MONOSTI ANTIBIOTICK LBY INTRAABDOMINLNCH INFEKC Klasifikace intraabdominlnch infekc

MOŽNOSTI ANTIBIOTICKÉ LÉČBY INTRAABDOMINÁLNÍCH INFEKCÍ

Klasifikace intraabdominálních infekcí l Intraabdominální infekce jsou většinou způsobeny insuficiencí stěny gastrointestinálního traktu a prezentují se jako peritonitidy (primární, sekundární, terciární) nebo lokalizované abscesy. l Mohou však být charakterizovány i jako infekce, které nejsou asociovány s chirurgickým výkonem - náhlé příhody břišní zánětlivého typu a infekce v souvislosti s operací v dutině břišní, traumatem atd.

l Nejčastější formou těchto infekcí jsou: – sekundární peritonitida, způsobená průnikem bakteriálních patogenů z gastrointestinálního traktu do peritoneální dutiny, sekundární peritonitida je vždy smíšenou infekcí, na níž se podílejí aerobní i anaerobní střevní bakterie – intraabdominální abscesy

l. Intraabdominální infekce jsou ovlivněny místně specifickou bakteriální mikroflórou, která většinou představuje endogenní zdroj infekce.

Diagnostika intrabdominálních infekcí l Chirurgická – (fyzikální vyšetření, sonografie, CT, NMR, biochemické vyšetření…) l Mikrobiologická – mikroskopická – kultivační

l Mikrobiologická - mikroskopická – Předběžná a orientační. – Podle barvitelnosti, tvaru, velikosti a uspořádání bakterií ve vyšetřovaném hnisu nebo sekretu je možné v některých případech orientačně identifikovat vyvolávající bakteriální agens. – V případě sekundární peritonitidy je hodnocení mikroskopického vyšetření mnohem obtížnější, protože se jedná o polymikrobiální infekci, ale přesto může mít svůj diagnostický význam.

l Mikrobiologická - kultivační – Je velmi vhodné odebrat materiál (např. sekret z peritoneální dutiny) ke kultivaci ještě před zahájením aplikace antibiotik. – Dalším důležitým biologickým materiálem je krev, kterou je nutné opakovaně odebrat v 30 minutových intervalech (4 -6 hemokultur) a to jak pro aerobní, tak anaerobní kultivaci. – Po zavedení drenáže lze doporučit odesílání sekretu z drénů k mikrobiologické kultivaci.

l Mikrobiologická - kultivační – Je však nutné zdůraznit, že eventuálně pozitivní kultivační nález nemusí nutně znamenat průkaz patogena a v řadě případů se může jednat pouze o kontaminaci, např. z kožního povrchu.

Základní přístup k terapii intraabdominálních infekcí l Chirurgické ošetření – peritonitida - operační revize – intraabdominální absces - cílená punkce a drenáž nebo operační revize – velmi důležitý předpoklad úspěšné léčby l výkon by měl být realizován v co nejkratším intervalu od stanovení diagnózy s cílem zabránit dalšímu patogennímu vlivu bakterií a toxických produktů na makroorganismus l Antibiotická léčba l Intenzivní péče o nemocného

Obecné faktory, ovlivňující výběr antibiotického režimu u infekcí v místě operačního výkonu l Znalost nejčastějších bakteriálních patogenů, uplatňujících se u konkrétní infekce v místě operačního výkonu. l Znalost frekvence a rezistence bakteriálních patogenů na konkrétním nemocničním oddělení. l Výběr nejvhodnějšího antibiotického režimu by měl být současně podmíněn i otázkou vývoje bakteriální rezistence.

Peritonitida l Základním požadavkem pro antimikrobní terapii peritonitidy je dobrá účinnost na aerobní i anaerobní bakterie. l Mezi nejpravděpodobnější etiologická agens patří z anaerobních bakterií Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp. , Peptostreptococcus sp. , Clostridium sp. , z aerobních pak enterobakterie.

Peritonitida l Léčba - některá vhodná schémata: – piperacilin/tazobactam event. + aminoglykosid (gentamicin) – meropenem, imipenem event. + aminoglykosid (gentamicin) – aminoglykosid + klindamycin – aminoglykosid + kombinovaný aminopenicilin + metronidazol l Při průkazu etiologické role kvasinek je nutné přidat antimykotickou léčbu (např. flukonazol). l Po stanovení vyvolávajících bakterií a jejich citlivosti k antibiotikům je vhodná kauzální antibioterapie.

Apendicitida l V případě gangrenózní a perforované apendicitidy je nutná spíše antibiotická léčba. l Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou anaerobní bakterie (převážně Bacteroides fragilis) a enterobakterie (převážně Escherichia coli). Poměr Bacteroides fragilis k Escherichia coli odpovídá zhruba poměru 1000: 1. l Některá vhodná antibiotická schémata: – aminoglykosid (gentamicin) + klindamycin – aminoglykosid + metronidazol – aminoglykosid +kombinovaný aminopenicilin

Intraabdominální absces l Bakteriální etiologie je podmíněna typem chirurgického výkonu a lokalizací abscesu. l Antibioterapie - některá vhodná schémata: – gentamicin (event. jiný aminoglykosid) + + klindamycin + kombinovaný aminopenicilin + metronidazol – kombinovaný aminopenicilin – piperacilin/tazobactam – meropenem/imipenem

Antimikrobní profylaxe je aplikace vybraných antibakteriálních léčiv s cílem snížit výskyt infekcí v místě operačního výkonu. l Účinný profylaktický režim může snížit procento bakteriálních komplikací a tím docílit významného poklesu celkových nákladů. Naproti tomu zbytečná profylaxe vede nejen ke zvyšování nákladů, ale hlavně podporuje selekci rezistentních bakteriálních kmenů. l Principem antimikrobní profylaxe je dosažení a udržení účinné koncentrace zvoleného antibiotika v tkáních operačního pole po celou dobu výkonu a v období bezprostředně následujícím. l Použití antibiotické profylaxe není náhradou za sterilní operační prostředí a vhodnou přípravu pacienta! l

Obecné zásady antibiotické profylaxe Rozhodujícím obdobím pro vznik infekce je doba trvání výkonu a následující 3 -4 hodiny. l Aplikace antibiotik po operačním výkonu je z hlediska profylaxe neúčinná. l Nejvhodnějšími přípravky profylaxi jsou antibiotika baktericidní, netoxická, s vhodnými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. l Při pooperačních komplikacích je vhodné postupovat v následující antibioterapii po konzultaci s antibiotickým střediskem. l

Délka profylaktického podávání antibiotika l Antibiotikum je aplikováno intravenózně 60 -15 minut před výkonem, většinou v úvodu do anestezie (ve vybraných případech je možné p. o. podání; v tomto případě je však nutná delší příprava, resp. délka aplikace, např. 2 - 3 dávky jeden před výkonem). l Při operačním výkonu delším než 2 hodiny je vhodné podat další dávku antibiotika 4 -6 hodiny po první dávce a v případě potřeby aplikovat se stejným časovým odstupem ještě třetí dávku.

Antibiotika vhodná k profylaktickým režimům při chirurgických výkonech l K profylaxi jsou doporučeny přípravky s užším spektrem účinku. l Za vhodná antibiotika lze považovat především oxacilin, cefalosporiny I. generace (cefazolin), aminopeniciliny kombinované s inhibitory bakteriálních ß-laktamáz (ampicilin/sulbaktam, amoxicilin/kys. klavulanová) a nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol).