Mortalidade e morbidade materna e near miss informao

Mortalidade e morbidade materna, e near miss: informação, prevenção e manejo Assistência ao parto no Brasil: evidências e direitos Aula para graduação em Saúde Pública – profa. Simone G. Diniz Saúde e Ciclos de Vida I – 28 de maio de 2014 (2ª. Parte)

MORBIDADE MATERNA GRAVE (NEAR -MISS) • “A morbidade materna é um continuum que se inicia com a ocorrência de uma complicação durante a gestação, parto ou puerpério, e que termina na morte, podendo-se reconhecer, separadamente, um grupo de extrema gravidade, conhecido como ‘near miss’. ” (AMARAL et al, 2007)

HARM FREE CARE • Estratégia do NHS para deixar de lidar com as questões de segurança isoladamente e pensar sobre as complicações do ponto de vista do paciente. - NHS Safety Thermometer (Termômetro de Segurança do NHS): instrumento de pesquisa do cuidado, desenvolvido pelo NHS para o NHS, e que oferece um "exame de temperatura" do dano.

Maternity Safety Thermometer “O NHS ´Maternity Safety Thermometer´ permite às equipes das maternidades ´checarem a temperatura´ dos danos e registrar a proporção de mães que receberam “harm free care”, mas também registra o número de dano(s) associado aos cuidados na assistência obstétrica. O “Maternity Safety Thermometer” mede dano perineal e/ou trauma abdominal, hemorragia pós-parto, infecção, separação

Termômetro de Segurança Materna • Dano perineal: laceração e episiotomia • Trauma abdominal: cesárea ou laparotomia • Hemorragia pós-parto: • Infecção: trato urinário, mastite, ferida perineal, cesárea, laparotomia, uterina

INTERVENÇÕES DURANTE O PARTO Litotomia Punção Venosa Ocitocina Manobra de Parto Episiotomia Analgesia Kristeler cesariana Menos que EF 92, 4 66, 0 52, 0 38, 8 38, 9 6, 1 37, 0 EF completo 93, 9 69, 0 48, 5 38, 6 53, 4 7, 5 45, 1 EM completo 94, 1 73, 6 46, 0 40, 0 58, 9 11, 2 60, 7 ES completo 90, 5 73, 4 42, 4 43, 1 63, 8 36, 8 85, 4 Branca 93, 6 72, 3 46, 3 38, 9 57, 1 13, 4 62, 8 Preta Parda/morena/ mulata Amarela/oriental 89, 4 70, 1 47, 0 38, 3 50, 3 7, 8 45, 6 93, 6 68, 1 48, 1 39, 5 47, 2 7, 3 47, 4 93, 6 68, 2 46, 0 42, 9 52, 7 10, 1 53, 0 Indígena 98, 4 70, 0 45, 8 29, 5 33, 8 11, 4 28, 6 Primípara 93, 6 76, 0 51, 7 52, 2 68, 8 12, 7 56, 1 Secundípara 93, 3 65, 3 46, 2 33, 2 48, 6 8, 7 53, 8 Terceiro parto 93, 6 65, 2 47, 0 28, 1 31, 5 5, 1 49, 5 4 partos ou mais 91, 7 62, 6 47, 2 24, 6 16, 2 2, 8 35, 5 Escolaridade Cor da pele Paridade

INTERVENÇÕES DURANTE O PARTO Litotomia Punção Venosa Ocitocina Manobra de Parto Episiotomia Analgesia Kristeler cesariana Norte 92, 2 64, 9 45, 1 35, 0 37, 2 1, 2 48, 1 Nordeste 91, 7 64, 5 47, 5 42, 4 41, 9 3, 0 46, 9 Sudeste 93, 6 76, 3 54, 2 40, 1 57, 2 17, 3 56, 5 Sul 94, 4 70, 2 48, 6 33, 4 57, 6 7, 0 54, 3 Centro-oeste 96, 5 65, 9 42, 3 43, 2 59, 2 7, 6 60, 1 Interior 94, 7 69, 1 48, 2 41, 5 51, 6 6, 8 50, 3 Capital 89, 2 70, 1 45, 6 33, 0 46, 9 13, 4 56, 1 Não 93, 3 68, 6 51, 2 38, 4 48, 9 6, 1 43, 6 Sim 93, 9 74, 5 47, 5 39, 8 61, 3 25, 2 79, 2 < 20 93, 3 70, 3 47, 0 46, 5 61, 5 9, 2 38, 0 20 a 34 93, 4 69, 0 37, 0 47, 6 8, 9 54, 4 ≥ 35 92, 0 71, 1 48, 3 54, 3 34, 5 36, 6 9, 5 65, 9 Região Localidade Plano de saúde Idade

Episiotomia - Ação direta da Rede Parto do Princípio 2011 Efeitos das intervenções (episiotomias, fórceps) são entendidos como se fossem “do parto normal”

Carla Raiter: mostra de fotografias 1: 4 http: //carlaraiter. com/1 em 4/

Prevenção da dor iatrogência e uso seletivo, criterioso de ocitocina e procedimentos dolorosos Ocitocina de rotina – alto risco materno e neonatal Manobra de Kristeller – muito comum no SUS e setor privado. Riscos, segurança materna e neonatal Litotomia e evolução do período expulsivo Anônima

O “sorinho” Intervenções danosas e invisíveis: ocitocina usada sem devida indicação clínica e de forma insegura Ocitocina: droga de alto alerta (cuidado 1: 1 Intenso sofrimento físico e emocional das mulheres, geralmente sem alívio efetivo da dor Riscos aumentados para mãe e bebê Associado a risco aumentado de hemorragia pos-parto e problemas de aleitamento

Pesquisa Nascer no Brasil: Acompanhante é altamente protetor contra todas as formas de violência no parto Entrar em trabalho de parto aumenta os riscos de sofrer violência

Consequências para a saúde física e emocional das mulheres - - - Redução da capacidade de se defender e de buscar ajuda em situações de risco à saúde (estudos de near miss, Rance e Sandall, 2013) Stress pós-traumático e depressão pós-parto Sequelas físicas de intervenções arriscadas e invasivas Riscos aumentados associados ao excesso de intervenções "correcionais”

Pesquisa Nascer no Brasil: acompanhantes mais associados a maior renda, setor privado, cesárea, sem trabalho de parto

Gênero e seus sentidos no parto: violência • Corpo feminino como necessitado de correção, disciplina, tutela, controle (abordagem correcional) • Sexo como sujo, necessitado de punição (tutela religiosa das práticas e políticas públicas) • Limpo x sujo, superior x inferior, primitivo x civilizado, decente x indecente, seguro x inseguro • Solidariedade x Cumplicidade institucional – profissionais e gestores

CUIDADO RESPEITOSO NO PARTO – PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA NO PARTO The Charter RESPECTFUL MATERNITY CARE: THE UNIVERSAL RIGHTS OF CHILDBEARING WOMEN Categoria de desrespeito e abuso DIREITO CORRESPONDENTE 1. Abuso físico Liberdade de danos e maus-tratos 2. Cuidado não-consentido Direito à informação, o consentimento informado ea recusa, e respeito pelas escolhas e preferências, incluindo acompanhantes durante o atendimento de maternidade 3. Cuidado não confidencial ou privativo Confidencialidade, privacidade 4. Cuidado indigno e abuso verbal Dignidade, respeito 5. Discriminação baseada em certos atributos Igualdade, a não discriminação, à eqüidade da atenção 6. Abandono, negligência ou recusa de assistência Direito ao cuidado à saúde em tempo oportuno e ao mais alto nível possível de saúde 7. Detenção nos serviços Liberdade, autonomia www. tractionproject. org/content/respectful-care-during-childbirth

Violência na assistência ao parto: definições, impacto na morbidade e mortalidade maternas, e propostas para superação Foto cedida por Raquel Gonçalves

O que é a violência obstétrica? • Violência obstétrica: histórico • Violência obstétrica: definições e termos • Porque acontece? • Violência obstétrica: o que mostram as pesquisas no Brasil – SUS e setor privado • Implicações para morbidade e mortalidade materna • Movimento contra a violência obstétrica no Brasile no mundo • Como visibilizar e prevenir a violência obstétrica?

Breve histórico • Década de 50: criação de grupos como a Associações de Combate à Crueldade contra as Grávidas (parturientes amarradas, dopadas, hematomas, proibição de acompanhantes) • Décadas de 70/80: pesquisas brasileiras, Dossiê Caxias, “Violência, um Olhar sobre a Cidade” • Década de 90: Criação da Rehuna: “as circunstâncias de violência” no parto. Humanização como termo mais diplomático. • Direitos Humanos no Parto, várias iniciativas na década de 90

Breve histórico (cont. ) • 2000 s: Criação de Redes de mulheres como Parto do Princípio • Países da América latina tipificam a violência obstétrica e criam legislação específica • Pesquisas como a da Fundação Perseu Abramo • Criação da Iniciativa Internacional delo Cuidado Respeitoso no Parto – White Ribbon Alliance • Audiências Públicas pelo Brasil sobre violência Obstétrica, vídeo violência obstétrica, consolidação como objeto de pesquisa

Muitos termos / descritores • • • Violência obstétrica Violência no parto Abuso obstétrico Desrespeito e abuso Violência de gênero no parto e aborto Violência institucional de gênero no parto e aborto Assistência desumana / desumanizada Crueldade no parto Violações dos DDHH das mulheres no parto

Definições de violência obstétrica • Qualquer conduta, ato ou omissão por profissional de saúde, tanto em público como privado, que direta ou indiretamente leva à apropriação indevida dos processos corporais e reprodutivos das mulheres, e se expressa em tratamento desumano, no abuso da medicalização e na patologização dos processos naturais, levando à perda da autonomia e da capacidade de decidir livremente sobre seu corpo e sexualidade, impactando negativamente a qualidade de vida de mulheres. (baseado na legislação da Venezuela)

Gênero, hierarquias sociais e manejo do tempo Disse Dráuzio Varella certa vez em entrevista à Revista Claudia: -"Parto normal é muito chato. É muito mais fácil botar a mulher na maca e 'Pumba!' fazer uma cesárea. " -Os tempos femininos, da sua fisiologia, se tornam inaceitáveis, inconvenientes, devem ser corrigidos -Além disso, desorganizam o planejamento hospitalar

Mulheres vão às ruas por parto humanizado, parteiras, casas de parto, acompanhantes Ativa “Blogosfera materna”

Gênero, maternidade e desigualdades, hierarquias e discriminação (baseado em Gayle Rubin, 1984)* Todas as combinações/ sinergias são possíveis A violência não se distribui uniformemente – algumas mulheres são mais vulneráveis que outras Brancas, casadas, heterossexuais, >=classe média Solteiras Adolescentes, “idosas” (>35) Doentes em geral (diabetes, lupus, HA) Pobres Negras, nordestinas Lésbicas Deficientes físicas Soropositivas (HIV, sífilis etc) Hierarquias de maternidades Maternidade e estigma Doentes mentais Transgender Usuárias de drogas Moradoras de rua Trabalhadoras do sexo Presidiárias *Thinking Sex: Notes for a Radical Theory of the Politics of Sexuality, in Carole Vance, ed. , Pleasure and Danger, (Routledge & Kegan, Paul, 1984

O que dizem as pesquisas – Fundação Perseu Abramo

O sofrimento físico e o sofrimento emocional - preveníveis

“Chega de parto violento para vender cesárea” Cesárea como (comparativamente) “menos insegura”

Gênero: corpo feminino como incompetente, ameaçador, necessitado de tutela e de correção Movimentos sociais conhecem as evidências científicas, os profissionais frequentemente desconhecem e seguem preconceitos (vieses) de gênero

Direito à informação: Consequências para o bebê das diferentes vias de parto • A cesárea bem indicada é um recurso muito importante! Porém o seu excesso produz efeitos adversos • Curto prazo: parto pré-termo, baixo peso ao nascer, dificuldades com amamentação • Médio-longo prazo: aumento de sobrepeso e obesidade, asma, diabetes tipo 1 e outras doenças não-transmissíveis • Profissionais dizem para as mulheres que cesárea é mais segura – ausência de autoridade sanitária para regulação (Ministério, CRMs, etc)

Epidemias de obesidade e doenças crônicas / não transmissíveis • Epidemias complexas e multifatoriais • Associados ao consumo excessivo de calorias, alimentos nutricionalmente pobres, sedentarismo, outros fatores • Cesárea/ via de parto/ microbioma intestinal: mais um fator

VIA DE PARTO E DOENÇAS CRÔNICAS Clin Perinatol. 2011 Jun ; 38 (2): 321 -31 21645799 Cesarean Versus Vaginal Delivery: Long-term Infant Outcomes and the Hygiene Hypothesis.

Configuração da flora intestinal – uma questão de saúde pública

Propostas • Acompanhantes – disk-denúncia e responsabilização • Centro de parto normal-escola Já • Notificação de violência • Mudanças na formação, com contato direto das mulheres que se sentem violentadas com os alunos

Recomendações Comissa o Parlamentar Mista de Inque rito Senado Junho 2013 • Que o Ligue 180, da Secretaria de Poli ticas para as Mulheres receba denu ncias de viole ncia no parto e capacite as atendentes para isso; • Alterac a o na Lei 11. 108/2005 para incluir punic a o em caso de descumprimento; • Alterac a o da Lei 8. 080/1990 garantir expressamente no texto legal o direito a acompanhante no parte nos servic os de sau de pu blicos e privados e inclusa o de punic a o em caso de descumprimento. • Capacitac a o dos profissionais de sau de para o abortamento humanizado em conformidade com a Norma Te cnica do Ministe rio da Sau de. • COMISSA O PARLAMENTAR MISTA DE INQUE RITO “Com a finalidade de investigar a situac a o da viole ncia contra a mulher no Brasil e apurar denu ncias de omissa o por parte do poder pu blico com relac a o a aplicac a o de instrumentos institui dos em lei para proteger as mulheres em situac a o de viole ncia”. RELATO RIO FINAL