. Fox, Octobre 2015

Intérêt d’une grille d’analyse • Utiliser une méthode simple » transmissible, » reproductible » transposable / adaptable • Suivre un chemin commun • Systématiser la réflexion par étapes ordonnées, successives • Permettre une mise en commun simultanée – Des options spontanées – Des possibilités existantes / imaginables (imaginaires ? ) • Faire la critique des options proposées • Constituer une aide à la réflexion et à la décision éthique A. Fox, Octobre 2015

Objet de la procédure • Chercher une solution – À travers les outils proposés pour identifier le problème – Essayer de proposer au moins trois voies possibles en réponse à la question éthique, • Si possible éviter les propositions binaires – Relever pour chaque proposition les valeurs privilégiées et négligées (oubliées). A. Fox, Octobre 2015

• Identifier le problème éthique – Ceci nécessite de posséder des guidelines éthiques tels que les principes proposés par Beauchamps et Childress, – Connaître des guidelines spécifiques : pédiatrie, urgences, gériatrie, soins infirmiers, mise en œuvre de techniques spécifiques, … – Compétence ou formation de l'opérateur A. Fox, Octobre 2015

• Trouver collectivement une solution – Permettre aux acteurs concernés de s’exprimer librement, sans préséance. – Essayer de trouver une solution consensuelle ou du moins partagée. – Admettre le débat, la confrontation, la remise en question. A. Fox, Octobre 2015

Grilles d’analyse clinique Cuess 2013 Dr Albert Fox Interniste-Urgentiste (er) Collaborateur scientifique Université de Nmur A. Fox, Octobre 2015

Proposition d’une marche à suivre pour guider la réflexion éthique * • • Démarche préliminaire (préparation de la rencontre) • • Rencontre de réflexion éthique (en équipe) – Étape 1 Présenter et compléter la description de la situation – Étape 2 Identifier et formuler le questionnement éthique – Étape 3 Identifier les points de repères cliniques, juridiques, éthiques et organisationnels – Étape 4 Identifier les différentes orientations possibles et délibérer – Étape 5 Choisir et déterminer la Meilleure orientation – Étape 6 Mettre en œuvre l’orientation prise Didier Caenepeel, Sylvie Morin et Marie-Luce Quintal, Institut Univ, de S. M. du Québec A. Fox, Octobre 2015

Présentation de quelques grilles Liste non limitative Grilles simples à utiliser Adaptées à la plupart des situations cliniques Utilisables en routine journalière ou pour la réflexion a postériori • Adaptable mais la chronologie des séquences est importante ! • • A. Fox, Octobre 2015

Grille d’analyse éthique selon Durand * • Les faits – Faits cliniques (mal. actuelle, mal. ou morbidités concomitantes, fonction mentale, diagnostic, pronostic) – Faits psychosociaux (histoire sociale, dynamique familiale, volonté du patient, réaction du patient et da famille) – Réaction de l’équipe – Identification de la question ou du problème : est-il éthique? • Options spontanée (prise de conscience individuelle) – Solution intuitive (peut-être tue à ce stade devrait être écrite) • Identifications des valeurs – Valeurs du patients (morales, culturelles, religieuses) – Valeur de la famille ou du groupe d’appartenance – Valeurs des intervenants (personnelles, professionnelles, morales, philosophiques) A. Fox, Octobre 2015

• Identification du problème ou du dilemme moral – Dégager les valeurs en jeu – Identifier les valeurs en conflits qui créent le dilemme – S’il s’agit d’un problème clairement identifié la solution sera souvent plus évidente qu’en cas de dilemme • Alternatives – Options possibles Identifications des valeurs privilégiées par chaque option • Conséquences probables pour chacune – Avantages – inconvénients • Argumentation sur la priorité à établir en tenant compte des aspects normatifs, légaux, déontologique, institutionnels pour chaque propositions • Retour sur option spontanée (prise de conscience personnelle) – Est-elle renforcée ou a-t-elle évolué suite à l’analyse • Décision (avis) – Recommandations – Justification de cette décision ou de ce choix. *Guy Durand, bioéthicien et théologien, Prof. université de Montréal Histoire générale de la bioéthique. Histoire, concepts et outils. p 244 A. Fox, Octobre 2015

Grille selon Cécile BOLLY et Véronique Grandjean Histoire telle que connue – les faits Choix individuel spontané par écrit Création de 3 scénarios (permet d’éviter un choix binaire) Scénario 1 Scénario 2 scénario 3 Evaluer ou décrire, pour chaque scénarios, A les conséquences pour : • Le patient • Les proches • L’équipe • La société B Estimer ou décrire, • les valeurs privilégiées • Les valeurs négligées • Les valeurs principales C Moyens nécessaires pour la mise en œuvre A. Fox, octobre 2015

Formulation de la (des) question(s) éthique(s) principale(s) Choix de la décision éthique préférée avec les arguments explicatifs Retour individuel à l’option spontanée (par écrit) Synthèse ensemble avec consensus éventuel Tiré de : L’éthique en Chemin, C Bolly et V. Grandjean éd. Weyrich, 2003, p, 173 A. Fox, octobre 2012

Merci de votre attention • Passons maintenant à la pratique… • Qui pourrait proposer une situation éthiquement problématique ? ?

Dilemme • Dilemme : alternative entre deux propositions contradictoires ou exclusives toutes deux ayant des effets négatifs, choix difficile mais libre et possible. – Dilemme soluble: le niveau de bénéfice ou d’effets négatifs n’est pas équivalent et le choix peut paraître évident. – Dilemme insoluble: les deux options sont équivalentes. – Faux-dilemme : s’il y a plus de deux possibilités A. Fox, Octobre 2015

La Bioéthique vs Ethique • La bioéthique (études, réflexions, recherches, discours, pratiques) porte sur les enjeux éthiques posés par les progrès scientifiques ou technologiques de la médecine et de l'ensemble des sciences de la vie outre les médecins, interviennent des biologistes et généticiens, des philosophes et des bioéthiciens, des juristes, des sociologues, des anthropologues, des théologiens, … A. Fox, Octobre 2015

Décision par consensus (JF Malherbe) Question *Solution Qui doit répondre Les bons partenaires sont-ils autour de la table* ? Quelle est exactement la question ? Quels sont les choix possibles , Quel est le meilleur ? * Si accord Si désaccord ? Accord voilé ? (inégalité inapparente) dévoiler l’accord Divergence ? négocier un compromis Dilemme ? Trancher le dilemme selon une procédure prédéfinie A. Fox, Octobre 2015