MRSA Grundlagen Regelwerke Sicherung des Informationsflusses Hygienemanahmen Ermittlung

MRSA ØGrundlagen ØRegelwerke ØSicherung des Informationsflusses ØHygienemaßnahmen ØErmittlung und Kontrolle ØSanierung ØInformationen über weitere multiresistente Infektionserreger

MRSA Bedeutung der Flora Begriffsdeutung Ø Als Flora bezeichnet man die natürlicherweise vorhandene Keimbesiedelung des Körpers. Ø Eine Flora ist auf der Haut, im Nasen-Rachenraum, im Darm und in der Vagina vorhanden. Unterscheidung Ø Residentflora = die natürlicherweise vorhandenen Mikroorganismen. Ø Transientflora = eine in ihrer arten- & mengenmäßigen Zusammensetzung veränderte Floraanteile können infizieren Ø wenn sie an Orte verschleppt werden, wo sie nicht hingehören (z. B. Katheterisierung) Ø wenn sie sich in ihrer natürlichen Zusammensetzung verändern (z. B. auf Grund von Medikamenten) Ø wenn das Immunsystem der betreffenden Person nicht intakt ist (z. B. als Folge einer Krebstherapie) Ø wenn künstliche Eintrittspforten vorhanden sind (z. B. Tracheostoma) Häufige Sachverhalte bei alten und pflegeabhängigen Menschen. Die Flora dieser Personen entspricht daher oft nicht der natürlichen Residentflora. Ø Infektionen können durch eigene und durch fremde Floraanteile verursacht werden. Ø Mögliche Verursacher sind Bakterien wie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa oder Escherischia coli.

MRSA Eigenschaften von Staphylococcus aureus Staphylokokken = sich in Haufen anlagernde, kugelförmige Bakterien. Zu den wichtigsten Arten gehören: ØStaphylococcus aureus ØStaphylococcus epidermidis ØStaphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus Ø Herkunft: Transientflora von Mensch & Tier aber auch kontaminierte Materialien. Ø Robust gegen Austrocknung, auf Flächen lange lebensfähig aber gut zu desinfizieren. Ø Übertragung durch Kontakte, Lebensmittel, Atemtröpfchen etc. Ø Kann Kolonisationen, Lebensmittelvergiftungen und unterschiedliche Infektionen verursachen. Ø Es gibt viele unterschiedliche Stämme, die durch verschiedene Gifte eine unterschiedliche Gefährlichkeit haben. Ø Einer dieser Stämme ist MRSA.

MRSA Eigenschaften von MRSA = Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus ORSA = Oxacillin Resistenter Staphylococcus Aureus MRSA = ORSA Ø MRSA und ORSA sind Stämme von Staphylococcus aureus. Ø Herkunft, Robustheit, Übertragung, Desinfektionsfähigkeit, Giftbildung und Auswirkungen wie bei anderen Staphylococcus-aureus-Stämmen. Ø Die normalerweise gegen Staphylococcus aureus einsetzbaren Medikamente (Antibiotika) wirken nicht bei MRSA. Man spricht von „Multiresistenz“. Ø Im Infektionsfall müssen also besondere Medikamente (Reserveantibiotika) eingesetzt werden. Ø Man befürchtet, dass es zu weiteren Resistenzbildungen kommt, so dass selbst diese Reserveantibiotika nicht mehr wirken.

MRSA § h. MRSA bzw. ha. MRSA (Hospital acquired) • • • n Auftreten in Krankenhäusern & Pflegeeinrichtungen, dort weit verbreitet Affinität zu chronischen Wunden, invasiven Zugängen, pflegebedürftigen, behinderten & hinfälligen Personen verursacht eher Kolonisationen als Infektionen c. MRSA bzw. ca. MRSA bzw. PVL-MRSA (Community acquired) l l n Unterscheidung von MRSA Auftreten unabhängig von Kliniken innerhalb der Allgemeinbevölkerung mit Tendenz zum epidemischen Auftreten Zusätzlicher Pathogenitätsfaktor: Panton-Valentine-Leukozidin = PVL kann schwere Pneumonien und Abszesse verursachen bislang wenige Fälle in Deutschland l. MRSA bzw. l. MRSA (livestock associated) l l Auftreten im Zusammenhang mit der Nutrztierhaltung (Schweine) Eigenschaften ähnlich wie h. MRSA in Altenpflegeeinrichtungen = h. MRSA Das Vorhandensein von h. MRSA ist nicht gleichbedeutend mit einem Krankheitszustand.

Verbreitung von MRSA „Drehscheiben“ Krankenhäuser Reha-Kliniken Altenpflegeeinrichtungen Behinderteneinrichtungen Arztpraxen Hohes Alter Immunschwäche Stoffwechselerkrg. wiederholte Antibiose Invasive Zugänge Chronische Wunden Hauterkrg. Risiken MRSA Durchführung invasiver Maßnahmen Kontakte zu Personen mit MRSA Kontakte mit kontaminierten Materialien Übertragungen

MRSA im Pflegeheim Ausgangssituation: Ø Starke Zunahme von MRSA und anderen multiresistenten Infektionserregern. Ø Schleimhäute (Nase) und Haut können unerkannt kolonisiert sein. Ø Übertragung sind im Zuge medizinisch-pflegerischer Kontakte leicht möglich. Ø Meist lediglich Kolonisation, d. h. keine Erkrankung, sondern nur Besiedelung. Ø Geringes Problem im privaten Rahmen, großes Problem im klinischen Bereich. Unterschiede Krankenhaus / Alten- und Pflegeheim: ØHeimvertrag statt Behandlungsvertrag. ØLangzeitiges pflegerisch betreutes Wohnen statt kurzfristige medizinische Intervention ØDas Erleben von Gemeinschaft, das Pflegen sozialer Kontakte und die körperliche Nähe gehört zum konzeptionellen Selbstverständnis von Behinderteneinrichtungen. ØAndere Abrechenbarkeit medizinischer Leistungen. ØStatt ärztliches Behandlungsteam verschiedene Hausärzte. Bei MRSA sind in Pflegeheimen andere Hygienemaßnahmen, als im Krankenhaus angemessen und notwendig.

MRSA Regelwerke zu MRSA im Pflegeheim „Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ „Infektionsprävention in Heimen“

MRSA Maßnahmen bei MRSA im Pflegeheim Allgemeine Maßnahmen (Basishygiene) + Ø Personalhygiene. Ø Umgebungshygiene. Ø Hygienegerechte Durchführung medizinisch-pflegerischer Maßnahmen. Zusätzliche Maßnahmen (spezielle Hygiene) Ø Sicherung des Informationsflusses Ø Fachgerechte Unterbringung von MRSA-Trägern Ø Intensivierung der Personalhygiene Ø Intensivierung der Desinfektionsmaßnahmen Ø Ermittlung und Kontrolle von MRSA Ø Sanierung und Therapie von MRSA-Trägern Bei verlässlicher Einhaltung der Basishygiene begrenzt sich die spezielle Hygiene auf wenige Maßnahmen.

MRSA Sicherung des Informationsflusses / Transporte Meldepflicht Ø Einzelfälle von MRSA sind nicht meldepflichtig Ø MRSA-Ausbrüche müssen an das Gesundheitsamt gemeldet werden. Generell zu informieren sind: Ø Betreuende und behandelnde Personen. Ø Mitarbeiter des hauswirtschaftlichen Dienstes. Ø Besucher (wenn Bewohner einverstanden). Ø Ggf. Einweisung betreffender Bewohner und weiterer Personen in die entsprechenden Hygieneregeln (speziell Durchführung der Händedesinfektion) Bei Verlegungen und Transporten: Ø Wohnbereichsleitung informiert weiterbetreuende Institutionen frühzeitig. Ø Möglichst spez. Überleitungsbogen verwenden. Ø Zum Transport Bewohner frisch einkleiden. Kurz vor dem Transport frischer Verband. Ø Für MRSA-positive Bewohner mit Atemwegsinfektionen Mund-Nasenschutz. Ø Pflegerische Begleitpersonen tragen Schutzhandschuhe und Schutzkittel.

Unterbringung MRSA-Infektion offene Wunden inv. Zugänge? Ja Einzelzimmer möglich? Nein hat Mitbew. Atemwegsinf. offene Wunden inv. Zugänge? Unterbringung mit geeignetem Mitbewohner Nein Ja Unterbringung im Mehrbettzimmer möglich Ja Unterbringung im Einzelzimmer Ø Isolierung wie im Krankenhaus ist nicht notwendig. Teilnahme am Gemeinschaftsleben ist möglich. Ø Unterbringung wird dem Risiko angepasst, welches vom MRSApositiven Bewohner ausgeht, bzw. welches für die Mitbewohner besteht. Ø Bei mehreren MRSA-Trägern ist eine Zusammenlegung sinnvoll.

Personalhygiene MRSA ØVerzicht auf Handschmuck bei Pflegenden und Betreuenden. ØSituationsgerechte Durchführung der Händedesinfektion, d. h. zum Dienstbeginn und zum Dienstende vor aseptisch durchzuführenden Arbeiten vor Kontakt mit infektionsgefährdeten Bewohnern vor und nach Kontakt mit Wunden, Tracheostoma, PEG etc. (auch wenn dabei Handschuhe getragen wurden) nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien (z. B. nach der Mundpflege, Inkontinenzversorgung etc. ) nach dem Toilettengang, Naseputzen etc. + Ø Keine Betreuung von MRSA-positiven Bewohnern durch uneingewiesenes Personal oder Personen mit chronischen Hautveränderungen. Ø Händedesinfektion auch nach sonstigen Kontakten mit MRSA-positiven Bewohnern oder MRSAkontaminierten Materialien.

Personalhygiene MRSA ØSituationsgerechte Nutzung von Persönlicher Schutzausrüstung (PSA), d. h. Schutzhandschuhe bei allen Tätigkeiten, bei denen ein Handkontakt mit infektiösen Substanzen möglich ist (z. B. Intimpflege). Sterile Handschuhe bei aseptisch durchzuführenden Arbeiten (z. B. Verbandwechsel). Flüssigkeitsdichte Schürzen bzw. langärmlige Schutzkittel bei Tätigkeiten mit Kontaminationsgefahr (z. B. Versorgung Inkontinenter). + Ø Verwendung von zimmergebundenen, täglich zu wechselnden, langärmligen Schutzkitteln bei der pflegerischer Versorgung und bei Körperkontakten. Ø Verwendung von Mund. Nasenschutzmasken auch bei der Mundpflege. Mund-Nasenschutzmasken bei pflegerischen Arbeiten mit Gefahr einer aerogenen Übertragung (z. B. Absaugen der Atemwege). Nach wie vor gilt: ØDas Tragen von PSA erfolgt immer situativ. D. h. sie wird kurz vor der Maßnahme angelegt und unmittelbar nach erfolgter Maßnahme bzw. Situation wieder abgelegt. ØDie Entsorgung von PSA erfolgt am Ort ihres Gebrauchs.

Umgebungshygiene MRSA Ø Unterhalts- und Grundreinigung mit gewohntem Leistungsumfang unter Anwendung der gewohnten Methoden und in den gewohnten Intervallen. Ø Gleiches gilt für die Aufbereitung von Steckbecken, Urinflaschen und Medizinprodukten. Ø Schmutzwäsche und Abfälle werden nach den Vorgaben des Hygieneplanes entsorgt. Ø Pflegeutensilien sollen möglichst bewohnerbezogen verwendet werden. Ø Gemeinschaftlich benutzte Sanitäreinrichtungen (Wannen, Duschen etc. ) werden nach Gebrauch gemäß den Vorgaben des Reinigungs- und Desinfektionsplanes wischdesinfiziert. Ø Desinfektion auch nach Kontamination (Blut, Erbrochenes, Fäzes). Ø Schlussdesinfektion des Zimmers nach Bewohnerwechsel. + Ø Zimmer von MRSA-positiven Bewohnern werden stets zum Schluss und mit frischen Utensilien und Lösungen gereinigt. Ø Schmutzwäsche und Abfälle werden im Zimmer gesammelt und sollen das Zimmer nur in geschlossenen Säcken verlassen. Ø Möglichst nur 60°-Wäsche verwenden. Ø Besteck und Geschirr zum Schluss abräumen. Ø Pflegerische Arbeiten im Zimmer und zum Schluss durchführen.

MRSA Ermittlung und Kontrolle Zur Ermittlung von MRSA werden auf ärztliche Anordnung Abstriche entnommen: Ein Stieltupfer wird mit (vermutlich) MRSA-haltigen Materialien in Berührung gebracht und die so entnommenen Keime im Labor identifiziert. Abstriche können indiziert sein bei möglichen MRSA-Trägern, d. h. : Ø neue Bewohner mit bekannter MRSA-Anamnese aber derzeit unbekanntem MRSA-Status. Ø evtl. weitere Bewohner und medizinisch-pflegerisches Personal bei MRSA-Ausbrüchen. und erwiesenen MRSA-Trägern: Ø vor und im Rahmen einer Sanierung. Ø evtl. vor geplanten Krankenhausaufenthalten oder Verlegungen in andere stationäre Einrichtungen. Abstriche ohne Indikation sind teuer, sinnlos und verwirrend.

MRSA Ermittlung und Kontrolle Abstrichorte: Immer Rachen- und Nasenabstrich: mit einem Abstrich. Stieltupfer zunächst den Rachen, dann beide Nasenvorhöfe abstreichen. Ggf. Wundabstrich = mit einem Abstrich-Stieltupfer den Wundgrund die Wundfläche bzw. die Insertionsstelle abstreichen. Für jede Wunde bzw. Insertionsstelle gesonderten Tupfer. Weitere Abstriche (z. B. Haut, Perineum, Urin etc. ) je nach Sachverhalt bzw. auf besondere Veranlassung. Regeln: Ø Anträge vollständig und präzise ausfüllen. Ø Trockene Abstriche vermeiden (ggf. Stieltupfer mit steriler Kochsalz-Lösung anfeuchten). Ø Keine Abstriche unmittelbar nach oder während antibiotischer bzw. antiseptischer Behandlung (Turixin, Polyhexanid, PVP-Jod). Untersuchung Ø Normalerweise wird MRSA über eine Kultur- und Resistenzuntersuchung ermittelt. Ø Ergebnisse sind nach ca. 3 Tagen zu erwarten. Ø Falsch-negative Ergebnisse sind möglich.

MRSA Sanierung Begriffsdeutung Sanierung = Eradikation = Beseitigung von MRSA mit Hilfe lokal anzuwendender antibiotischer und / oder desinfizierender Substanzen Sanierungsmittel Ø Lokale Antibiotika - Mupirocin (Markenname „Turixin® “) - Bacitracin (Markenname z. B. „Cicatrex® “) Ø Haut- und Schleimhaut-verträgliche Antiseptika - Polyhexanidderivate (Markenname z. B. „Sanalind® “ - Octenidin (Markenname „Octenisept®“) - antiseptische Waschlotionen (Markenname z. B. „Stellisept Scrub® “) Durchführung Ø Festlegung der anzuwendenden Mittel und der Durchführungsmodalitäten ist Arztsache. Ø Procedere ist schriftlich festzulegen, die Durchführung gewissenhaft zu dokumentieren. Ø Typisch: 5 Tage Anwendung, mind. 2 Tage Pause, Abstriche von 3 verschiedenen Tagen zur Erstkontrolle, weitere Abstriche nach 6 Monaten zur Folgekontrolle. Ø Bewohner gilt als „vorerst MRSA-frei“ nach neg. Erstkontrolle und „dauerhaft MRSA-frei“ nach neg. Folgekontrolle.

Sanierung MRSA Nicht jeder MRSA-positive Bewohner ist sanierungsfähig. Sanierung meist unproblematisch Sanierung meist problematisch Ø guter AZ Øschlechter AZ Ø keine invasiven Zugänge ØBewusstseinsstörungen Ø keine chronischen Wunden Økolonisiertes Tracheostoma oder PEG Ø keine Verschluck-Gefahr Økolonisierte chronische Wunden Ø z. Zt. keine Antibiose ØHauterkrankungen (z. B. Psoriasis) ØSanierungsversager Øz. Zt. bestehende Antibiosetherapie Mögliche Probleme Ø MRSA-Besiedelung trotz erfolgter Sanierung bzw. „Scheinsanierung“ Ø Aspiration von anitseptischen Substanzen bei Anwendung in der Mundhöhle Ø Hautreizungen und allergische Reaktionen Im Krankenhaus begonnene Sanierungen sollen im Heim beendet werden. Darüber hinaus ist die Sinnhaftigkeit einer Sanierung im Einzelfall abzuklären.

MRSA Häufige Irrtümer zu MRSA „Heutzutage haben mehr als 20% der Allgemeinbevölkerung MRSA“ „Es stimmt, dass ca. 20% Staphylococcus aureus-Träger sind, was aber nicht gleichbedeutend mit MRSA ist. “ „MRSA-Träger sollten im Heim nicht am Gemeinschaftsleben teilnehmen. “ „Schon auf Grund des Heimvertrages kann die Teilnahme nicht einfach versagt werden. Übertragen wird vor allem durch pflegerische und weniger durch gesellschaftliche Kontakte. „Bei MRSA-Trägern sollten regelmäßig Kontrollabstriche durchgeführt werden. “ „Bringt keinen Informationsgewinn. Wenn sich ein Bewohner als MRSA-Träger erwiesen hat ist nicht anzunehmen, dass er diesen Status ohne eine Sanierung verliert“. „Jede Pflegekraft ist im hohen Maße gefährdet selbst MRSA-Träger zu werden. “ „Ein Unterschied zur Allgemeinbevölkerung ist vorhanden aber gering. Maßgeblich ist der indikationsgerechte Gebrauch von PSA. “ „Durch meinen Umgang mit MRSApositiven Bewohnern gefährde ich meine Kinder und weitere Angehörige. “ „Normalerweise nicht. Eine Gefährdung wäre denkbar, wenn man selbst MRSA-Träger ist und risikobehaftete Angehörige betreut. Kinder gehören normalerweise nicht dazu. “

MRSA Weitere multiresistente Infektionserreger ESBL bildende Bakterien (ESBL-Bildner) ESBL = Extended Spectrum Beta. Lactamases • ESBL bezeichnet die Eigenschaft von gramnegativen Bakterien, eine besondere Variante der Antibiotikazerstörenden Substanz Beta-Laktamase bilden zu können. • Es handelt sich also jeweils um unterschiedliche Erreger. Was sie verbindet ist die Eigenschaft, resistent gegen die normalerweise einsetzbaren Antibiotika zu sein. • Die möglichen Schädigungen sind somit von Erreger zu Erreger unterschiedlich.

MRSA Weitere multiresistente Infektionserreger ESBL im Vergleich zu MRSA Gemeinsamkeiten • • • Multiresistente Varianten von Floraanteilen Kolonisation wahrscheinlicher als Infektion Im Falle einer Infektion können nur noch Reserveantibiotika appliziert werden Vielfältige Übertragungswege, wobei Kontakte deutlich im Vordergrund stehen. Problemlose Desinfizierbarkeit. Gleiches Hygienekonzept. Unterschiede • betrifft verschiedene Erreger; diese sind gramnegativ • betrifft nur einen Erreger; dieser ist grampositiv • Bevorzugte Ansiedelung: Urin, Fäkalien, Wunden, Atemwege (eigene Toilette vorteilhaft) • Bevorzugte Ansiedelung: Nase, Wunden, Devices, Haut, Atemwege • Sanierung nicht möglich • Sanierung u. U. möglich

MRSA Weitere multiresistente Infektionserreger VRE • Enterokokken wie E. faecium oder E. faecalis sind ein Bestandteil der Darmflora, können aber auch den Mund, den Rachen, die Vagina auch der Mund-Rachen-, Vaginal- oder die Genitalregion besiedeln. • Durch direkte und indirekte Kontakte übertragbar. • Mögliche Folge: nosokomiale Infektionen (z. B. Sepsis, Endokarditis, HWI) vor allem bei stark abwehrgeschwächten Patienten. Bei VRE sind außer einer konsequent eingehaltenen Basishygiene in der ambulanten Pflege weitergehende Hygienemaßnahmen nicht notwendig.

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