MORFOLOGIA KRWI 1 PRZYGOTOWANIE PACJENTA 2 POBRANIE MATERIAU

MORFOLOGIA KRWI 1. PRZYGOTOWANIE PACJENTA 2. POBRANIE MATERIAŁU DO BADAŃ (zalecana krew żylna pełna, ewentualnie krew włośniczkowa- płatek ucha, opuszka palca, pięta, duży paluch) 3. INTERPRETACJA WYNIKU (WIEK, PŁEĆ)

ANTYKOAGULANTY Badanie OB Morfologia Antykoagulant Cytrynian sodu Krew żylna – 1, 6 ml 3, 8% 1 : 5 (1+4) EDTA K 2 lub Na 2 wersenian (1, 5 mg / 1 ml) Rozmaz krwi Oporność osmotyczna Materiał biologiczny Krew żylna – 1 lub 2 ml Krew włośniczkowamin 250 ul Bezpośrednio lub do 2 h Heparyna 10 -25 j. m. suchej/ 1 ml Krew żylna 2 ml

OCENA SZPIKU • • • Pobranie metodą aspiracji lub trepanobiopsji Rozmaz i barwienie podobnie jak krwi obwodowej Przy wykonywaniu rozmazu oddzielić krew obwodową od grudek Rozmaz szpiku zawiera: -skład odsetkowy komórek (mielogram) -komórkowość (prawidłowo bogatokomórkowy, wybitnie, średnio ubogokomórkowy) -stosunek układu czerwonokrwinkowego do ziarnistokrwinkowego (granulocytowego) prawidłowo 1: 3 -1: 4 -rodzaj erytropoezy (normoblastyczna, megaloblastyczna, mieszana, zahamowanie dojrzewania na różnych szczeblach, przesunięcie w lewo) -układ ziarnistokrwinkowy i chłonny (przesunięcie w lewo, zahamowanie dojrzewania) -obecność megakariocytów Inne komórki prawidłowe obecne w rozmazie: komórki siateczki właściwej, komórki tłuszczowe, komórki śródbłonka, osteoklasty, osteoblasty Inne komórki w stanach patologicznych: Reed-Strenberga (patognomiczne dla ziarnicy złośliwej), komórki spichrzające niektóre tłuszcze, komórki chłoniakowe, komórki nowotworowe

ERYTROCYTY (RED BLOOD CELLS) • podstawowy składnik morfologiczny krwi • nośnik Hb, transporter tlenu do tkanek i CO 2 z tkanek do płuc • powstają w szpiku w procesie erytropoezy normoblastycznej (ok. 7 -10 dni) • czas przeżycia - 100 -120 dni • liczba RBC zależy od: wieku, płci, sprawności układu krwiotwórczego • wartości RBC są wyrażane w: mln/ul , x 1012 /l, T/l kobiety mężczyźni dorośli 4, 2 – 5, 4 mln/ul 4, 7 – 6, 2 mln/ul • reguła trzech RBC Hb Ht

POWSTAWANIE ERYTROCYTÓW HSC CFU-blast CFU-GEMM BFU-E CFU-E SCF, IL 1, IL 3, GM-CSF, Epo PROERYTROBLAST synteza DNA, RNA, białek ERYTROBLAST ZASADOCHŁONNY koniec syntezy DNA utrata zdolności podziału komórek ERYTROBLAST POLICHROMATOFILNY początek syntezy HGB ERYTROBLAST ORTOCHROMATYCZNY koniec syntezy RNA utrata jądra komórkowego RETIKULOCYT utrata mitochondriów koniec syntezy HGB ERYTROCYT Żelazo, wit. C, wit. B 12, wit. B 6, kwas foliowy, Epo

HEMOGLOBINA (HGB, Hb) • podstawowy składnik erytrocytów, transporter tlenu • zbudowana z globiny ( tetramer- 2 łańcuchy i 2 nie- : , , ) i 4 cząsteczek hemu (4 pierścienie pirolowe połączone atomem Fe 2+) • podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości • stęż. zależy od płci i wieku • stęż. Hb wyrażane w jednostkach np. 12, 0 g/dl; 120 g/l; 7, 45 mmol/l • metoda oznaczania Hb- cyjanmethemoglobinową (odcz. Drabkina – met. manualna) w analizatorach – lizat – pomiar absorbancji cyjanmet. Hb przy dł. fali 540 nm kobiety mężczyźni Dorośli 12 – 16 g/dl 14 – 18 g/dl

HEMATOKRYT (WSKAŹNIK HEMATOKRYTOWY) HCT, HT • stosunek objętości erytrocytów do objętości osocza • zależy od: liczby krwinek czerwonych (RBC) objętości krwinek czerwonych (MCV) aktualnej obj. krwi krążącej (normowolemia-5 -6 l) wieku i płci Dorośli: K - 37 – 47 % lub 0, 37 – 0, 47 l/l M – 42 – 52 % 0, 42 – 0, 52 l/l • w analizatorach hematologicznych HCT jest wartością wtórną, obliczoną wg wzoru: HCT (%) = MCV (fl) x RBC (mln/ul) 10 • metoda manualna - HCT oznaczamy we krwi pełnej włośniczkowej pobranej do heparynizowanej kapilary po odwirowaniu w wirówce szybkoobrotowej

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WZROST RBC, HGB i HCT • nadkrwistość pierwotna- czerwienica prawdziwa (polycythaemia rubra vera) • nadkrwistości wtórne (poliglobulia secundaria) - niedotlenienie tkanek: przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach - zwiększone wytwarzanie Epo: niedotlenienie i nowotwory nerek torbielowatość nerek, wodonercze - zwiększony poziom kortykoteroidów: jatrogenny zespół Cushinga (gruczolakorak, przerost kory nadnerczy) • nadkrwistości rzekome (związane ze zmniejszeniem objętości osocza): - odwodnienie (wymioty, biegunka, poty, moczówka prosta) - przesunięcie płynu do tzw. III przestrzeni (jama otrzewnej, pęcherze oparzeniowe) - wstrząs

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SPADEK RBC, HGB i HCT • • niedokrwistości rzekome (związane ze zwiększeniem objętości osocza) przewodnienia ciąża ( III trymestr) spadek RBC bez spadku HCT- nagła utrata krwi

RETIKULOCYTY (RET) • zawierają pozostałości szorstkiej siateczki endoplazmatycznej, które barwią się przyżyciowo barwnikami zasadowymi: błękit brylantowo-krezylowy, błękit metylenowy, błękit siarczanu Nilu • liczba Ret we krwi odpowiada w przybliżeniu liczbie Ret, które przeszły z puli szpikowej w ciągu doby • Liczba retikulocytów jest ważnym wskaźnikiem informującym o aktywności erytropoetycznej szpiku dorośli ♀ ♂ 5 – 15 %o lub 25 – 75 x 103/ul (x 109/l ) noworodki 20 – 60 %o Retikulocytoza (%) liczba retikulocytów*100 liczba erytrocytów Bezwzględna liczba retikulocytów retikulocyty (%)*liczba erytrocytów/l 100 CRC (corrected reticulocyte count) % retikulocytów*Ht(%) pacjenta Ht (%) prawidłowy

ZMIANY LICZBY RETIKULOCYTÓW WE KRWI • • WZROST -zespoły hemolityczne (najwięcej w przełomie hemolitycznym) -niedokrwistość pokrwotoczna ostra -ostre niedotlenienie (EPO – pobudzenie erytropoezy) -w czasie leczenia choroby Addisona-Biermera – po 5 -9 dniach od rozpoczęcia leczenia wit B 12 (kilkaset promili) -w czasie leczenia niedokrwistości z niedoboru Fe – po 2 -3 dniach od rozpoczęcia leczenia preparatem żelaza SPADEK -niedokrwistość aplastyczna -nie leczona choroba Addisona- Biermera - w ostrych białaczkach (wypieranie erytropoezy przez masę komórek białaczkowych) - przełom aplastyczny w niedokrwistościach hemolitycznych RETIKULOCYTOZA- obecnie najczulszy i najwcześniejszy wskaźnik odnowy krwiotworzenia (transplantacje szpiku)- oznaczanie frakcji retikulocytów

WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE WINTROBA MCV (MEAN CORPUSCULAR VOLUME) • średnia objętość pojedynczej krwinki czerwonej -15 lub um 3) norma K – 81 – 99 fl (fl = 10 M - 80 - 94 fl • sposób analizy: bezpośredni (stopień rozproszenia światła) lub ze wzoru: MCV (fl) = HCT (l/l) x 1000 RBC (x 1012/l) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości

ZMIANY MCV WZROST MCV POWYŻEJ 100 fl –NIEDOKRWISTOŚCI MAKROCYTOWE megaloblastyczne: niedobór wit. B 12 niedobór kwasu foliowego anemie polekowe zespół mielodysplastyczny niemegaloblastyczne: choroby wątroby niedoczynność tarczycy alkoholizm chemioterapia przełomy retikulocytowe SPADEK MCV PONIŻEJ 80 fl- NIEDOKRWISTOŚCI MIKROCYTOWE z niedoboru żelaza anemia syderoblastyczna talasemie MCV W NORMIE– NIEDOKRWISTOŚCI NORMOCYTOWE aplastyczne hemolityczne pokrwotoczne w chorobach przewlekłych

RDW- RED CELL DISTRIBUTION WIDTH • wskaźnik zmienności krwinek czerwonych • miara anizocytozy, czyli zróżnicowania wielkości erytrocytów (heterogenność populacji erytrocytów) RDW (%) = SD x 100 % MCV norma - 11, 5 – 14, 5 % W niedokrwistości megaloblastycznej wzrost MCV, w mikrocytowej spadek- KONIECZNE analizowanie łącznie MCV i RDW

ZMIANY RDW WZROST RDW niedokrwistość z niedoboru żelaza (mikrocyty) niedokrwistość megaloblastyczna (makrocyty) niedokrwistości hemolityczne (sferocyty, retikulocyty) niedokrwistość makrocytowa – choroby wątroby przerzuty nowotworowe RDW W NORMIE niedokrwistość aplastyczna niedokrwistość pokrwotoczna ostra niedokrwistości objawowe (w przebiegu chorób przewlekłych) MDS

MCH (MEAN CORPUSCULAR HEMOGLOBIN) średnia masa hemoglobiny w krwince norma K - 27 – 31 pg (pg lub fmol) M – 27 – 34 pg (1, 8 -2, 2 fmol) • obliczany ze wzoru MCH (pg) = HGB (g/dl) x 10 RBC (x 1012/l) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości

ZMIANY MCH WZROST MCH (niedokrwistości nadbarwliwe = hyperchromiczne) niedokrwistości makrocytowe: -niedokrwistości megaloblastyczne -niedokrwistości niemegaloblastyczne (alkoholizm, chemioterapia) SPADEK MCH (niedokrwistości niedobarwliwe = hypochromiczne) niedokrwistość z niedoboru żelaza niedokrwistość chorób przewlekłych niedokrwistość syderoblastyczna talasemie

MCHC (MEAN CORPUSCULAR HEMOGLOBIN CONCENTRATION) • średnie stężenie hemoglobiny w krwince norma K – 33 – 37 g/dl 20 – 22 mmol/l M – 33 – 37 g/dl • obliczany ze wzoru: MCHC (g/dl) = HGB (g/dl) x 100 HCT (%) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości

ZMIANY MCHC WZROST MCHC (niedokrwistości hyperchromiczne) hemolityczna – sferocytoza SPADEK MCHC (niedokrwistości hypochromiczne) syderoblastyczne z niedoboru żelaza talasemie

BADANIE ROZMAZU KRWI • • ocena obrazu odsetkowego krwi (leukocytów, erytrocytów) preparat na szkiełku podstawowym ze świeżej krwi (z antykoagulantem lub bez) barwienie metodą Wrighta lub Maya-Grunwalda-Giemsy Zmiany morfologiczne erytrocytów- POIKILOCYTOZA- występowanie krwinek czerwonych różnych kształtów

• sferocyty: brak przejaśnienia, zmniejszona oporność osmotyczna sferocytoza wrodzona, niedokrwistości immunohemolityczne • owalocyty (eliptocyty): owalne ok. 10 % występuje w prawidłowej krwi : owalocytoza wrodzona • lakrymocyty (erytrocyty w kształcie łzy) zwłóknienie szpiku • drepanocyty (komórki sierpowate po utracie tlenu) hemoglobinopatie typu S • leptocyty (komórki tarczowate): zwiększona oporność osmotyczna pojedyncze u zdrowych niedokrwistości z niedoboru Fe, hemoglobinopatie (talasemia), po splenektomii, żółtaczka mechaniczna, marskość wątroby • akantocyty (5 -10 wypustek różnej długości, nierównomiernie rozłożone) abetalipoproteine, po splenektomii, choroby wątroby

echinocyty (k. kolczyste) (10 -30 dłuższych wypustek, równomiernie rozłożonych) mocznica schizocyty (fragmenty krwinek powstałe w wyniku mechanicznego uszkodzenia in vivo w krążeniu lub pod wpływem cz. fizykochemicznych) DIC, niedokrwistości hemolityczne mikroangiopatyczne, ostre zatrucia, wady serca, oparzenia II i III stopnia, przerzuty nowotworowe anulocyty (kształt pierścienia, bardzo cienki) wszystkie niedokrwistości hipochromiczne

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE 1. Ciałka Howella i Jolly’ego 2. - pozostałość po jądrach erytroblastów (zawierają DNA) - kuliste, ciemnofioletowe, leżące przybrzeżnie, pojedynczo lub po 2 - występują: po splenektomii, w nk hemolitycznych, megaloblastycznych 2. Pierścienie Cabota - resztki po błonach jąder erytroblastów - nitkowate, czerwone lub fioletowe, o kształcie ósemki lub pierścienia - występują: w ciężkich nk megaloblastycznych, w białaczkach, zatruciu Pb 3. Nakrapianie zasadochłonne - agregaty rybosomów - drobne, ciemnogranatowe ziarnistości, rozmieszczone równomiernie w całej cytoplazmie erytrocytu - występują: zatrucie Pb, nk megaloblastyczna, białaczki 4. Ciałka Pappenheimera - ziarna Fe pozahemoglobinowego niewykorzystanego do syntezy Hb - - drobne, rozmieszczone nierównomiernie, barwią się błękitem pruskim na fioletowo - występuja : talasemia, hemoglobinopatie, MDS

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE 1 2 1. Ciałka Howella i Jolly’ego 2. Pierścienie Cabota 3. Hypochromia - anulocyty 4. Nakrapianie zasadochłonne 3 4

ODCZYN BIERNACKIEGO (OB) szybkość opadania krwinek czerwonych • najprostszy ale mało precyzyjny test wskazujący na obecność oraz stadium zaawansowania procesu zapalnego, martwiczego i nowotworowego. • wykorzystuje zdolność niektórych białek osocza (białek ostrej fazy) do opłaszczania się na powierzchniowych receptorach erytrocytów, prowadząc do tworzenia aglomeratów opadających szybciej niż pojedyncze erytrocyty. Należą do nich : Fibrynogen i monomery fibryny Haptoglobina ( 2 globulina ) 2 makroglobulina ( 2 globulina ) Ceruloplazmina Globuliny (Ig. A, G, M, ), CRP • OB nie jest objawem charakterystycznym dla określonej choroby, przyśpieszone opadanie krwinek z reguły wskazuje na istnienie choroby organicznej, natomiast prawidłowe OB nie wyklucza istnienia choroby. Normy: Kobiety - 3 -15 mm ( po 60 r. ż. do 20 mm ) Mężczyźni - 1 -10 mm ( po 60 r. ż. do 15 mm) Noworodki - 1 -2 mm Niemowlaki do 6 m. ż. 11 -22 mm

ZMIANY OB • CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WZROST OB. -wzrost MCV, spadek RBC -wzrost substancji o ładunku dodatnim (fibrynogen, globuliny) -spadek substancji o ładunku ujemnym (albuminy, lecytyny) WZROST Fizjologiczny nieznaczny wzrost : obfite posiłki, gorąca kąpiel, miesiączka ciąża (od 10 -12 tyg. ), okres okołoporodowy, (normalizacja w ok. 6 tyg. po porodzie) leki (doustne środki antykoncepcyjne, anaboliki, wit A, dekstran, Cuprenil) • Patologiczny wzrost: -ostre stany zapalne ( fbg i innych białek ostrej fazy, albumin ) -przewlekłe stany zapalne ( Ig ) szczególnie: zakażenia bakteryjne – zapalenie płuc, posocznica, marskość wątroby ( Ig, albumin ), zespół nerczycowy ( albumin ), choroby nowotworowe ( fbg, albumin , RBC) -choroby hematologiczne: niedokrwistości hemolityczne i aplastyczne ( RBC i nieprawidłowa budowa) ostre białaczki, gammapatie monoklonalne ( Ig )

-zmiany martwicze tkanek i urazy- (zawał m. sercowego) ( fbg, albumin) -kolagenozy ( fbg, Ig ) zabiegi operacyjne- po zabiegu OB ↑ w 72 h, temp. - N, CRP- już wtedy spada Pacjenci ambulatoryjni – wzrost CRP ( wzrost w 6 -8 h od zadziałania bodźca a jeszcze prawidłowe OB. SPADEK nadkrwistość pierwotna i objawowa hipofibrynogenemia krioglobulinemia noworodki leki (GKK, salicylany) metoda oznaczania – metoda Westergrena, odczyt po 1 godz - antykoagulant – 3, 8 % cytrynian sodu - stosunek 1: 5 ( 1 obj. antykoagulantu + 4 obj. krwi) - badanie wykonuje się w ciągu 2 -3 godzin od pobrania krwi (można przechowywać krew w temp. + 4 C przez 6 godzin – 24 godz)

Podstawowe badania ogólnie charakteryzujące układ czerwonokrwinkowy i umożliwiające rozpoznanie niedokrwistości: 1. MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ. · stężenie HGB jako podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości · RBC i HCT ( obniżenie istotne po wykluczeniu przewodnienia) · wskaźniki czerwonokrwinkowe Wintroba – do różnicowania niedokrwistości · wskaźnik RDW jako obiektywny wskaźnik anizocytozy · wskaźnik HDW jako obiektywny wskaźnik anizochromii 2. WYGLĄD KRWINEK CZERWONYCH W ROZMAZACH KRWI • wielkość • wybarwienie • różnorodność kształtu • obecności wtrętów czerwonokrwinkowych Powyższe badania umożliwiają wstępną charakterystykę rodzaju niedokrwistości. Razem z dobrze zebranym wywiadem mogą stać się podstawą określenia przyczyny niedokrwistości i stopnia ciężkości.

NIEDOKRWISTOŚĆ (ANEMIA) stan, w którym dochodzi do obniżenia poniżej normy stężenia Hb we krwi (na podstawie Hb, RBC, Ht) może istnieć samodzielnie lub towarzyszyć innym schorzeniom Podział niedokrwistości Ze względu na czynniki etiopatogenetyczne: 1. Nadmierna utrata krwi : * nk pokrwotoczna ostra i przewlekła * wrodzona postać tzw. przetoki tętniczo-żylne 2. Zmniejszone wytwarzanie erytrocytów w szpiku (nieefektywna erytropoeza): • zaburzona proliferacja i różnicowanie k. macierzystych : anemia aplastyczna • zaburzona proliferacja k. ukierunkowanych: a) zaburz. dojrzewanie cytoplazmy: z niedoboru Fe talasemie niedokrwistości syderoblastyczne chorób przewlekłych b) zaburzone dojrzewanie jądra - megaloblastyczna 3. Nadmierne niszczenie erytrocytów : hemolityczne

Podział oparty o kryteria morfologiczne , dotyczące: wielkości: • normocytowe (MCV 80 – 94 fl): * nk. aplastyczna * nk. pokrwotoczne ostre * nk. w przebiegu ch. przewlekłych * nk hemolityczne * fizjologiczna nk ciężarnych • mikrocytowe (MCV poniżej 80 fl): * nk z niedoboru żelaza * nk syderoblastyczne * talasemie • makrocytowe (MCV powyżej 95 fl): * nk megaloblastyczne * nk makrocytowe – ch. wątroby, MDS stopnia wysycenia Hb: • normobarwliwe = normochromiczne * nk ostra pokrwotoczna • niedobarwliwe = hypochromiczne - * nk z niedoboru żelaza • nadbarwliwe = hyperchromiczne - * nk megaloblastyczne

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA (SYDEROPENICZNA) • zmniejszone wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: niedobór żelaza • mechanizm - niedobór żelaza → ↓synteza Hb → zaburzenia dojrzewania cytoplazmy → zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru Fe • zmniejszona podaż -niedobory pokarmowe (niewłaściwa dieta, niedożywienie) - zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego: -zespół złego wchłaniania -resekcja żołądka -zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka - obniżenie kwasowości soku żołądkowego • zwiększone zapotrzebowanie - ciąża (zużycie ok. 1 g Fe –rekonstrukcja przez 2 lata, w III trymestrze prawie u 100 % kobiet ) - okres wzrostu i dojrzewania - przetrenowanie - wegetarianizm - częste dializy

• zwiększona utrata: - miesiączki ( utrata 80 ml krwi = 40 mg Fe) - poród - przewlekłe oddawanie krwi, - krwawienia z przewodu pokarmowego ( 6 ml/dobę = 3 mg Fe): * rak i owrzodzenie żołądka * rak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego * żylaki odbytu * owrzodzenie dwunastnicy, * przewlekłe stosowanie NLPZ Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • HGB, HCT, RBC N lub % syderoblastów poniżej 10% • MCV, MCHC - nieefektywna erytropoeza • RET (przy krwotokach wzrost) ( % erytroblastów zasado- i • RDW, HDW polichromatofilnych, Rozmaz krwi: anizocytoza (mikrocyty) % kwasochłonnych) hypochromia (anulocyty) - RET poikilocytoza (k. tarczowate)

Badania pomocnicze stosowane do wyjaśnienia stanów niedoborowych. Potwierdzenie rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza Norma • stężenie Fe w surowicy - poniżej 30 ug/dl K – 60 -160 M- 71 -175 • Ferrytyna w surowicy - poniżej 15 ug/l K- 15 – 150 M -30 - 250 • Transferyna = 0, 70 x TIBC (ug/dl) 200 -340 mg/dl • Stopień wysycenia transferyny poniżej 16 % 30% Fe/TIBC x 100% • TIBC = całkowita zdolność wiązania Fe przez transferynę 250 -400 ug/dl TIBC =1, 25 x transferyna (mg/dl) • Receptor dla transferyny 0, 57 – 2, 8 ng/l • krzywa wchłaniania żelaza po doustnym podaniu Fe szczyt po 3 h (krzywa płaska) • RDW - powyżej 15 % 11, 5 -14, 5 % • Protoporfiryna cynkowa 5 -10 ug/1 g. Hb poniżej 2 ug/1 g. Hb

NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH (ACD- the anemia of chronic disorders) pojawia się wtórnie w przebiegu chorób przewlekłych (zapalenia, zakażenia, nowotwory, urazy), stąd obecnie określana także jako niedokrwistość zapalna mechanizm: proces zapalny → wzrost IL-1 → wzrost syntezy dodatnich białek ostrej fazy np. apoferrytyny → wiązanie Fe → ↑ferrytyna → ↓Fe → ↓transferyna i TIBC Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego ↓HGB – 7 -11 g/dl , HCT –ok. 30 % hipoplazja ukł. czerwonokrwinkowego MCV, MCHC – N RDW – N ↓RET Surowica: ↓Fe, transferyna (ujemne białko ostrej fazy), TIBC ↑ferrytyna (dodatnie białko ostrej fazy) Leczenie preparatami żelaza nieskuteczne. Obserwuje się zmniejszenie stopnia niedokrwistości po obniżeniu poziomu ferrytyny za pomocą środków chelatujących żelazo.

Parametr Niedokrwistość z niedoboru Fe - IDA Niedokrwistość chorób przewlekłych - ACD 60 – 160 µg/dl 71 – 175 µg/dl Fe Ferrytyna Norma 15 - 150 µg/l 30 – 250 µg/l 15 ug/l Transferyna 200 – 340 mg/dl TIBC 250 – 400 µg/dl 1, 25 x transferyna lub N 0, 57 – 2, 8 mg/l 20 % Max. ok. 30 % Fe/TIBC x 100 RDW N 11, 5 – 14, 5 % MCV N lub 81 – 99 fl 80 – 94 fl Receptor transferyny Wysycenie transferyny 16 % 12 – 16 g/dl 14 – 18 g/dl HGB hypochromia Protoporfiryna Zn 5 – 10 ug/ 1 g Hb N lub poniżej 2, 5 % poniżej 5 poniżej 2 ug /1 g Hb

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA istota choroby - zmniejszone wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: niedobór witaminy B 12 i/lub kwasu foliowego • mechanizm - niedobór wit. B 12 i/lub kw. foliowego → ↓synteza DNA (przy zachowanej syntezie RNA) → zaburzenia dojrzewania jądra → zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru witaminy B 12 kwasu foliowego (charakterystyczne zaburzenia neurologiczne) zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe wegetarianizm brak surowych świeżych pokarmów roślinnych

zwiększone zapotrzebowanie lub zużycie zespoły mieloproliferacyjne zespoły mieloproliferacyjne bruzdogłowiec szeroki ciąża szpiczak mnogi nadczynność tarczycy zaburzone wchłanianie brak cz. Castle’a (IF) – A-B (wytw. p/c) ch. jelita cienkiego (sprue, celiakia) stan po resekcji żołądka choroba alkoholowa choroby jelita cienkiego odżywianie pozajelitowe przewlekły nieżyt żołądka bezsoczność

CHOROBA ADDISONA-BIERMERA (niedokrwistość złośliwa, anaemia perniciosa) Niedobór czynnika wewnętrznego Castle’a (IF- intrinsic factor) IF: - wiąże swoiście wit B 12 w stosunku 1: 1 - produkowany razem z kwasem solnym przez komórki okładzinowe dna i trzonu żołądka - kompleks IF-wit. B 12 chroni wit. B 12 przed enzymami trzustkowymi i bakteriami Wit. B 12 jest wchłaniana przez receptory lipoproteinowe komórek rąbka szczoteczkowego w przykątniczym odcinku jelita cienkiego Przyczyny choroby Addisona- Biermera • przeciwciała przeciw IF • przeciwciała przeciw kompleksowi IF-B 12 • przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka Triada objawów: A. Niedokrwistość B. Zmiany w przewodzie pokarmowym C. Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia czynności wyższych, zespoły psychotyczne)

Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego ! • HGB, HCT, RBC - odnowa megaloblastyczna • makrocytoza - MCV 100 fl - olbrzymie metamielocyty i pałki • hyperchromia – MCH - liczby eozynofili i bazofili • MCHC – ( w A-B - N) - ciałka Howella i Jolle’ego • RDW i HDW - megakariocyty • hypersegmentacja w N (A-B) - pobudzona erytropoeza z przesunięciem • ciałka H-J, pierścienie Cabota w lewo Makrocyty 100 fl ocenić RET nk megaloblastyczna RET oznaczyć wit. B 12 i kw. foliowy - nk pokrwotoczna norma - nk hemolityczna - MDS - ch. wątroby nk megaloblastyczna badanie szpiku kostnego ! przeciwciała przeciwko IF, IF-B 12, k. okładzinowym

Potwierdzenie rozpoznania niedokrwistości megaloblastycznej • stęż. witaminy B 12 w surowicy ↓ 100 pmol/l • stęż. kwasu foliowego w surowicy ↓ 5 mg/l i ↓RBC • test Schillinga do różnicowania z chorobą Addisona-Biermera ocena zdolności wchłaniania wit. B 12 w przewodzie pokarmowym poprzez pomiar radioaktywności wydalanej z moczem wit. B 12 * Co norma – po doustnym podaniu na czczo 1 ug wit. B 12 * Co oraz domięśniowym wstrzyknięciu przez kolejne 2 dni po 1000 ug B 12 wydala się z moczem ponad 20 % podanej dawki ↓ 5 % - ch. Addisona-Biermera - ch. żołądka (resekcja, stany zapalne) korekcja testu – podanie wit. B 12 * Co + IF → ↑wydalania → choroba A-B 5 – 10 % - ch. jelita • wykrycie p/c przeciwko: * komórkom okładzinowym – anty. PC – 90 % * czynnikowi wewnętrznemu Castla – anty. IF – 50 – 60 % * kompleksowi IF - wit. B 12 • wzrost stęż. kwasu metylomalonowego w moczu (zaburzenia ukł. nerwowego) • zgłębnikowanie żołądka (bezkwas histaminooporny – w A-B)

ZESPOŁY HEMOLITYCZNE • skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (poniżej 30 dni) w wyniku nadmiernej hemolizy wewnątrz- lub pozanaczyniowej (w makrofagach układu siateczkowośródbłonkowego) przy niedostatecznej produkcji w szpiku • hemoliza erytrocytów może przebiegać bez objawów niedokrwistości w przypadku uruchomienia procesu kompensacji (wzmożenie erytropoezy w szpiku) Objawy kompensacji: Krew Szpik • RET ↑ hiperplazja układu czerwonokrwinkowego • RPI ↑ erytropoeza normoblastyczna • Erytroblasty we krwi • polichromatofilia

czynniki wewnątrzkrwinkowe • wrodzone - defekt błonowy: sferocytoza, eliptocytoza - defekt enzymatyczny: niedobór dehydrogenazy glu-6 -fosforanowej (G 6 PD) niedobór kinazy pirogronianowej - hemoglobinopatie: defekt hemu: porfiria erytropoetyczna defekt globiny -jakościowy: nk sierpowatokrwinkowa -ilościowy: talasemie • nabyte - nocna napadowa hemoglobinuria (NNH) czynniki zewnątrzkrwinkowe immunohemolityczne zależne od: autoprzeciwciał typu ciepłego: -niedokrwistość autoimmunohemolityczna typu zimnego: -zespół zimnych aglutynin alloprzeciwciał: choroba hemolityczna noworodków reakcje poprzetoczeniowe krwi obcej grupowo mikroangiopatyczne (uszkadzanie i odkształcanie RBC w czasie zetknięcia ze ścianą naczyń) -zespół hemolityczno-mocznicowy hipersplenizm (nadmierne niszczenie krwinek czerwonych przez śledzionę) czynniki chemiczne (benzen, ołów, leki) czynniki biologiczne (jady węża, owadów, wirusy, pasożyty) czynniki mechaniczne (sztuczne zastawki serca, oparzenia)

OBJAWY HEMOLIZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNEJ • spadek stężenia Hb (niedokrwistość normochromiczna) • czas przeżycia erytrocytów - skrócony poniżej 30 dni 100 -120 dni • wzrost stężenia bilirubiny wolnej (niesprzężonej) w surowicy do 3 – 4 mg, w moczu brak • Hb wolna w surowicy (różowa) i w moczu ↑ • haptoglobina ↓ do 0 (łączą się z Hb uwalnianą z RBC) • sterkobilinogen w kale ↑ • urobilinogen w moczu ↑ (ciemny) • żelazo w surowicy ↑ • hemosyderyna w moczu ↑ • LDH 1 ↑ (enzymy wewnątrzkrwinkowe) • wzrost retikulocytów (powyżej 20‰), erytroblasty we krwi obwodowej • obraz szpiku: komórkowość podwyższona, stosunek M: E 1: 1 • śledziona powiększona (wzmożone czynności krwiogubne) • żółtaczka o różnym nasileniu (bez świądu skóry)

TESTY POTWIERDZAJĄCE NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNĄ • autoprzeciwciała przeciwko RBC (typu ciepłego i zimnego) – niedokrwistość autoimmunohemolityczna • BTA + (bezpośredni test antyglobulinowy Coombsa) • PTA + (pośredni test antyglobulinowy Coombsa) • Oporność osmotyczna erytrocytów (miara oporności RBC na hemolizę) w sferocytozie obniżona. Podwyższenie u leptocytów, krwinek tarczowatych, w talasemii • Elektroforeza Hb (hemoglobinopatie – talasemie, Hb. S, porfirie) • Aktywność enzymów czerwonokrwinkowych (niedobór dehydrogenazy G-6 P - hemolityczna żółtaczka noworodków, przełom hemolityczny po zjedzeniu bobu = fawizm (izouranil i diwicyna w bobie) • Porfiryny i ich prekursory w RBC, moczu, kale • Diagnostyka NNH: Test Hama– liza 10 -50 % RBC po zakwaszeniu immunofenotypowanie RBC (CD 59, CD 55)

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA • istota choroby : ↓ wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: zaburzenia wykorzystania Fe do syntezy hemu (depozyty Fe w mitochondriach erytrocytów) • mechanizm: zaburzenia dojrzewania cytoplazmy → zaburzone dojrzewanie i różnicowanie k. ukierunkowanych → nieefektywna erytropoeza → Fe w surowicy → odkładanie Fe w tkankach (wtórna hemochromatoza) • wrodzone i nabyte: pierwotne – MDS wtórne – polekowe, toksyczne, AML Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • ↓ RET hyperplazja układu czerwonokrwinkowego • RPI syderoblasty patologiczne lub pierścieniowe • MCV, MCHC • ↑ RDW syderoblasty w szpiku ( większa liczba ziaren poza. Hb Fe (hemosyderyny)

NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA istota choroby: ↑ utrata krwi • niedokrwistość ujawnia się, gdy utrata krwi: - przekracza zdolności kompensacyjne układu krwiotwórczego - zachodzi nagle, jeszcze przed włączeniem kompensacji Najwcześniejsze objawy krwotoku – niedokrwistość pokrwotoczna ostra : • ↑ PLT nawet do 1 mln/ul • po 2 – 5 h występuje ↑ WBC ( N + LS) Później • po 30 h ↓ HGB, HCT, RBC pobudzenie erytropoezy w szpiku • MCV, MCHC - N • RET ↑ ( szczyt 5 – 6 dzień) • RDW ↑ Rozmaz: Makrocyty , polichromatofilia Erytroblasty poli- i ortochromatyczne przy ciężkich krwotokach Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła – obraz jak w nk z niedoboru Fe

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA (APLAZJA SZPIKU), HIPOREGENERACYJNA istota choroby: obwodowa pancytopenia (leukopenia, anemia, trombocytopenia) • przyczyny aplazji pierwotnej : - uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych komórek macierzystych - uszkodzenie komórek mikrośrodowiska ( brak cz. wzrostu) - niewrażliwość komórek szpiku na cz. wzrostu (brak receptorów) - nadmiar inhibitorów cz. wzrostu (inh. osoczowe hamowanie EPO inh. tkankowe blokowanie progenitorów inh. nerkowe blok wytwarzania EPO • przyczyny aplazji wtórnej: - promienie jonizujące - związki chemiczne ( leki: chloramfenikol, p/drgawkowe, p/ zapalne niesterydowe) - zakażenia wirusowe np. parwovirus B 19, EBV, HCV, CMV - zakażenia bakteryjne : posocznice, salmonelloza - choroby reumatyczne i autoimmunologiczne (rzs, toczeń, choroba Gv. H)

ROZPOZNANIE NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNYCH Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • Pancytopenia (choć może być zwiększona ubogokomórkowy lub pusty liczba limfocytów) dominacja tkanki tłuszczowej • Toksyczna ziarnistość w neutrocytach ↓ RET postać ciężka: PLT poniżej 20 tys/ul ↓erytro-, granulo-, trombopoezy RET spadek do 0 N poniżej 500 tys/ul • RET ↓ lub 0 • MCV N do rozpoznania konieczna aspiracja • RDW N i trepanobiopsja szpiku ! • Fe ↑↑ • Ferrytyna ↑ • EPO ↑ • TIBC ↓ Aplazję szpiku różnicować z hipoplastycznym MDS (w MDS pacytopenia na obwodzie, ale szpik bogatokomórkowy)

NADKRWISTOŚCI (POLIGLOBULIE) istota choroby: zwiększenie masy krążących erytrocytów związane z różnymi czynnikami Podział nadkrwistości: • bezwzględna : pierwotna = samoistna = czerwienica prawdziwa wtórna = objawowa z niedotlenienia: wrodzone lub nabyte choroby serca przewlekłe choroby płuc przebywanie na dużych wysokościach ze wzrostu syntezy EPO: torbiele nerek wodonercze nowotwory nerek, wątroby, jajnika, płuc • względna = rzekoma : ↓ objętości osocza na skutek: zwiększonej utraty: oparzenia zapalenie otrzewnej odwodnienia: biegunki, wymioty, poty, moczówka prosta obrzęki i wstrząs

CZERWIENICA PRAWDZIWA (polycythaemia rubra vera- PV) należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych • istota choroby: wzrost masy erytrocytów • główna przyczyna: mutacja i niekontrolowany rozrost komórki macierzystej • mechanizm: ↑liczby komórek pnia → szpik bogatokomórkowy, obecne wszystkie linie stopniowo: dominacja układy erytrocytarnego ↑ RBC, HGB, HCT a w fazie końcowej stłumienie układu granulocytarnego leukopenia układu płytkotwórczego małopłytkowość • choroba dotyczy głównie ludzi po 60 r. ż, częściej mężczyzn, czas przeżycia 1015 lat Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • ↑RBC ponad 5, 5 mln/ul -K , 6, 5 mln/ul – M szpik bogatokomórkowy • ↑HGB 16 g/dl, 18 g/dl ↑ ilości megakariocytów • ↑HCT 47 % , 55 % cechy włóknienia • ↑WBC 12 – 25 tys/ul + LS • ↑PLT 450 – 800 tys/ul u 50 % pacjentów • ↑RET Rozmaz: erytroblasty, wzrost bazofilia, anizocytoza płytek

RÓŻNICOWANIE CZERWIENICY PIERWOTNEJ I WTÓRNEJ Cechy Morfologia Pierwotna Wtórna ↑ RBC, HGB, HCT ↑ RBC, HGB, HCT WBC i PLT N WBC i PLT Masa erytrocytarna ↑ Aktywność FAG ↑↑↑ N Śledziona ↑ N Stęż. EPO ↓ do 0 ↑ Spontaniczny wzrost CFU-e obecny Brak ( k. giną) Wady chromosomów obecne brak Wysycenie tlenem prawidłowe zmniejszone lub N

Morfologia krwi obwodowej pacjenta z rozpoznaną czerwienicą prawdziwą

1. HGB, HCT Nadkrwistość 2. Rozmaz krwi Hypochromia – MCH, MCHC Normochromia Hyperchromia Mikrocytoza - MCV Normocytoza N Makrocytoza Nk. z niedoboru Fe nk. megaloblastyczna Talasemie 3. RET ch. wątroby upośledzone wytwarzanie nadmierne niszczenie 4. WBC i PLT utrata krwi 5. Nk wtórna nk aplastyczna 5. Testy na hemolizę 6. Zespoły mielo- i limfo białaczki ( + ) ( - ) proliferacyjne 6. BTA nk. pokrwotoczna 7. Elektroforeza Hb ( - ) ( + ) NAIH (+) (-) Hemoglobinopatie 8. Oporność osmotyczna sferocytoza Talasemie 9. Oznaczanie enzymów ( niedobór G-6 PD)