Monoklonln gamapatie Tom Frank stav klinick biochemie a
Monoklonální gamapatie Tomáš Franěk Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK-2. LF a FN Motol
Monoklonální gamapatie skupina onemocnění vyznačující se maligní monoklonální proliferací elementů B-buněčné linie a charakterizované produkcí monoklonálního proteinu (M-protein, M-komponenta, „paraprotein“) nebo jeho strukturálních komponent: ► a/ lehkých řetězců (FLC) Κ nebo λ ► b/ těžkých řetězců ► Choroby provázené výskytem monoklonálního proteinu: a/ Mnohočetný myelom + jeho formy, MGUS b/ Waldenströmova makroglobulinemie c/ B-CLL d/ B Non-Hodkingské lymfomy e/ Schnitzlerův syndrom ►
Struktura Ig a FLC Kappa hidden surface heavy chain Lambda light chain
Laboratorní vyšetření u MG ► Indikace: a) screening b) sledování nemocných A) screening - primárně není na tuto nemoc zaměřen, ale v rámci pravidelných preventivních prohlídek (FW, KO, základní biochemické vyšetření) může lékař na základě změn v těchto hodnotách pojmout podezření na toto onemocnění. FW – je typicky u MM zvýšená S-Ca – může být zvýšené ledvinové markery – mohou být mimo normu celková bílkovina – může být zvýšená albumin – může být snížen pod normu fibrinogen – v rámci hyperkoagulačního stavu může být zvýšen KO – anémie, trombocytopenie
Klinické projevy u MG ► ► ► ► algický syndrom při osteolýze, patol. fraktury projevy imunodeficitu anemický syndrom renální insuficience, proteinurie koagulopatie → hematomy, epistaxe, trombózy slabost, únava, vyčerpání, noční poty, svědění kůže, úbytek hmotnosti hepatomegalie, splenomegalie
Laboratorní vyšetřovací algoritmus při záchytu paraproteinu. ► ► ► ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ SÉRA IMUNOFIXACE SÉRA ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ MOČE IMUNOFIXACE MOČE – PRŮKAZ BJB IMUNONEFELOMETRIE a IMUNOTURBIDIMETRIE (kvantitativní stanovení FLC v séru, moči) ► OSTATNÍ SLEDOVANÉ MARKERY (např. β-2 mikroglobulin, Ca, CB, KO+diff. )
Elektroforéza proteinů séra Základní vyšetření průkazu a kvantifikaci paraproteinu, vyhledávání, potvrzení/vyloučení monoklonálních gamapatií. Většinou se pro dělení sérových bílkovin používá elektroforéza na agaróze nebo acetylcelulóze, výsledkem je rozdělení na 5 hlavních frakcí, event. CZE s dělením na 6 frakcí. albumin, α 1, α 2. β (β 1 a β 2) a γ-globuliny. Přítomnost paraproteinu lze touto screeningovou metodou detekovat asi u 80% nemocných s monoklonální gamapatií (MG) vyhodnocení elektroforeogramu denzitometricky poskytuje relativní procenta zastoupení jednotlivých frakcí a spolu se stanovením celkové bílkoviny umožňuje kvantifikovat obsah frakcí, a tedy i koncentraci paraproteinu.
Elektroforéza proteinů séra
Imunofixace Penta Obr: Screeningové vyšetření IF Penta; vzorek séra v dubletu – 1. stopa referenční, 2. stopa – pentavalentní antisérum proti těžkým i lehkým řetězcům.
Imunofixace séra ► metoda k detekci a typizaci paraproteinů, a to i v případě nízkých koncentrací vzhledem k vysoké citlivosti A) separace proteinů na agarózovém gelu B) imunofixace/imunoprecipitace – příslušné migrační stopy jsou překryty jednotlivými antiséry, která difundují do gelu a precipitují přítomné antigeny; C) rozpustné proteiny jsou z gelu odstraněny odsátím a promytím a komplex antigen-protilátka zůstává v gelové matrix D) obarvení Ag-Ab komplexu kyselou violetí Obr. Gel je rozdělen na čtyři pole; jedno pole=jeden pacient; v každém poli je naneseno sérum pacienta a elektroforetické dělení vzorku probíhá simultánně v šesti stopách. První stopa (elektroforéza-ELP) slouží jako referenční; zbývajících pět stop (G, A, M, K a L) je použito k nanesení specifických antisér proti těžkým řetězcům gama (Ig. G), alfa (Ig. A) a mí (Ig. M) a proti lehkým řetězcům kappa a lambda. Imunofixační proužky jsou porovnávány s odpovídajícími frakcemi referenčního vzorkuodpovídající proužek by měl mít stejnou migrační pozici.
CB=82 g/l, PPTpeak = 0, 276 rel. j. PPTkvant= 0, 276 x 82 = 22, 63 g/l Výsledek: PPT Ig. GLambda 22, 6 g/l
Imunofixace moče – průkaz BJB ► Obr: V druhém poli pozitivní nález B-J proteinu typu Lambda v moči
Stanovení FLC Kappa a Lambda II. Denně je secernováno do ECT asi 500 mg volných lehkých řetězců. Volných lehkých řetězců antigenního typu κ je produkováno asi 2 krát více než řetězců typu λ. ► Řetězce λ vytvářejí v plazmě diméry a jejich renální exkrece je 3 krát pomalejší než exkrece řetězců κ ► Referenční rozmezí ( ÚKBP Motol) : S-Kappa: 3, 3 – 19, 4 mg/l S-Lambda: 5, 7 – 26, 3 mg/l poměr Kappa/Lambda 0, 26 – 1, 65 ► ► Proč stanovovat poměr Kappa/Lambda ? ► Stanovení hodnot pouze jednoho volného řetězce nemá dostatečnou výpovědní hodnotu. ► Dlouhodobé studie prokázaly, že vypočtený index κ/λ je specifickým znakem odlišujícím vedle proliferativních poruch i poruchy renální tubulární nedostatečnosti sérové hodnoty obou lehkých řetězců zvýšené, ale index κ/λ je normální.
Důležitost včasného stanovení diagnózy u monoklonálních gamapatií ► včasné zahájení terapie či zahájení sledování zabránění vzniku komplikací ► zlepšení kvality života nemocných ► lepší terapeutický efekt ► u léčených pacientů delší období remise ► ► včasná diagnostika je dominantně v rukou praktických lékařů a lékařů první linie
Děkuji za Vaši pozornost
- Slides: 15