Mort encphalique prlvements multiorganes et de tissus Dr

Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et de tissus Dr. Manuel Wolf Coordonnateur Hospitalier

PRELEVEMENTS ET GREFFES Attente / Greffes Cœur 2004 2005 2006 272/317 253/339 240/358 Poumons 146/145 91/184 131/182 Foie 474/931 486/1024 538/1037 Rein 5678/2424 5952/2572 6152/2731 Total 6789/3949 6993/4238 7276/4428

Taux de survie des greffés Survie Cœur 95 -99 00 -05 Foie 95 -99 00 -05 Rein 95 -99 00 -05 1 an 5 ans 10 ans 74% 76, 4% 82, 1% 86, 2% 90, 1% 92, 1% 65, 5% 67, 3% 71, 5% 75, 3% 79, 8% 80, 1 53, 1% ------61% ----63, 2% -------

DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA MORT Arrêt de la fonction respiratoire Arrêt de la fonction cardiaque Arrêt de la fonction encephalique Arrêt irreversible de la fonction cardiaque et respiratoire

La Mort Encéphalique Nouvelle forme de mort 1959 : Mollaret et Goulon: Concept de coma dépassé Mort cérébrale Mort encéphalique

REANIMATION / SOINS INTENSIFS Ventilation mecanique “A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans les comas avec arret respiratoire traités par respiration artificielle” Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J Press Med 1959, 67: 87 -88

DEFINITION • La mort encéphalique c'est la mort du cerveau et du tronc cérébral • Destruction irréversible des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant • C'est le seul diagnostic médical décrit au Journal Officiel (Décret Conseil d’Etat 2 décembre 1996)

MORT ENCEPHALIQUE VS MORT DU TRONC CÉRÉBRAL CERVEAU MESENCEPHALE TRONC PROTUBÉRANCE CEREBRAL (Brain stem) Encéphale (Whole Brain) BULBE MOELLE EPINIÈRE

Rareté de la mort encéphalique u 520. 300 décès en France en 2006 u 3067 recensés en 2006 u < à 1% des décès intra-hospitaliers publics en état de mort encéphalique u Age moyen des donneurs : 49, 7 ans u Importance du recensement u Rôle important d’information : • Agence de la biomédecine et S. R. A. • Coordinations hospitalières

Critères diagnostiques de Mort Encéphalique Conditions diagnostiques Une étiologie connue expliquant la situation de ME

Principales causes de la mort encéphalique en 2006 • Accidents vasculaires cérébraux : 54, 3 % • Traumatologie : 28, 5 % Ø AVP : 12, 4 % Ø Autres : 16, 2% • Anoxie : 11, 3 % • Intoxication : 1% • Autres : 4, 9 %

PHYSIOPATHOLOGIE • La mort encéphalique est la conséquence d ’un arrêt de la perfusion cérébrale Carotides internes Vertébrales

Qu'est-ce que la mort encéphalique ? -Agression cérébrale -Œdème cérébral -Destruction des neurones -Augmentation de la pression intra-crânienne -Pression artérielle = P. I. C. -Arrêt de l’irrigation sanguine cérébrale -Destruction totale et irréversible du cerveau -Angioscanner cérébral, EEG

PHYSIOPATHOLOGIE Arrêt de la perfusion cérébrale Principal mécanisme PIC ≥ PAM (PPC = PAM – PIC) Disparition des fonctions cérébrales Mort neuronale Signes cliniques

SIGNES CLINIQUES DE LA MORT ENCÉPHALIQUE • 1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée. • 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. • 3 Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie. • Pré requis : absence de circonstances confondantes

Circonstances confondantes (faux positifs) Hypothermie <35° C. Hypotension PAM<50 mm. Hg. Drogues dépressives du SNC. Curarisation. Troubles métaboliques graves

Circonstances confondantes automatisme médullaire (faux négatifs) • • • ROT + Opisthotonos RCP + Contraction musculaire à la nociception. Associés à des troubles neuro-végétatifs. La curarisation peut être nécessaire (après le diagnostic). Elle est obligatoire au bloc

SIGNES CLINIQUES 1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée. - Coma aréactif à la stimulation douloureuse (Pierre Marie et Foix) - Donc comitialité, décérébration, décortication incompatibles avec EME. - Mais automatisme médullaire

Absence totale de conscience GCS = 3 (Y 1 V 1 M 1) Y Ouverture des yeux V Réponse verbale M Réponse motrice Spontanée Au bruit A la douleur Absente 4 3 2 1 Adaptée Confuse Inappropriée Incompréhensible Absente 5 4 3 2 1 Sur ordre Orientée Evitement Décortication Décérébration Absente 6 5 4 3 2 1

1 - Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Après stimulation douloureuse Au niveau des paires crâniennes : - Compression du nerf sus -orbitaire - Manœuvre de Pierre. Marie et Foy

1 - Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Après stimulation douloureuse Au niveau des territoires somatiques : - Compression du lit unguéal

Absence d’activité motrice spontanée En Mort Encéphalique : Jamais de réponse motrice après stimulation du territoire du trijumeau

Absence d’activité motrice spontanée • Mais …des automatismes médullaires peuvent persister – Mouvements des extrémités – Réaction homolatérale au pincement – Elévation des épaules – Flexion des membres inférieurs à l’étirement – Signe de Lazare

SIGNES CLINIQUES 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. Mésencéphale : Protubérantielle : Pontobulbaire : Bulbaire : photomoteur cornéen ciliaire oculovestibulaire oculocéphalique toux oculocardiaque

2 - Abolition des réflexes du tronc Disparition du haut vers le bas – – – Photomoteur Cornéen Oculo-céphalique Oculo-vestibulaire Toux Oculo-cardiaque

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Réflexes du tronc cérébral

Réflexe photomoteur Absence de réactivité pupillaire (III) après stimulations lumineuses (II) - Mydriase non systématique (4 -9 mm) - Collyres anticholinergiques - Atropine, adrénaline, barbituriques I. V - Traumatisme

Réflexe cornéen Absence de mvt palpébral ni larmoiement (VII) après stimulation de la cornée (V) - Myorelaxants - Barbituriques IV - Œdème cornéen

Réflexe oculo-céphalique Absence de mvt oculaire (III, VI) après déplacement latéral de la tête (VIII) -Traumatisme rachidien - Barbituriques IV

Absence de réflexe Oculo-céphalogyre Réflexe présent Réflexe absent

Réflexe oculo-vestibulaire Absence de mvt oculaire (III, VI) après irrigation des CAE (VIII) Déviation tonique yeux du côté instillé + NSG sens opposé ME : absence mouvement - Dépresseurs du SNC, - Anti épileptiques - Aminosides

Réflexe de toux Absence de réflexe de toux (X) après stimulation trachéale (aspiration) (IX) - Dépresseurs du SNC

Réflexe oculo-cardiaque : ROC Absence de Bc réflexe (X) après compression des globes oculaires (X) - Drogues chronotropes Test à l’atropine : 0, 04 mg/kg IV Absence d’augmentation de plus 10 % de la Fc

3 - Absence de ventilation spontanée • Absence de mouvement de la cage thoracique après débranchement du respirateur • Epreuve sensibilisée par l’hypercapnie : résultats consignés dans le dossier NB : dépresseurs SNC curares insuff. respiratoires

Epreuve d’hypercapnie – Ventilation à 100% O 2 pendant 15 minutes Normocapnie (35 – 40 mm Hg) – Débranchement du respirateur avec O 2 administré en intratrachéal 10 l/min – Durée de débranchement : 10 minutes Objectif – Pa. CO 2 > 60 mm Hg et absence de ventilation spontanée Peut être C. I par état respiratoire

Le diagnostic de mort encéphalique est clinique Le caractère irréversible de la destruction encéphalique est confirmé par les examens complémentaires prévus par la législation

EXAMENS PARACLINIQUES • 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures. avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes OU • ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique.

EXAMENS ANGIOGRAPHIQUES • Artériographie : standard • Angio-scanner : examen validé

Artériographie Arrêt circulatoire Vertébral Arrêt circulatoire Carotidien interne

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de neuroradiologie (1) Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217 -219 Pré-requis : -Stabilité hémodynamique -Voie veineuse périphérique antécubitale -Première acquisition sans IV -3 acquisitions successives avec IV, la dernière à 60 secondes du début -Repérer les carotides -Images en 10 mm d’épaisseur, reconstruites tous les 5 mm.

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de neuroradiologie (2) Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217 -219 Mort encéphalique : -Pas d’opacification bilatérale des deux corticales des artères cérébrales moyennes et pas de rehaussement des veines profondes -Opacification unilatérale d’une ou deux branches corticales de l’A. C. M. et absence d’opacification des veines profondes. -Si opacification du réseau veineux profond, refaire l’examen dans un délai de 6 heures minimum.

Polygone de Willis A. Péricalleuse A. Comm. Anté. A. Céréb. Anté. A. Comm. Post. A. Céréb. Moy. (Sylvienne) Carotide Int. Tronc Basilaire A. Céréb. Post. www. bruce-willis. org

Carotide interne A. Cérébr. Moy. A. Cérébr. Post. Sinus Droit Sinus Sagittal Sup.

A. Cérébr. Moy. A. Péricalleuse A. Cérébr. Post. Sinus Droit Sinus Sagit. Sup.

V. Cérébr. Int. Sinus Droit

Angioscanner Temps précoce Artères temporales superficielles Temps tardif pas de vascularisation en distalité pas de retour veineux.

EEG Ne permet pas de distinguer l' EME des situations confondantes : - intoxications - anoxie au stade aigu. - hypothermie - Destruction corticale n’est pas synonyme d’EME

Les autres moyens du diagnostic de la mort encéphalique • Ils ne sont pas réglementaires en France • Mais largement utilisés dans de nombreux pays • Doppler transcrânien • Les potentiels évoqués (PEV, PES, PEA) • La scintigraphie cérébrale

Doppler transcrânien

Doppler transcrânien : repérage

Doppler transcrânien : repérage

Doppler transcrânien Mort Encéphalique (1)

Doppler transcrânien : mort encéphalique (2)

POTENTIELS ÉVOQUÉS Ils étudient la réactivité du SNC a divers stimuli sensoriels: • PE auditifs du tronc cérébral (PEATC) • PE somesthésiques (PES) • Pas de valeur légale

POTENTIELS ÉVOQUÉS Avantages • Rapide • Non invasif • Au lit du patient • Non perturbé par les dépresseurs du SNC ou l’hypothermie

POTENTIELS ÉVOQUÉS Auditifs du tronc cérébral (PEATC) Ils étudient la voie auditive depuis le nerve auditive jusqu’a l’écorce Nucleo geniculado Coliculo o tubérculo Radiación medial cuadrigémino inferior auditiva ck i l c ¡ ! Nucleo del Nucleo coclear lemnisco N. lat. Auditivo olivar sup. “Click” 90 d. B (1000 o 2000 fois) • 7 ondes (10 primiers mseg) • Plus utilité las 5 primières

Particularités du diagnostic chez l’enfant • <7 j et prématuré – angiographie • 7 j à 2 mois – 2 examens cliniques – 2 EEG à 48 heures d’intervalle • 2 mois à 1 an – 2 examens cliniques – 2 EEG à 24 heures d’intervalle • > 1 an – Comme chez l’adulte

Conséquences de la mort encéphalique • • Perte du contrôle hémodynamique Perte du contrôle respiratoire Perte du contrôle thermique Atteintes endocriniennes et métaboliques ► Dégradation rapide de l’homéostasie ► Arrêt cardiaque irréversible

Hémodynamique et mort encéphalique • Instabilité hémodynamique = 80 % des cas • Hypovolémie par absence de tonus sympathique et diabète insipide • Ischémie myocardique ( « orage » catécholaminergique) • Troubles du rythme (Ca++, K+)

Poumon et mort encéphalique • • Inhalation initiale (coma) Atélectasies (décubitus) Traumatisme thoracique éventuel Œdème pulmonaire neurogénique (décharge adrénergique / R. V. P. ; inflammation / TNFα et IL-1)

Hémostase et mort encéphalique • Lésion cérébrale→F. T. →T. N. F. α, IL-1, IL-6 • Lésion cérébrale→Thrombinoformation, fibrinoformation • Conséquence : C. I. V. D. , syndrome hémorragique

Maintien de l’homéostasie • • • Mise en condition du donneur potentiel Réchauffage Maintien de la volémie Maintien de l’hématose Hémostase et hémoglobine Antibioprophylaxie

Après le diagnostic • Signature du procès verbal et du certificat de décès • Interrogation du RNR • Entretien avec les proches – Annonce du décès – Recueil du témoignage – Recueil des antécédents médicaux è Soit organisation du prélèvement è Soit arrêt des manœuvres de maintien hémodynamique

LOIS DE BIOETHIQUE

Lois de bioéthique : Architecture n Principes généraux : n Encadrement des activités de prélèvement et de greffe d'organes (y compris moelle osseuse) n Encadrement des activités de prélèvement, conservation, transformation, transport, distribution et cession de tissus et de cellules n Sanctions

Lois de bioéthique : Principes généraux n Consentement présumé n Interdiction de faire de la publicité en faveur d'une personne ou d'un organisme déterminé n Interdiction de rémunération n Anonymat donneur-receveur n Principe de sécurité sanitaire

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (1) A but thérapeutique • Majeurs : consentement présumé Ø vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne par : Ü consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR) Ü recherche de la volonté du défunt par le recueil du témoignage d’un proche ÜInformation de la finalité des prélèvements envisagés

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (2) A but thérapeutique • Mineurs et majeurs sous tutelle : Ø Consentement écrit de chacun des titulaires de l'autorité parentale* ou du représentant légal

Le Registre national des refus (1) décret n° 97 -704 du 30 mai 1997 • Inscription : Ø toute personne âgée de 13 ans au moins Ø finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du décès Ø pas d’opposition sélective organes ou tissus. Ø par écrit : formulaire accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité Ø révocable à tout moment par écrit • Gestion : Ø par l’Agence de biomédecine

Le Registre national des refus (2) décret n° 97 -704 du 30 mai 1997 • Interrogation : § § obligatoire avant tout prélèvement après signature du constat de décès pour tout sujet de plus de 13 ans par le directeur de l’hôpital

Contre indications absolues au prélèvement • refus du défunt, absence d’identité • maladies virales telles que : – sida – rage • tuberculose active évolutive • Cancers, hémopathies malignes • encéphalopathie spongiforme subaiguë (ESS) – – maladie pouvant évoquer une ESS traitement par hormone hypophysaire extractive intervention comportant l’utilisation de dure mère antécédents familiaux d’ESS

Entretien avec le(s) proche(s) • L’annonce de la mort encéphalique se déroule dans un contexte de drame et d ’urgence • 3 cas de figure • Elle est suivie du recueil du témoignage du défunt vis-à-vis du don d’organes • En fonction des circonstances, on différencie l’annonce de la mort dont le médecin se charge, du don d ’organes réalisé par l’infirmier coordonnateur

Règles de répartition • une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : Øceux dont la vie est menacée à très court terme Øceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible Øles enfants

Règles de répartition • Quatre échelons de répartition sont identifiés : l’échelon local associe chaque centre de prélèvement à une ou plusieurs équipes de greffe Ø l’échelon inter-régional se définit selon le découpage des inter-régions délimitées par l’Agence de la biomédecine Ø l’échelon national Ø l’échelon international Ø

Du prélèvement à la greffe • Temps maxima de conservation – Cœur/poumons – foie – rein – cornée 4/8 heures 18 heures 36 heures 1 mois • Transport des greffons – ambulance – Avion – Autres Rein gauche

Activités liées à la greffe • Prélèvement Ø sur donneur vivant : § rein, lobe hépatique, lobe pulmonaire § cellules souches hématopoïétiques Ø sur donneur décédé : § organes § cornées, os, peau § valves, vaisseaux, tendons

En France • En 2006 ont été réalisées : Ø 4428 greffes d’organes : • cœur 358 • cœur-poumons 22 • poumon 182 • foie 1037 (36 D. V) • rein 2731 (247 D. V. ) • pancréas 90 • intestin 8 Ø Plus de 23 000 greffes de tissus dont plus de 4300 cornées