MONITORIZACION HEMODINAMICA Pi CCO Isabel M Murcia Sez

MONITORIZACION HEMODINAMICA: Pi. CCO Isabel Mª Murcia Sáez Medicina Intensiva Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

OPTIMIZACION DEL GC VOLUMEN SISTOLICO FRECUENCIA CARDIACA

VOLUMEN SISTOLICO PRECARGA CONTRACTILIDAD LEY DE FRANK-STARLING POSTCARGA

LEY DE FRANK-STARLING PARA OPTIMIZAR EL Gc DEBEMOS CONOCER LA PRECARGA

VALORACION PRECARGA

PRESION EN ARTERIA PULMONAR • Durante varias décadas la principal forma de medir el Gc • Curva de termodilución usando la ecuación de Stewart. Hamilton GC : cantidad de trazador/

VALORACION PRECARGA

Pi. CCO Pulse Contour Cardiac Output (gasto cardiaco por análisis del contorno de la onda de pulso)

Pi. CCO

PRINCIPIOS DE MEDIDA: COMBINACION DE DOS TECNICAS ANALISIS DEL CONTORNO DE ONDA DE PULSO TERMODILUCION TRANSPULMONAR

TERMODILUCION TRANSPULMONAR

LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR SHUNT INTRACARDIACOS: Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba” Añade monitorización del porcentaje de shunt Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to Leith intracardiac shunt in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004; 32: 308 -9 . TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA: Recirculación del indicador térmico Artefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos

LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR EVITAR VENA FEMORAL: Puede sobreestimar las medidas de volúmenes intratorácicos La medición del GC por termodilucion es fiable. Schmidt S. Effect of the venous catheter site on transpulmonary thermodilution measurement variables. Crit Care Med 2007; 35: 783 -786. GEDV= CO x (MTt - DSt)(m. L) EVLW= (CO x MTt) - 1. 25 x CO x (MTt DSt)](m. L) MTt: tiempo medio de transito, tiempo hasta que la mitad del salino frio llega la termistor DSt: tiempo de descenso en la curva de termodilucion

LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR VARIACIONES TERMICAS: – Catéter venoso cercanos al catéter arterial del sistema PICCO produce interferencias térmicas al introducir el suero frio ( en situaciones de GC bajo) Michard F Lookig at transpulmonary thermodilution curves: the cross-talk phenom. Chest 2004; 126: 656 -657 Figure 1. Transpulmonary thermodilution curves recorded after the injection of a cold saline solution bolus in the 20 -cm femoral venous catheter (F) and in the jugular venous catheter (J). The double-hump curve is not explained by a right-to-left intracardiac shunt but by a cross-talk phenomenon: the decrease in blood temperature during the cold bolus injection is directly transmitted to thermistor-tipped arterial catheter – Hipotermia: Alaya Sami MD, Abdellatif Sami MD, Nasri Rochdil MD, Ksouri Hatem MD, Ben Lakhal Salah Pr. Pi. CCO monitoring accuracy in low body temperature. Am J Emerg Med. 2007 Sep; 25(7): 845 -6 Fig. 1 The COV: b 10%, good; 10% V COV V 15%, acceptable. CI indicates cardiac index; ITBVI, intrathoracic blood volume; EVLW, extravascular lung water.

ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO • Concepto: contorno de la onda de pulso arterial es proporcional a volumen sistólico • Modelo de Windkessel SV = k x Pmd x (As/Ad) + k x Pmd = k x Pmd (As /Ad + 1) P t entrada Entrada = 0 sístole diástole Salida menor a entrada Salida mayor a entrada

LIMITACION DE MEDICION DEL GC POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO • OBESOS: distensibilidad arterial alterada y de la morfología de la onda • Resistencias Vasculares Sistemicas muy DISMINUIDAS: precisa validación • AMORTIGUACIÓN de la morfología de la curva de presión • Dispositivos de asistencia ventricular o balón de contrapulsación: necesita validación • REGURGITACIÓN AÓRTICA: se afectan los valores absolutos aunque tendencias apropiadas • VASOCONSTRICCIÓN periférica grave durante episodios de shock o hipotermia • ARRITMIA CARDIACA

PARÁMETROS MEDIDOS INTERMITENTEMENTE POR TERMODILUCION TRANSPULMONAR PARAMETROS CONTINUOS POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO GASTO CARDIACO CONTINUO AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW) VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) INDIDE DE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR VARIACION DE PRESION DE PULSO (VPP) VOLUMEN AL FINAL DE LA DIASTOLE GLOBAL(GEDV) VOLUMEN INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV) FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF) RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA

PARÁMETROS MEDIDOS INTERMITENTEMENTE POR TERMODILUCION TRANSPULMONAR

GASTO CARDIACO • Validado con buen nivel de precisión • Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de monitorización largo plazo y no se necesita conocer Presión Arteria Pulmonar • Cuando necesitemos tendencias • Se requiere indexarlo por la superficie corporal • 4 -6 l/m

AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW) • Agua intersticio pulmonar y alveolar • Error: – Resección pulmonar – Obstrucción de arterias pulmonares – Peep muy altas • Puede utilidad diagnóstica, terapéutica y pronostica • 3 -7 ml/ kg

INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR (PVPI) • Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar hidrostático del inflamatorio • Precaución ya que es un índice indirecto obtenido a partir del EVLW y volumen sanguineo pulmonar. • Puede ser preferible la evaluación clínica • 1. 3 -3

VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV) Y VOLUMEN INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV) GEDV (600 -800 ml/m²) – Puede ser superior a presiones de llenado para valorar la respuesta al volumen ITBV (800 -1000 ml/m²) Utilidad clínica similar al GEDV pero con diferentes rangos

INDICE FUNCION CARDIACA (CFI) Y FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF) • GEF (25 -35%) – Relación de volumen sistólico y GEDV – Cuidado al tomar decisiones en base a este parámetro ya que también es indirecto

PARAMETROS CONTINUOS POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO

GASTO CARDIACO CONTINUO • Importante calibraciones 8 -6 horas o con cambios hemodinámicos • 4 -6 l/m

VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) Y VARIACION DE PRESION DE PULSO (VPP) • • • Medidas dinámicas Mas exacto que otras medidas de presión o volumen En ventilación mecánica volumen control Cuidado si volúmenes tidal bajos < 10%

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA • Derivado de la presion arterial media y del CO • No utilidad clinica independiente debe valorarse en conjunto con otros parametros. • Puede errores de medida • 1. 700 -2400 dyn/seg/m²

IDENTIFICACION DE TIPO DE SHOCK POR PAC Y Pi. CCO

ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK POR PAC Gasto cardiaco y Scv. O 2 ALTO BAJO DISTRIBUTIVO PRESIONES PAOP = RAP = PAP d PAOP/RAP PAOP>RAP HIPOVOLEMICO RAP PAOP FALLO VI FALLO VD PAP normal INFARTO VD PAP OBSTRUCTIVO TAPONAMIENTO

ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK (Pi. CCO) GASTO CARDIACO Y Scv. O 2 BAJO ALTO DISTRIBUTIVO VOLUMENES GEDV SVV HIPOVOLEMICO GEDV + Pulso paradójico EDV G GEF FALLO VD FALLO VI TAPONAMIENTO

¿PRESION O VOLUMEN?

¿PRESION O VOLUMEN? • 32 Pacientes de cirugía cardiovascular • Evaluación de respuesta al volumen por presión y por volumen • La PAOP fue mas util cuando la fraccion de eyeccion era baja • Cuando la FE fue normal el GEDV fue mas util • Estudio randomizado • 120 enfermos en shock: 72 séptico y 48 no séptico • En conjunto, los días libres de ventilación mecánica, los días de ingreso y la mortalidad fueron similares • En el grupo no séptico, la monitorización con TDP fue asociado con mas días de ventilación mecánica y de ingreso • La monitorización con TDP se relaciono con mas balance positivo • En grupo no séptico ¿mayor fallo cardiaco?

¿PRESION O VOLUMEN? • Estudio prospectivo, multicentrico y observacional • 266 pacientes • p. O 2/Fi. O 2 ≤ 300 • Infiltrados pulmonares • Tres grupos: ALI/SDRA, edema carcinogénico y atelectasias/derrame pleural • EVLW mayor en ALI/SDRA y edema carcinogénico • PVP mayor en ALI/SDRA • Pacientes sépticos • El aumento de EVLW identifico a pacientes de riesgo de SDRA en 2 -3 días • Estudio de cohortes • 200 pacientes con SDRA • EVLW factor independiente asociado con resultado, fue mayor en los fallecidos

CONCLUSIONES • Tanto el PAC como la TDP juegan un papel muy importante en la monitorización del enfermo critico • Ambas pueden usarse en el diagnostico de fallo hemodinámico y respiratorio, así como para evaluar la terapia • Las dos técnicas tienen sus limitaciones • La elección de una u otra debe estar guiada por las características del enfermo

GRACIAS