MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO EN UCI Lic

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO EN UCI Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR

� LA INTERPRETACION DEL MONITOREO A REALIZAR SOLO ES UTIL SI SE ASOCIA A UN RAZONAMIENTO CLINICO DE LA CONDICION DEL PACIENTE BASADO EN EL EXAMEN CLINICO EXAMENES AUXILIARES E HISTORIA CLINICA

MONITOREO � CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR POSIBLES COMPLICACIONES.

� QUE ES MONITOREAR? � A QUIEN? � PARA QUE ? � QUE REQUISITOS TIENE? � QUIEN MONITOREA ?

MONITORIZACION � ACTITUD HACIA EL PACIENTE � EJE DE LA ATENCION EN UCI � ACTITUD PROACTIVA � INSTRUMENTADA O NO INSTRUMENTADA � MONITOREO NO ES TERAPEUTICO � LA OBSERVACION

OBJETIVO CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS � DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A INTERVENCIONES REALIZADAS � DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE DICHAS VARIABLES �

MONITOREAR OBSERVACION OBJETIVA CONTINUA REGISTRADA ANALIZA COMPRENDE PROPONE ACTUA TRAZABILIDAD INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO TENDENCIA ANTICIPA

TIPOS DE MONITOREO POR LOS RECURSOS UTILIZADOS � CLÍNICOS � MECÁNICOS � ELECTRÓNICOS � ELECTRO-MECÁNICOS POR SU TIPO DE INTERVENCIÓN � INTERMITENTE � CONTINUO POR SU GRADO DE INVASIÓN � NO INVASIVO � MEDIANAMENTE INVASIVO � ALTAMENTE

MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA � ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS VITALES. � MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO, METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO � MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL � MONITOREO CONTINUO: SAT O 2, ETCO 2, FC, PAP, PIC, AGA, GC, SAT VO 2

INDICADORES HEMODINAMICOS AL EXAMEN FISICO � SENSORIO � COLOR � TEMPERATURA � LLENADO CAPILAR � DIURESIS � SIGNOS VITALES

VALORACION DE VARIABLES PERFUSIÓN PERIFÉRICA TEMPERATURA. LLENADO CAPILAR. COLOR DE LA PIEL PERFUSIÓN CENTRAL PULSO. FRECUENCIA CARDÍACA. PRESIÓN ARTERIAL. DIURESIS. PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

MONITOREO INVASIVO � � � EQUIPO ADECUADO PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS INTEGRADOS ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION DEL PACIENTE ANALISIS DE LA TENDENCIA

INDICACIONES DE MONITOREO ESTADOS DE BAJO DÉBITO. � � � HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA, QUEMADURAS, TRAUMA. SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO, DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO. ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I. C. C. , MIOCARDIOPATÍAS.

EVALUACION A TODO PACIENTE � Nivel de conciencia. � Frecuencia Cardíaca. � Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados). � Llenado capilar. � Pulsos. � Presión arterial. � Oximetría de pulso. � Gasto Urinario

TEMPERATURA � Hipertermia �Mayor consumo de O 2. �Mayor pérdida insensible. �Mayor consumo calórico. �Mayor producción de CO 2. �Mayor frecuencia cardíaca. �Vasodilatación periférica. �Vasoconstricción pulmonar

GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA DE EXTREMIDADES. o VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C. o VALORES MAYORES SUGIEREN MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO CARDIACO.

GASTO URINARIO � DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR. � ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SISTÉMICO. � OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN. � EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR

PRESION ARTERIAL DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y DEL GASTO CARDIACO. METODO: MANUAL. INSTRUMENTAL INVASIVA

EL ELECTROCARDIOGRAMA � REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN. � PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS. � BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS, CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA. � LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.

OXIMETRIA DE PULSO o o § § § UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS, NORMOTÉRMICOS. DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE. SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB, Y CARBOXIHB DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN

RADIOGRAFIA

(1) Arco aortico (2) Tronco de la pulmonar (3) Apendice de la auricula izquierda (4) Ventriculo izquierdo (5) Auricula derecha (6) Vena cava superior (7 - 8) Diafragma (9) Cisura transversa

MONITOREO HEMODINÁMICO NO INVASIVO CONSTANTES VITALES VIGILANCIA ELÉCTRICA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA INVASIVO DIURESIS PRESIÓN VENOSA CENTRAL PRESIÓN ARTERIAL DIRECTA PRESIÓN CUÑA DE LA AP

PRESION ARTERIAL GASTO CARDIACO PRESION ARTERIAL RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO VOLUMEN DE EYECCION FRECUENCIA CARDIACA GASTO CARDIACO PRECARGA: POAP, PVC CONTRATILIDAD: ITSVI, ITSVD POSTCARGA: RVS, RVP

VOLUMEN DE EYECCION o ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO. o NORMAL ES 50 A 100 m. L/Latido. o EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.

VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS Variables no invasivas o o Presion arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

PRESION ARTERIAL o o o REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA

PRESION ARTERIAL MEDIA o o La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulso Se utiliza para calcular variables hemodinamacas derivadas : IRVS , IWSVI IC

PRESION INTRA ARTERIAL o o ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORAL PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL MANGUITO LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL

PRESION ARTERIAL NO INVASIVA o o La PS y la PD se lleva cabo mediante la esfingomanometria basada en los ruidos de KOROTKOFF Sistemas basado en microprocesadores como INFRESONDE que se basan en el uso oscilometrico

FRECUENCIA CARDIACA o o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO

TEMPERATURA LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL PUEDE DETERMINARSE EN LA MEMBRANA TIMPANICA O EL ESOFAGO MEDIO LA TEMPERATURA ARTERIAL PULMONAR REFLEJA LA TEMPERATURA CENTRAL POR EL CATETER DE TERMODILUCION PULMONAR

PRESION VENOSA CENTRAL o o o MONITOREO DE LA PAD ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10 CM POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG ES AFECTADA POR a. EL VOLUMEN SANGUINEO b. DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOS c. EL TONO VASCULAR INTRINSICO d. LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE e. LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL f. LA TERAPEUTICA VASOPRESORA

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR CATÉTER FLOTANTE: o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN MOVIMIENTO. o LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES

CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR P. A. D. P. V. D. S. P. V. D. D. P. A. P. S. PAPD P. A. P. MEDIA P. C. C. P. -1 a 7 mm. Hg. 15 a 25 mm. Hg 0 a 8 mm. Hg. 15 a 25 mm. Hg. 8 A 15 mm. Hg 10 a 20 mm. Hg 6 a 12 mm. Hg

PROBLEMAS o o o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30 -40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA. SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR

VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA FLUJO URINARIO PAP POAP EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO 2 PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO 2 GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA O 2 CO 2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL

VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS VARIABLE V NORMAL UNIDADES PRESION ARTERIAL 120/80 mm. Hg PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 mm. Hg FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min TEMPERATURA 36 – 37 Cº HEMATOCRITO 42 – 45 % HEMOGLOBINA 13 – 15 g/d. L PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 mm. Hg FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h VOLEMIA Hombre Mujer 2. 74 2, 37 L/m 2

VARIABLES DE DO 2 FORMULA VN UNID Sat Arterial de Hb 96+/- 1 % Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 % Ca. O 2 = Sa. O 2 x 1, 36 x Hb +( 0, 0031 x Pa. O 2) 19 +/- 1 m. L/d. L Cv. O 2 = Sv. O 2 x 1, 36 x Hb +( 0, 0031 x Pv. O 2) 14 +/-1 m. L/d. L DO 2 = IC x Ca. O 2 520 +/- 16 m. L, min. m 2 VO 2 = IC x ( Ca. O 2 – Cv. O 2 ) 131 +/- 2 m. L, min. m 2 Extraccion de O 2 = DO 2 / VO 2 26+/- 1 %

MODIFICACIONES DE P. A. P DISMINUCION DE P. A. P: o o DEFICIT DE VOLUMEN VASODILATACION DE LA A. P

MODIFICACIONES DE P. C. P. E DISMINUCION a. DEFICIT DE VOLUMEN b. DILATACIÓN VENOSA

MODIFICACIONES DE AUMENTO o I. V. I o TAPONAMIENTO CARDIACO o VALVULOPAIA MITRAL o PERICARDITIS o SOBRECARGA DE VOLÙMEN P. C. P. E

MODIFICACIONES DE P. A. P AUMENTO DE LA P. A. P. : o o o o H. T. P. ENFPULMONAR VALVULOPATÌAMITRAL I. V. I. SHUNT I-D HIPOXIA EMBOLIA PULMONAR

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SVO 2 < 0, 6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR o < 0, 5 TRATAMIENTO URGENTE. o > 0, 8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN DE OXÍGENO. o > 0, 9 USUALMENTE ES ERRONEO.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS LA SVO 2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA OXIGENACION TISULAR. o POR TANTO USAR SVO 2 COMO INDICADOR DE OXIGENACION TISULAR. LA SVO 2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UN PACIENTE DADO. o USE SVO 2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO CO/IC.

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓN CARDIACA. o o o PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA. SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL. SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL TRATAMIENTO ES URGENTE

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SI LA SVO 2 ES NORMAL ( 0. 6 – 0. 75 ), LA OXIGENACIÓN ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS). o o SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO 2 NORMAL, OBSERVACION SOLAMENTE. EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS � SI LA SVO 2 ES ANORMALMENTE BAJA , ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR. � EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI SVO 2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES NECESARIO: a. SV/SI ES ADECUADO? b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO? c. LA SAO 2 ES > 90% ? d. HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE OXIGENO?

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACA ES ADECUADA. o o o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIÓN. SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES ANORMAL. EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP SON NORMALES.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCP Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA: a. SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN. b. SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR es comun.

DATOS HEMODINAMICOS MAS IMPORTANTES BAJO SVO 2 Y SV/SI: a. SI SVO 2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER CONSIDERADO. b. SI SVO 2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE. ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP ) REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A : a. BAJO SVO 2 b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE. c. BAJO SV/SI

MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS PA PCCP N GC RVS PLAN VAR. VOLUMEN N VAR. DIURÉTICO O VENODILATADOR N VAR. INOTRÓPICOS VASODILATADOR INOTRÓP/ VASODILAT/BCP N N AGENTE ALFA

CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO VASOGENICO ALTA PCCP BAJA PCCP BAJO VM ALTO VM ALTA RVS BAJA RVS

AFECCION 1. PCP BAJA O NORMAL TERAPIA INFUSION DE VOLUMEN 2. BAJO VM RVS ELEVADA DOBUTAMINA RVS NORMAL DOPAMINA 3. RVS VM BAJO NORMAL VM ELEVADO AGENTE ALFA – BETA AGENTE ALFA

ALTERACION TERAPIA 1. BAJO VO 2 PCCP <18 mm. Hg INFUSIÓN DE VOLUMEN PCCP >18 mm. Hg DOBUTAMINA/DOPAMINA 2. ELEVADO VO 2 LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA LACTATO NORMAL OBSERVACION

TRANSPORTE Y CONSUMO DE O 2 � VO 2 BAJO: DÉFICIT DE O 2 EN LOS TEJIDOS. � VO 2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE. PARAMETRO INTERVALO NORMAL CONSUMO DE O 2 (ML/MIN/M 2) 110 – 160 COCIENTE DE EXTRACCION O 2 0, 2 – 0, 3 LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L PHI 7, 35 – 7, 41 DEFICIT DE O 2 < 100 > 0, 5 > 4 MMOL/L < 7, 32

SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O 2

MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN

CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 1. RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE O 2 PAO 2 / PAO 2 = FIO 2(PB-PH 20) – PACO 2/0. 8 VALOR NORMAL : 0. 8 o SHUNT MODERADO = 0. 5 – 0. 8 o SHUNT SIGNIFICATIVO = 0. 25 – 0. 5 o SHUNT CRÍTICO = < 0. 25

CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 2. -COCIENTE PAO 2 / FIO 2 § § § VN : 550 EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%. EJM: PAO 2 DE 68 MMHG , FIO 2 0. 4 § Pa / Fi. O 2 : 170 § 550 – 170 = 380 § 380/100 = 3. 8, LUEGO § 3. 8 X 5% = 19 % DE SHUNT

Lic. Jhonny Sobenes A.