Morsures griffures piqres Cours IFSI CHBM Site de
Morsures griffures piqûres Cours IFSI CHBM Site de Monbéliard Docteur Danielle Tartary anesthésiste – réanimateur 15 mai 2008
Introduction Plan: -CAT générale devant ce type de plaie -Morsures de serpents -Piqûres d’hyménoptères et autres Introduction : Toute effraction cutanée = Risque infectieux , polymicrobien souvent Maximale dans ce type de plaie ( salive) - surinfection (par staphylocoques auréus le plus souvent) - inoculation de germes: bactéries, parasites, virus ( Pasteurella, Bartonella = mal. griffes du chat ) - risque toxique lié à l’envenimation - risque allergique toujours présent Animaux domestiques ( 75 à 90% des cas) Animaux sauvages ou bétail ( maladie professionnelle ) rares NAC ( nouvelle pathologie ) Morsures humaines lors des rixes
CAT générale Désinfection- Antibiothérapie Prévention du tétanos Prévention de la rage TOUJOURS LE PLUS TÔT POSSIBLE QUELQUE SOIT L’ANIMAL
CAT: désinfection -lavage abondant eau+ savon ( savon de Marseille , prolongé, minutieux , énergique) -détersion sérum physiologique ou eau oxygénée ( germes anaérobies) -désinfection par antiseptique( iodé ou ammonium quaternaire) -exploration de la plaie ( corps étrangers) -exploration chirurgicale parfois (tendons, articulations, nerfs…) -prélèvements bactériologiques avant désinfection si plaie septique -ne jamais suturer ce genre de plaie , sauf plaie béante, sauf préjudice esthétique ( drainage , crin de florence. . ) -infiltration des berges de la plaie si suspicion de rage ( Pilly 2006) -pas de colle à usage cutanée , très difficile à enlever si infection
CAT: antibiothérapie Pas systématique ! En fonction du type de plaie En fonction du terrain ( y penser ! ) -immunodéficience : TTTcorticoïdes ou immunosuppresseurs -splénectomie , cirrhose, diabète. . -coagulopathie ou TTT anticoagulant Choix : Amoxicilline/ acide clavulanique ( Augmentin* ) 1, 5 gr à 3 gr/J en trois prises ( enfant 80 mg/kg/J ) Durée : 48 heures en préventif , 7 à 10 J en curatif Si allergie : Pristinamycine ( pyostacine* )2 gr/J en 2 fois enfant > 6 ans : 50 mg/kg/J en 2 fois
CAT : TTT antalgique Paracétamol ( 1 gr 4 fois/j chez adulte , 15 mg/kg 4 fois /jour enfant ) Eviter aspirine et anti inflammatoire Parfois antalgiques niveau 2 nécessaire
Prévention du Tétanos Voir Cours spécifique -à prendre en compte pour toutes les plaies ( brûlures aussi ! ) -Maladie mortelle évitable par vaccination -rare en France : 30 cas en 2003 -fréquente dans les pays en voie de développement ( 1 million de cas par an , sous estimé ! ) -vaccination ( 10 ans ) + immunothérapie : Immunoglobuline d’origine… humaine -Tétanos Quick test : évaluation du statut sérologique du patient , si non disponible : sérologie antitétanique à demander en urgence ! - aucune contre indication à cette vaccination
Indications de la vaccination antitétanique
Prévention de la RAGE -maladie constamment mortelle une fois déclarée -prise en charge rapide des morsures du visage ( œil) -seuls les mammifères peuvent transmettre la rage à l’homme -en France métropolitaine : La rage humaine a disparu de France en 1924 Dernier renard enragé : Moselle 1998 , un cas de rage humaine importé en 2003 Les risques réels sont dus aux animaux importés infectés et aux chauves souris ( escalade ) -contamination par morsures, griffures ou léchage de plaie ou de muqueuse ( œil, bouche ) par la salive -seul le centre antirabique ( CAR) peut prendre la décision du traitement préventif + ou – immunothérapie ( Ig spécifiques ) -la direction des services vétérinaires ( DSV ) donnera la CAT vis à vis de l’animal mordeur.
Surveillance de ces plaies -Risque apparition d’une cellulite loco-régionale ( lymphangite, adénite ), arthrite , ostéomyélite ou d’une infection généralisée ( bactériémie, endocardite, méningite) -Toujours une surveillance à 24 heures ( ablation du pansement sec) - puis toutes les 24 à 48 h en fonction de l’état local -Patient averti des risques et incité à venir consulter (si : saignement, suintement, fièvre, apparition de GG, lâchage de suture. . ) et à suivre son traitement
Autres maladies par inoculation: Voir Cours spécifiques -Morsures humaines: risque bactérien+ risque viral Hépatite B : possible transmission à partir de la salive d’un humain contaminé en cas d’effraction cutanée Hépatite C: idem , à dépister systématiquement VIH: pas de transmission par la salive ( sauf si le mordeur a saigné avant la morsure ) sérologies de dépistage à proposer -Pasteurellose : ( chien , chat , piqûre végétale) -Maladies des griffes du chat: ( furet, lapin, végétaux) -Tularémie : ( écureuil, hamster, lièvres…) -Leptospiroses : 350 cas/an en franche comté ( rat, mulots, chien bovins, eau contaminée) -Tiques: maladie de LYME, fiévre boutonneuse, encéphalite à tiques
Morsure de serpent 2 types de vipères en France : Aspis au sud et Bérus ( Péliade) au nord 2000 cas/ an 30% avec envenimation ( morsure avec inoculation de venin ) 15 % relèvent de l’immunothérapie ( sérum antivenimeux ) La majorité : formes purement locales , évolution favorable avec un traitement symptomatique Possibilité d’une envenimation grave demeure , surtout chez l’enfant HOSPITALISATION , au moins quelques heures: Si il n’y a pas de signes locaux ou généraux 6 à 8 H après la morsure = le venin n’a pas été injecté , le patient peut quitter l’hôpital
Morsure de serpent Le venin : 2 substances: *toxines : neurotoxines *enzymes: nécrose et syndrome hémorragique 3 tableaux: -syndrome muscarinique: sueurs profuses, larmoiement, écoulement de salive, dysphagie, nausées , vomissements, troubles visuels, acouphènes et myosis -syndrome cobraïque ( cobra , mamba ): paresthésies à partir de la morsure, irradiant vers le tronc et la tête, ptose palpébrale, trismus, arrêt respiratoire -syndrome vipérin ( vipère, crotale): inflammation locale, nécrose cutanée et troubles hématologiques. Oedème apparaît en 30 min. Les manifestations hémorragiques en 24 à 48 h.
MORSURES DE SERPENTS: CAT sur place -y penser : le serpent peut ne pas avoir été vu et la morsure peut ne pas avoir été ressentie devant un œdème d’un membre lors d’une balade en forêt ou en campagne -rassurer la victime et l’entourage -la victime doit rester couchée au repos (la diffusion du venin est favorisée par l’agitation et les mouvements) -mise en PLS si nausées, vomissements -enlever bagues et montre du membre mordu avant l’œdème !!!!!!! -désinfection le plus précocement possible( eau+savon + antiseptique) -bandage lymphatique léger ( bande de crêpe ) non serré ( passer un doigt entre la peau et la bande ) de la racine du membre vers la périphérie. -immobiliser le membre en position fonctionnelle ( attelle ) -antalgique : Glace dans un linge, paracétamol
Morsures de serpents: ne pas nuire -pas de débridement ( surface de diffusion du venin, risque de nécrose et infection ) -pas de succion à la bouche -pas de garrot serré -aspiration par ASPI VENIN *: pas d’efficacité prouvée L’injection hypodermique du venin rend peu probable son efficacité. Tout dépend du lieu géographique de l’accident. pas de danger à l’utiliser ! -pas de sérothérapie en dehors d’un milieu hospitalier ( allergie ! ) -le venin est thermolabile: source de chaleur ( cigarette) ? à déconseiller ? -transport médicalisé si signes généraux et chez l’enfant
Morsure de serpent: à l’hôpital TTT général : -constantes vitales: température, fréquence cardiaque, TA, Glasgow -Confirmation de l’envenimation ( crochets , un ou deux, signes locaux signes généraux ) -Désinfection -Validation protection antitétanique -Prévention surinfection bactérienne ( Augmentin? ) -Traitement de la douleur -Biologie: hyperleucocytose, thrombopénie, hypofibrinémie et chute du taux de prothrombine de mauvais pronostic -Surveillance des paramètres hémodynamiques et inspection fréquente du membre mordu ( mesure)
Morsure de serpent: le sérum antivenimeux TTT spécifique : Immunothérapie ( sérum antivenimeux) À envisager pour grade 2 = œdème régional et ( ou ) signes généraux Indiqué pour grade 3 = œdème extensif, signes généraux : choc, troubles de la coagulation…associé au TTT réanimation = VIPERFAV ( depuis 2000 environ ) Immunoglobuline spécifique , fraction Fab ( qui reconnaît l’Ag ) purifiée d’origine équine pour en réduire les effets secondaires: allergie: mineur ou choc anaphylactique et maladie sérique ( J 6 ) Ne pas oublier le TTT préventif (prudence, ne pas déranger les serpents ! ) Serpents exotiques: plus grave, anti venin spécifique , pas toujours disponible en France, centre anti poison avec le nom latin du serpent, sérum polyvalent existe, jamais pour tous !
Piqûre d’hyménoptères Abeilles , guêpe, frelons, bourdons, fourmis et abeilles tueuses ! Fréquent, le plus souvent bénin Risque allergique : en qq min choc anaphylactique et mort + Risque toxique: piqûres multiples ( 50 = réanimation ) Clinique : -Réactions locales -Réactions systémiques
Hyménoptères : CAT sur place -identification de l’insecte piqueur ? -enlever le dard des abeilles ( rapidement , les sacs à venin se vident en 1 min, diminution de la quantité de venin injecté) -choc thermique: source de chaleur ( cigarette, sèche cheveux en évitant la brûlure, puis glace dans un linge ) -Aspivenin *: préconisé ( non validé ) -désinfection locale -vérification prophylaxie antitétanique Hospitalisation si : -ATCD allergie du patient -piqûres multiples ( enfant ) -piqûres endo buccales -aggravation rapide de l’état local ( demander si la victime a une seringue autoinjectable d’ADR )
Hyménoptères: CAT à l’hôpital -paramètres vitaux -voie d’abord veineuse -TTT d’un urticaire, d’un œdème de Quincke, œdème pharyngé d’un bronchospasme ( corticothérapie, antihistaminique, ß 2+. . ) -choc anaphylactique ( cours spécifique ) Adrénaline: en aérosol ou en injection 0, 1 mg à 0, 3 mg IV adulte, puis PSE à répéter si besoin ( 1 mg dilué dans 10 ml sérum physiologique) 0, 25 mg SC à défaut ou 0, 1 à 0, 2 mg en intra trachéal +remplissage + corticoïdes + 02……. Surveillance 24 H minimum : récurrence Sérum antivenimeux est en développement ! TTT préventif : Mesures générales de prudence, seringue auto injectable pour l’allergique TTT désensibilisation est efficace ( abeille ou guêpe ou les deux )
Autres bestioles venimeuses -une seule araignée est potentiellement dangereuse en France : Malmigatte , c’est une veuve noire , elle vit dans le maquis corse -une seule espèce de mille-pattes: le scolopendre, présent dans le sud du pays -les chenilles processionnaires sont venimeuses par simple contact ( poils à venin ) -piqûres d’oursins et de vives sont à craindre également ( choc thermique efficace pour les vives )
Piqûres de méduses Animaux primitifs , cnidaires , 40 000 espèces Toutes ne piquent pas, Certaines sont mortelles en quelques minutes ( océan indien, pacifique) Piqûres par l’intermédiaire de cellules urticantes placées sur leurs tentacules, qui se vident lors du contact. Le danger persiste plusieurs après la mort de la méduse! Clinique: -Signes locaux et cutanés le plus souvent: douleur vive et immédiate type décharge électrique ou brûlures augmentation sur 30 min, paresthésie et érythème local -Signes généraux : type vagal parfois syncope ( risque de noyade ) -Signes d’envenimation grave : choc toxique et ( ou) anaphylactique
Traitement: -calmer et sortir de l’eau -ne pas se gratter, ne pas sucer ni débrider, pas de garrot -mettre du sable sec ( sel, sucre, mousse à raser ), -tamponnement délicat afin de repérer des débris de tentacules transparentes -enlever sans frotter avec un carton, une pince ou la main ( gantée ! ) -lavage abondant à l’eau de mer ( ou sérum physiologique) , jusqu’à disparition des symptômes ( 30 min ) -eau chaude ( venin thermosensible) , mais ne pas brûler -pas d’eau douce ( hypotonique éclatement des cellules urticantes et diffusion du venin ) -le vinaigre ( ou l’alcool ) efficace pour certaines espèces ( chironex fleckeri ), pour les autres diffusion du venin , donc le plus souvent s’abstenir ! -effet de l’huile d’olive , de l’urine : se renseigner auprès des autochtones -CI : éther, formol et essence qui sont toxiques pour les tissus -bandage lymphatique ? -sécher la plaie -enduire d’ anesthésiques locaux, cicatrisants ou corticoïdes -antibiothérapie inutile -vérifier vaccination antitétanique -traitement général : Douleur : Glace ( dans un linge ) Prévention d’une réaction allergique, surveillance
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