Monitorizacin Hemodinmica Prof Dr Abelardo Garca de Lorenzo
Monitorización Hemodinámica Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Objetivos
• Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones • Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones • Indicaciones de monitorización arterial cruenta: – puntos de inserción – complicaciones • Limitaciones de los sisemas automáticos de TA • Revisar los determinantes del GC y del DO 2 • Indicación de vena central, complicaciones potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol intravascular) • Indicaciones y complicaciones del cateterismo de arteria pulmonar • Pi. CCO
Lo que se debe saber
1. • Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas …) son las variables queremos monitorizar empleando sensores biomédicos • Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla) • Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias
2. • La monitorización nunca es terapéutica y solo ocasionalmente es diagnóstica (modificaciones). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente • Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización • El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeras, técnicos. . )
Monitorización • Pulsioximetría • Capnografía • Sistemas automáticos o no invasivos de tensión arterial • Canulación venosa central • Determinantes del aporte de oxígeno
Pulsi. Oximetría
Principios e Indicaciones • Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina • Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente • La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa • Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de Sa. O 2
Principios e Indicaciones • Sa. O 2 Pa. O 2 (curva de disociación de la Hb); la Sa. O 2 refleja la reserva de O 2, mientras que la Pa. O 2 refleja el oxígeno disuelto • La pulsioximetría (Sp. O 2) estima la Sa. O 2 con un 2 % de confianza • Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua. . • Para mantener una Pa. O 2 de 60 torr (8. 0 k. Pa) la Sp. O 2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)
Fuentes de Error • Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 % • Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste • “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor y Sp. O 2) deben de ser iguales • Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina • Manguito de TA
Capnografía
Principios e Indicaciones • Método simple y no invasor que valora la eliminación de CO 2 • Se mide en cada respiración • Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración • El valor de CO 2 en la meseta espiratoria o Pet. CO 2 refleja su concentración en el aire alveolar o PACO 2, e indirectamente la concentración arterial de CO 2 • La Pa. CO 2 es entre 1 a 5 mm. Hg superior a la Pet. CO 2 ; un gradiente Pa. CO 2 - Pet. CO 2 superior a 10 -20 mm. Hg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz
Pet. CO 2 aumentada • Actividad metabólica aumentada: • Convulsiones • Quemado crítico • Hipertirpoidismo • Aporte excesivo de H de C • Insulina • Alteraciones hemodinámicas: • Aumento del GC • Vasodilatación marcada • Insuflación de CO (laparoscopia) • Aporte de bicarbonato • Neumotórax
Pet. CO 2 disminuida • Actividad metabólica disminuida: • Sedación • Relajación muscular • Hipotiroidismo • Alteraciones hemodinámicas: • IC aguda • Hipovolemia • Vasoconstrcción periférica • Alteración del intercambio gaseoso • Atelectasia/Obstrucción • Intubación selectiva/Desconexión • Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)
Sistemas Automáticos de TA
Principios e Indicaciones • Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA • La TAm es un parámetro derivado o calculado • Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo • No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se está infundiendo • Tamaño adecuado de manguito
Fuentes de Error • Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas: ü VM ü Shock ü Arritmias • En estas situaciones es preferible la monitorización cruenta arterial
Canulación Arterial
Indicaciones e Inserción v Múltiples extracciones v Monitorización continua de la TA • Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales • Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal • Evitar la arteria braquial por no circulación colateral • Elección del punto de inserción: ü Pulso palpable ü Situación hemodinámica ü Factores anatómicos y fisiológicos
Complicaciones • Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo: ü ü ü Hematoma Sangrado Trombosis arterial Embolización proximal o distal Pseudoaneurisma arterial Infección
Fuentes de Error • Factores técnicos y anatómicos • Distorsión de la señal: ü ü ü Vaso (trombo, constricción. . . ) Catéter (doblez, trombo. . . ) Transductor (estanqueidad. . . ) Línea (doblez, longitud Burbujas de aire Manguito
Canulación Venosa Central
Indicaciones • Medida de la PVC • Acceso venoso de alto flujo • Dificultad en accesos venosos periféricos • Acceso venoso de larga duración • Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, p. H) • Hemodiálisis • Colocación de marcapaso temporal • Colocación de catéter de Swanz-Ganz
Inserción • Yugular interna • Subclavia • Femoral • Yugular externa • Vía central de abordaje periférico: ü Braquial ü Femoral
Complicaciones • Sepsis • Trombosis • Hemotórax-Fluidotórax • Neumotórax • Ruptura y Migración de catéter • Sangrado • Hematoma • Embolismo gaseoso • Perforación cardíaca
Determinantes del DO 2
La primera finalidad del tratamiento del paciente crítico estriba en proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades celulares del organismo
• El VO 2 varía de órgano a órgano y cambia según sea la velocidad metabólica -basal o activada- de la célula, tejido u órgano • El DO 2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular • En clínica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar) • Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis, CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma. .
DO 2 = GC x Ca. O 2 x 10 valores normales = 900 -1000 ml/mn • Factores que determinan el GC (l/mn): ü Precarga ü Postcarga ü FC ü Contractilidad • Ca. O 2 = (Hbx 1, 37 x. Sa. O 2) + (0, 003 x. Pa. O 2) = 22 ml/dl 4 determinantes: Hb, Sa. O 2, Pa. O 2, GC
Para determinar si el DO 2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se mensura el VO 2 = GC x (Ca. O 2 – Cv. O 2) x 10 valor nomal = 250 ml/mn La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz
El balance entre DO 2 y VO 2 es de + 750 ml/mn (reserva de O 2) C(a – v)O 2 = 4 - 6 ml/dl
Gasto Cardiaco: determinantes • Volumen de eyección: • Precarga • Postcarga • Contractilidad • Frecuencia cardiaca • Ritmo
Precarga Medida o estimación (presión) del volumen ventricular al final de la diástole o La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular • PVC = RV-EDP • PCP o presión de oaclusión = LF-EDP (presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP. . . )
Postcarga Tensión de pared del VI requerida para superar la impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante la sístole Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80 800 -1200 dinasxseg/cm-5
Contractilidad Cardiaca Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la fibra durante la sístole • Depende: • Precarga • Postcarga • Difícil de medir: fracción de eyección, ECO
Pi. CCO
Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, Pi. CCO)
• Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial • Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares • Puede ser utilizado en niños
Vías • Vía central (no arteria pulmonar) • Vía arterial: femoral/radial
Volúmenes Sanguíneos
Volúmenes Sanguíneos El indicador a baja temperatura se distribuye en: ITTV (volumen térmico intratorácico) = ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) + EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV = ITBV + EVLW
Volúmenes Sanguíneos ITBV = GEDV (volumen telediastólico global) + PBV (volumen sanguíneo pulmonar) ITBV = GEDV + PBV (GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)
Derivación de Volúmenes • Volúmenes específicos a partir del gasto cardiaco y los tiempos de tránsito de la curva de termodilución
Curva de Termodilución DSt = exponential downslope time MTt = mean transit time
Derivación de volúmenes • Gasto Cardiaco medido mediante el análisis del contorno de pulso • Volumen Sanguíneo Intratorácico (8501. 000 ml/m 2) y Agua Pulmonar Extravascular (3, 0 -7, 0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilución
Volumen Sanguíneo Intratorácico • El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga • Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica • Independiente de la posición del paciente o del catéter
Agua Pulmonar Extravascular • El agua pulmonar extravascular (EVLW) es un indicador de severidad de la enfermedad • EVLW vs. PAOP días de ventilación mecánica Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
Agua Pulmonar Extravascular * 22 días * 15 días 9 días 7 días RHG grupo EVLW grupo Estancia en UCI Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990 RHG grupo EVLW grupo Ventilacion (días)
Agua Pulmonar Extravascular • EVLW / ITBV = 0, 25 • > 1, 0 = lesión pulmonar severa – p. ej. alteración de la membrana alvéolocapilar
Árbol de Decisiones
Fuentes de Error • Problemas de la vía arterial • Arritmias • Oscilación de la línea térmica basal
Puntos Clave • Cualquier sistema de monitorización requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones • La pulsioximetría, método no invasor para estimar la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de inestabilidad • Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas: shock, VM y, arritmias
Puntos Clave • Las dos principales indicaciones para la inserción de una cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación contínua de la TA • La finalidad principal, en un paciente crítico, estriba en el adecuado aporte celular de O 2 • El análisis del balance entre DO 2 y VO 2, así como sus determinates ayudan a elegir los modos terapéuticos
Puntos Clave • El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de tratamiento (inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o Pi. CCO) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre los procesos hemodinámicos medidos como las complicaciones potenciales
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