Monografia apresentada ao Programa de Residncia Mdica em

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Análise psicofísica da escala multidimensional de dor Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS) em recém-nascidos. Tatiane Melo de Oliveira Orientador: Paulo Roberto Margotto Colaborador: Marcos Vinícius M. Oliveira (Graduando 4º Ano-Un. B) Residência Médica em Pediatria HRAS 2010 -2011 www. paulomargotto. com. br Brasília, 17 de novembro de 2011

Introdução “Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associado a dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. ” IASP -International Association for the Study of Pain Nos RNs, a subjetividade da dor dificulta a sua avaliação. Parâmetros comportamentais e fisiológicos são medidos por meio de indicadores undimensionais (expressão facial) e multidimensionais (escalas).

A escala N-PASS tem como objetivo: Avaliar a dor, a agitação ou a sedação; Avaliar em RNs termos, pretermos; Avaliar dor aguda, aguda prolongada e crônica; RNs saudáveis, em ventilação mecânica, durante procedimentos e no pós-operatório. É composta por 5 indicadores: irritabilidade/choro, estado comportamental, expressão facial, tônus dos membros e sinais vitais. Uma das formas de validar uma escala é por meio da avaliação dos parâmetros psicofísicos da dor (Oberlander 2005).

*** *Tabelas descritivas **Regressão Logística ***Teste não Paramétrico de Friedman **

Objetivos Analisar os parâmetros psicofísicos da escala multidimensional de dor N-PASS sob o ponto de vista da intensidade, direção, inclinação, regulação e reatividade; Identificar dados gestacionais, perinatais e pós natais dos recém-nascidos; Validar a escala N-PASS traduzido-a para a língua portuguesa.

Material e Métodos Estudo observacional, analítico e de coorte, realizado no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) em 2011. Utilizou-se o teste amostral com intervalo de confiança de 95% e um erro amostral de 20%, chegando ao valor de 25 RNs. O trabalho apresenta uma amostra de 39 RNs. Incluídos: IG entre 37 e 41 semanas, Apgar 5º min > 4 e com indicação de punção venosa. TOTAL de 33 RNs Excluídos: Uso de opióide pela mãe durante a gestação, antes de entrar em trabalho de parto e problemas com a filmagem e funcionamento do equipamento. TOTAL de 6 RNs

Os escores da escala N-PASS foram pontuados por 2 observadores 3 min antes (“antes”), imediatamente após o procedimento doloroso (“durante”) e 3 min após (“depois”). A escala de dor N-PASS foi traduzida conforme as normas da língua portuguesa vigente e a mesma foi aplicada na avaliação dos recém-nascidos. Esta pesquisa atende à Declaração de Helsinque e à Resolução nº 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Resultados e Discussão 7

Escala de dor N-PASS Critérios de Avaliação Irritabilidade / Choro Estado Comportamen tal Expressão Facial Tônus dos Membros Sinais Vitais (FC, FR, PA, Sa. O 2) Sedação -2 Ausência de choro com estímulo doloroso. -1 Gemência ou choro mínimo com estímulo doloroso. Sedação / Dor 0/0 Ausência de sedação / Ausência de sinais de dor. Dor / Agitação 1 2 Irritabilidade ou choro intermitente. Choro alto ou silencioso contínuo. Consolável. Inconsolável. Chuta ou se hiperextende. Ausência de resposta a qualquer estímulo. Ausência de movimentos espontâneos. Reação mínima aos estímulos. Poucos movimentos espontâneos. Ausência de sedação / Ausência de sinais de dor. Inquieto, se contorce Desperta com freqüência. Constantemente acordado. Boca está relaxada. Ausência de expressão. Mínima expressão com estímulos. Ausência de sedação / Ausência de sinais de dor. Qualquer expressão de dor intermitente. Qualquer expressão de dor contínua. Mãos cerradas ou espalmadas de forma intermitente. Mãos cerradas ou espalmadas de forma contínua. Tensão corporal ausente. Tensão corporal presente. Ausência do Reflexo da pega reflexo da pega. mínimo. Tônus flácido. Ausência de variação com estímulos. Hipoventilação ou apneia. Ausência de sedação / Ausência de Tônus muscular . sinais de dor. Variação < 10% dos sinais vitais basais com o estímulo. Intervir quando pontuação > 3 Ausência de sedação / Ausência de sinais de dor. 10 -20% dos sinais vitais iniciais. Sa. O 2 76 -85% com estímulo – rápido. Dificuldade em desperta / ausência de movimentos (sem sedação). > 20% dos sinais vitais iniciais. Sa. O 2 75% com estímulo – lento. Ventilação assincrônica / Briga com o ventilador. * +1 se < 30 semanas

Características Clínicas e Epidemiológicas

Características Clínicas e Epidemiológicas

+ + + ++ ++ + - - ++ ++ Escores relacionados aos parâmetros psicofísicos

+ p<0, 05; ++ p<0, 001

Houve correlação significativa entre a análise interobservadores nos três momentos: antes (p=0, 004; Kappa=0, 165), durante (p=0, 002; Kappa=0, 282), e depois (p≤ 0, 001; Kappa=0, 212). A melhor correlação encontrada foi no momento durante, pois o momento presença de dor não é tão dependente de fatores externos para ser identificado. Apesar da correlação entre os observadores ter sido significativa, ela foi baixa, se devendo ao fato da grande subjetividade dos componentes presentes nas escalas que avaliam a dor. Explica as diversas pesquisas que vem sendo desenvolvidas para se encontrar um padrão-ouro de avaliação da dor.

Conclusão A escala de dor N-PASS mostrou ser um excelente indicador de dor aguda na faixa etária proposta, pois se relacionou bem com os parâmetros reatividade, regulação e intensidade. No entanto, o indicador Sinal Vital, apresentou-se inadequado nesse trabalho. Mesmo assim, a análise da dor quando este indicador foi retirado, manteve a qualidade da avaliação. Novas pesquisas dessa magnitude são importantes para se avaliar todas as possibilidades que a escala N-PASS propõem e que não foram analisadas nesse estudo: a avaliação da sedação, da dor prolongada ou crônica e da dor nos recém-nascidos prematuros.

Obrigada!

Referencial Bibliográfico 1. Stevens BJ, Anand KJS, Mc. Grath PJ. An overview of pain in neonates and infants. In: Anand KJS, Stevens BJ, Mc. Grath PJ, editors. Pain in Neonates and Infants. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2007. p. 1– 9. 2. Stevens BJ, Riddell RRP, Oberlander TE, Gibbins S. Assessment of pain in neonates and infants. In: Anand KJS, Stevens BJ, Mc. Grath PJ, editors. Pain in neonates and infants. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2007. p. 67– 90. 3. Craig K, Gilbert-Mac. Leod C, Lilley C. Crying as an indicator of pain in infants. In: Barr R, Hopkins B, Green J, editors. Crying as a sing, a symptom, and a signal: clinical, emotional and developmental aspects of infant and toddler crying. London: Mac Keith Press; 2000. p. 23 -40. 4. Hummel P, Lawlor-Klean P, Weiss MG. Validity and reliability of the N-PASS assessment tool with acute pain. J Perinatol. 2010; 30(7): 474 -8. Publicação Eletrônica 20/11/2009. 5. Oliveira MVM, Jesus JAL, Tristão RM. Psychophysical parameters in a multidimensional pain scale in newborns. No prelo. 6. Hummel P. N-PASS Neonatal pain, agitation and sedation scale. 2009 [citado em 20 de outubro de 2011]; Disponível em: www. npass. com/assesment_table. html.

Enquanto estiver vivo, sinta-se vivo. Se sentir saudades do que fazia, volte a fazê-lo. Não viva de fotografias amareladas. . . Continue, quando todos esperam que desistas. Não deixe que enferruje o ferro que existe em você. Faça com que em vez de pena, tenham respeito por você. Quando não conseguir correr através dos anos, trote. Quando não conseguir trotar, caminhe. Quando não conseguir caminhar, use uma bengala. Mas nunca se detenha! Madre Teresa de Calcutá

OBRIGADO! Ddo Marcos Vinicius M. Oliveira, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Tatiane Melo de Oliveira