MONITOREO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

MONITOREO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES LIC. JEANETT FERNANDEZ ESCOBAR UCIN-HNSE-CUSCO

MONITORIZACION DEL RECIEN NACIDO EN CUIDADOS INTENSIVOS El nacimiento de un bebé es un proceso maravilloso, sin embargo, muy complejo debido a que tanto la madre como el bebé experimentan cambios físicos y emocionales. Los cambios fisiológicos que implican el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son las que determinan en parte las características del cuidado del RN normal y de la patología de este período. Los factores mas determinantes en la sobrevida del RN son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso del nacimiento.

El RN debe llevar a cabo muchos ajustes físicos, fuera del cuerpo de la madre, salir del útero significa que ya no puede depender de la circulación y la placenta materna para las funciones fisiológicas importantes, antes del nacimiento la respiración, la alimentación y la eliminación de desechos, además de la protección inmunológica provenían de su madre, cuando llegan al mundo muchos de estos aparatos y sistemas cambian dramáticamente como:

- Los pulmones deben inhalar aire. - La circulación cardiaca y pulmonar cambia. - El aparato digestivo debe comenzar a procesar alimentos y excretar los desechos. - Los riñones deben comenzar a funcionar para regular los líquidos y elementos químicos del cuerpo. - El hígado y el sistema inmune deben funcionar en forma independiente

¿QUE ES LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES? Es un área especial del hospital denominado U. C. I. N. que combina tecnología avanzada y profesionales de la salud, capacitados para brindar cuidados especializados a los pacientes mas pequeños de alto riesgo. También cuenta con un área de cuidados intermedios o continuos para los bebés que no se encuentran graves, pero que necesitan cuidados de enfermería especializada.

La mayoría de los neonatos que ingresan a la UCIN son prematuros (es decir nacidos antes de 37 semanas de gestación), bajo peso menor de 2250 gr. o algunos que padecen un trastorno metabólico que requieren cuidados especiales.

FACTORES QUE PUEDEN PONER EN SITUACION DE RIESGO AL RN. Factores Maternos: - Edad de la madre menor de 16 o mayor de 40 años. - Consumo de drogas o alcohol. - Diabetes. - Hipertensión. - Hemorragias. - Gestación múltiple. - Escasez o exceso de líquido amniótico. - Ruptura prematura de membranas.

b) Factores del Parto: - Sufrimiento fetal. - Presentación anómala. - Líquido amniótico meconial. - Circular de cordón. c) Factores del Bebé: - Nacimiento con menos de 37 semanas o mas de 42 semanas de gestación. - Peso al nacer menor de 2500 gr. - RN pequeño para la edad gestacional. - Defectos congénitos. b) - Dificultad respiratoria

LA ENFERMERA FRENTE A LA MONITORIZACION DEL RN EN UCIN La enfermera es la persona especializada para la recepción, atención y vigilancia del neonato de alto riesgo, ya sea ingreso de sala de partos, consultorios externos, emergencias, evaluando las condiciones generales, priorizando los cuidados e intervenciones, para no poner en riesgo la estabilidad del neonato.

MONITORIZACION: Es la técnica de evaluación continua, con el propósito de descubrir a tiempo las complicaciones. La palabra monitor deriva del latín “monere” que significa avisar, estar frente a alarmas que mantienen en alerta.

También podemos decir que monitoreo son sistemas que nos permiten controlar las constantes vitales, y que tienen un comportamiento de comunicadores de los diferentes parámetros (alteraciones o variaciones) ocasionados por el RN y a su vez ponen en aviso la alteración de alguno de los parámetros establecidos, dando lugar a revisión y detección oportuna de alguna variación en la evolución del RN.

TIPOS DE MONITORES: - Monitores cardiacos. - Monitores cardio respiratorios. - Monitores multiparámetros. - Monitores de Presión arterial no invasiva.

TIPOS DE MONITORIZACION: - Cruentos. - Incruentos. - Continuo. - Intermitente PARAMETROS DE MONITORIZACION. - Temperatura. - Frecuencia cardiaca. - Frecuencia respiratoria. - Presión arterial. - Saturación de oxígeno. - Oximetria tisular: Oxigeno transcutáneo (CO 2)

INDICACIONES MONITOREO • Recién nacido menor de 35 semanas de edad gestacional • Neonatos con antecedentes o en los que se observan episodios de apnea, taquipnea, bradicardia o taquicardia • Neonatos con oxigenoterapia • Neonatos con historia de síndrome de muerte súbita • Recién nacidos con procesos infecciosos potenciales o en curso Neonatos con diagnóstico de cardiopatias congénitas Neonatos con malformaciones

1. - MONITOREO DE LA TEMPERATURA • • El control térmico es indispensable para asegurarle al bebé un crecimiento adecuado La regulación térmica es uno de los factores de la supervivencia y la estabilidad del RN. En el RN, la Actividad Muscular voluntaria es limitada, por esta razón el RN depende la grasa parda para la Termogénesis. La disminución de la temperatura en 2ºC obliga al niño a aumentar el consumo de oxígeno en un 35%.

VALORES NORMALES • Temperatura de piel es entre 36ºC a 36. 5ºC. • Temperatura axilar es entre 36. 5ºC a 37ºC controlados con termómetro. • Temperatura rectal es 37ºC a 37. 5ºC controlada con termómetro rectal. EQUIPO La temperatura del neonato puede controlarse a través de: • Una sonda cutánea servo controlada • Termómetro de vidrio con mercurio (rectal o axilar)

SONDA CUTANEA SERVO CONTROLADA TERMOMETRO CLINICO

ALTERACIONES DEL CONTROL TERMICO En algunos casos pueden presentar inestabilidad causados por: - Prematurez. - Anomalías congénitas. - Septicemia. - Asfixia e hipoxia. - Aporte nutricional y calórico inadecuado. - Disminución de los movimientos involuntarios. - Inmadurez del sistema de control térmico. - Cantidad deficiente de tejido adiposo subcutáneo

Manifestados como: a) Hipotermia. - Ocurre cuando la temperatura axilar es inferior a 35. 5ºC, cuanto mas baja es la temperatura más graves son las consecuencias, que ocasionen vasoconstricción como respuesta al frío. Manifestándose como: - Extremidades y tórax fríos. - Letargo. - Llanto débil. - Palidez en la piel. - Apnea. - Bradicardia. - Dificultad respiratoria.

b) Hipertermia. - Se define como una temperatura axilar mayor a 37. 5 ºC, con el esfuerzo del organismo por disipar el calor, ocurre vasodilatación periférica manifestándose como: - Rubor. - Llanto débil. - Taquicardia. - Irritabilidad. - Diaforesis. - Hipotensión. - Taquipnea.

Puede ser consecuencia de anomalías del sistema nervioso central, por sustancias tóxicas que afectan los centros de regulación térmica, como son las infecciones bacterianas las que liberan toxinas o deberse a condiciones ambientales como: Sobre abrigo, recalentamiento de incubadoras. INTERVENCION DE ENFERMERIA 1. En caso de hipertermia, eliminar o disminuir las fuentes externas de calor como: Cobertores, lámparas. 2. Controlar la temperatura de la incubadora o servocuna, disminuyéndola progresivamente. 3. Buscar signos de deshidratación

4. En caso de hipotermia, propiciar el calentamiento adicional con cobertores y lámparas. Ajustar la temperatura de la incubadora gradualmente hasta normalizar. 5. En ambas situaciones la enfermera debe estar alerta, verificando que las incubadoras y servocunas estén correctamente conectadas a la red eléctrica a una temperatura de 33º C. 6. En caso de servocuna procurar un microambiente alrededor del niño, para disminuir las pérdidas de calor por evaporación, convexión y radiación.

M I C R O A M B I E N T E

7. Verificar que el sensor de temperatura, esté en buenas condiciones y colocado en forma directa a la piel la parte metálica. 8. Los controles de temperatura se registrarán cada tres horas o cada hora si el caso lo amerita hasta que se normalice. 9. Si continuara la alteración de la temperatura hacer un informe inmediato al médico para su respectiva valoración, por que si las condiciones ambientales no han variado estas alteraciones, podrían sugerir problemas graves de infección

Sistema automático de servo control Adherir, sin hacer presión, el servo control al abdomen del neonato, en la zona hepática, hipogastrio Programar la temperatura de la incubadora de calor radiante en el modo piel a 37 o. C Programar la temperatura de la incubadora cerrada en el modo piel a 36, 5 o. C para recién nacidos a término y 36, 7 o. C para el neonato pretérmino extremo. Extremar los cuidados de piel en el recién nacido, procurando rotar el servo control adherido a su piel, dado que el calor y el roce que éste produce pueden quemarla.

Utilizar algodón humedecido con benjuí para poner o retirar la cinta adhesiva de papel que sostiene el servo control sobre su piel. Poner la mínima cantidad de cinta adhesiva necesaria para una fijación adecuada de acuerdo con el tamaño del servo control. Verificar que el servo control no esté flojo para evitar posibles lecturas bajas e inexactas que conlleven a un aumento innecesario de la temperatura de la incubadora con el riesgo de recalentamiento excesivo o quemadura del recién nacido. Verificar que el niño no se encuentre acostado sobre el servo control, ya que puede producir lectura falsa de temperatura cutánea alta, enfriamiento de la incubadora e hipotermia del recién nacido.

Recomendaciones Dejar la incubadora en el modo de aire cuando el neonato se deja en posición ventral No fijar el servo control en extremidades o en prominencias óseas. Verificar que la sonda de temperatura del aire esté lejos de las paredes de la incubadora. No olvidar el mecanismo de invernadero que se puede producir cuando las incubadoras se ponen cerca de ventanas donde reciben el sol directamente, o bajo lámpara de fototerapia, lo que trae como consecuencia un ambiente térmico alto y por lo tanto, hipertermia en los neo natos.

2. - MONITOREO DE FRECUENCIA CARDIACA La monitorización de la frecuencia cardiaca, se usa para observar continuamente la actividad eléctrica del corazón, en pacientes con diagnóstico comprobado o descartar alguna patología como: - Cardiopatías congénitas. - Insuficiencia cardiaca. - Disminución del gasto cardiaco. - Arritmias Se realiza colocando electrodos en el tórax de RN, el trazado electrocardiográfico que aparece en la pantalla debe ser lo más nítido posible y asegurar la con fiabilidad del dato.

Dentro de los objetivos específicos de la monitorización está la supervisión fiable y exacta de la actividad cardiaca neonatal, la detección temprana de alteraciones y la detección de arritmias. La frecuencia cardiaca es de 160 por minuto en los primeros 15 minutos posnatales; luego desciende y se estabiliza entre 120 y 130 por minuto con valores extremos de entre 90 y 175 por minuto. Equipo Estetoscopio Monitor de registro electrocardiográfico Electrodos neonatales

ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA CARDIACA 1) Taquicardia (frecuencia cardiaca mayor de 175 pulsaciones por minuto), es originada por causas benignas como el: Estrés inducido por calor o frío Estímulos dolorosos Fármacos: (atropina, teofilina, adrenalina, pavulón) Ansiedad e irritabilidad Por causas patológicas tales como fiebre, shock, hipoxia, anemia, sepsis, conducto arterioso persistente, hipovolemia Por causas menos comunes como hipertiroidismo, trastornos metabólicos, hipokalemia y arritmias cardiacas.

2) Bradicardia (frecuencia cardiaca menor de 90 pulsaciones por minuto) es origina da por causas benignas tales como: Defecación (pujo) Vómito Alimentación forzada Succión o medicamentos (propanolol, digitálicos e infusión de calcio) Causas patológicas como hipoxia, apnea, convulsiones, obstrucción de la vía aérea, acidosis e hipotermia severa y otras causas menos comunes como la hiperkalemia, arritmias cardiacas, y hemorragia pulmonar

PROCEDIMIENTOS PARA MONITOREO La actividad eléctrica del corazón será recogida en el monitor mediante tres electrodos precordiales dispuestos sobre el tórax del niño de la siguiente manera: electrodo rojo: hombro derecho electrodo amarillo: hombro izquierdo electrodo verde o negro: debajo de mamila izquierda o en miembro inferior izquierdo

El trazado electrocardiográfico básico consta de tres ondas: La onda P la despolarización auricular, El complejo QRS la despolarización ventricular La onda T final la repolarización

INTERVENCION DE ENFERMERIA 1. Poner los electrodos en la parte superior del tórax (para medir impedancia) 2. Después de colocar los electrodos, fijaremos en el monitor los límites de alarma según edad del niño, para que nos avise en caso de sobrepasar estos límites. Cuando suene una alarma, primero miraremos al niño para buscar la causa: valoraremos coloración, respiraciones, artefacto o desplazamiento de algún electrodo, y sólo después apagaremos la alarma. 3. En los prematuros extremos intensificar el cuidado para no causar pérdida de la integridad de la piel, utilizando electrodos neonatales o recortándolos para no abarcar áreas grandes de piel.

4. Adherir los electrodos procurando que el centro de ellos se encuentre humedecido con gel de contacto con el fin de permitir una adecua da conducción eléctrica. 5. Se recomienda no poner los electrodos en la parte anterior del tórax, especialmente en los prematuros; por que no permiten la adecuada visualización del parénquima pulmonar en los controles radiográficos. 6. Observar frecuencia y características del trazado electrocardiográfico. 7. Si hay duda de la confiabilidad de la frecuencia cardiaca, verificar directamente con el estetoscoscopio.

Evitar interferencias que alteren la exactitud de los datos Cambiar los electrodos cuando se encuentren levantados o arruga dos, nunca poner cintas adhesivas. Proteger la piel, aplicar benjuí tanto para poner como para retirar los electrodos. No utilizar alcohol ni friccionar la piel en forma vigorosa en la fijación de los electrodos, ya que pueden producir alteración de la integridad cutánea.

3. - MONITOREO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. Se define como la observación de los movimientos de entrada y salida de aire a los pulmones, denominados inspiración y espiración. En los neonatos se observa respiración abdominal dada principalmente por el esfuerzo de los músculos abdominales y el diafragma. Los factores que regulan y mantienen el ritmo de la respiración son: el centro respiratorio, el bulbo, las fibras del sistema nervioso autónomo y la concentración del CO 2 en los gases sanguíneos. En el neonato el ritmo respiratorio es menos estable que en el adulto y especialmente en el prematuro es frecuente observar respiración periódica con episodios de apnea.

Un aumento de la presión intrabdominal puede interferir con la ventilación dado que el diafragma es el músculo principal, los intercostales son músculos secundarios y la mayor parte del volumen corriente se produce por contracción del diafragma. Los músculos respiratorios del prematuro son más susceptibles a la fatiga por aumento del trabajo respiratorio. Se puede producir hipo ventilación por obstrucción de la vía aérea o disminución de la distensibilidad pulmonar. Los movimientos respiratorios son regulares durante el 30% del tiempo, irregulares el 60% y existen cortas detenciones de la respiración en cerca del 10% restante; siendo más notorias en los niños prematuros por su inmadurez cerebral

Valores Normales En el recién nacido normal la frecuencia respiratoria es de 60 por minuto durante las dos primeras horas de vida, de 50 por minuto entre la segunda y sexta hora y posteriormente se estabiliza entre 30 y 40. Después de los 30 días hasta el año de edad es de 25 a 34 respiraciones por minuto. La enfermera debe estar alerta para hacer evaluación de cambios y aumento del esfuerzo respiratorio, porque los cambios en el patrón respiratorio pueden indicar el agravamiento de la enfermedad. Se debe observar: - Color de piel. - Frecuencia respiratoria. - Retracciones. - Presencia de quejido respiratorio. - Aleteo nasal.

ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA: Taquipnea (respiración acelerada superficial) Polipnea (respiración rápida) Apnea (ausencia de movimientos respiratorios o abdominales) en un tiempo mayor de veinte segundos causando, según su severidad, disminución de la frecuencia cardiaca(<100) y desaturación(<80%), cianosis A diferencia de la apnea en la respiración periódica, la pausa respiratoria se alterna en forma cíclica con movimientos respiratorios y no se asocia con bradicardia ni desaturación

Intervención de Enfermería La frecuencia respiratoria se puede controlar mediante electrodos que se ponen en el tórax del neonato, los cuales por el método de impedancia, transmiten la información al monitor, la cual es representada en la pantalla del monitor por una onda y el valor en cifras. Cuando no se dispone de monitor el control de la frecuencia respiratoria se realiza mediante la observación directa de los movimientos respiratorios del neonato durante un minuto. Mediante la auscultación, valorar la entrada y salida de aire en ambos campos pulmonares. Escuchar los ruidos respiratorios y determinar si existen diferencias entre la parte superior e inferior de un mismo hemitórax y entre los dos hemitórax

La presencia de ruidos respiratorios tales como el estridor ocasionado por obstrucción del tracto respiratorio, las sibilancias, los estertores y el uso de músculos respiratorios accesorios como aleteo nasal y la retracción esternal o intercostal y la cianosis central, la hipotonía muscular, la hipotermia y la disminución de los reflejos, son aspectos del estado general del niño que pueden indicar una disminución en la oxigenación del recién nacido. La intervención de enfermería dirigida al paciente neonatal que presenta falla respiratoria incluye el control estricto de la respiración valorando frecuencia y características. En caso de apnea, identificar las causas obstructivas y dar solución mediante aspiración de secreciones, cambio de posición, estimulación cutánea y aumento de la fracción espirada de oxígeno en un 10% de la necesidad habitual.

Administrar oxígeno húmedo y tibio. El oxígeno humidificado evita el resecamiento de las mucosas del tracto respiratorio, facilitando también la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas. El oxígeno tibio o calentado ayuda a la estabilidad térmica. Mantener las vías aéreas superiores permeables, aspirar secreciones, cuando sea necesario, la obstrucción de las vías aéreas superiores producen aumento del esfuerzo respiratorio.

4. -MONITORIZACION DE LA PRESION ARTERIAL Es la fuerza que ejerce la sangre en cada punto de la arteria que la sostiene. La presión que soporta la arteria durante la sístole (contracción cardiaca) se denomina presión arterial sistólica y durante la diástole (relajación cardiaca) tensión arterial diastólica. La monitoria de la presión arterial se puede realizar en forma manual o no invasiva, en forma invasiva mediante un transductor de presión conectado a un monitor. Método no invasivo Consiste en un monitor de presión arterial de oscilometría que mediante un manguito inflable interrumpe el flujo de sangre. Los cambios de presión que ocurren durante la sístole y la diástole se transmiten a través de la piel hacia un sensor que se encuentra en el manguito o brazalete y éste lo convierte electrónicamente a valores numéricos.

Sistólica Media Diastólica Pretérmino 45 – 60 mm. Hg 30 – 35 mm. Hg 20 – 25 mm. Hg A término 45 - 40 mm. Hg 25 - 30 mm. Hg 50 – 55 mm. Hg Los valores considerados como “normales” son determinados teniendo en cuenta el estado clínico del paciente, la patología asociada, peso y edad Existen varias tablas sobre valores normales de tensión arterial media, pero en general se recomienda tener en cuenta lo siguiente: Por los primeros 1000 gramos de peso = 30 mm. Hg, a partir de ese peso aumentar para cada 100 g, 1 mm. Hg, durante la primera semana de vida. Posteriormente se aumentan 2, 5 mm. Hg por cada semana hasta los seis meses de vida.

Equipo Monitor de presión Brazaletes neonatales de diferentes tamaños (No. 1 a No. 5). El brazalete debe ser un 25% más ancho que el diámetro del brazo o pierna, es decir debe ocupar las 2/3 partes. Intervención de Enfermería El neonato debe estar preferiblemente en posición supina con el brazo desnudo y extendido. Poner el brazalete verificando que el lugar donde salen las mangueras quede sobre la arteria o según la indicación del brazalete. Evite ubicarlo en las extremidades donde los accesos venosos estén localizados. Conecte el cable o los cables del brazalete al monitor, (según el modelo tienen una o dos salidas). Encienda el monitor e inicie el ciclo de la toma de presión arterial y programe el intervalo para la toma automática según la necesidad del paciente.

Las lecturas múltiples con valores similares nos indican la exactitud en los valores. Si al repetir el ciclo las lecturas todavía son cuestionables recalibre y repita la toma. El neonato debe encontrarse idealmente dormido o despierto pero tranquilo. En caso de llanto o molestia del recién nacido suspenda la toma, pues sus valores no son confiables. Verificar que los valores obtenidos correspondan a los valores del recién nacido. Si tiene duda realice tres mediciones y descarte las dos primeras. Los brazaletes deben ser de uso exclusivo para cada paciente para evitar infecciones nosocomiales. El intervalo entre las tomas debe asegurar la adecuada circulación para minimizar traumas a nivel distal de miembro. Verificar que no existen escapes ni acodaduras del sistema, que puedan alterar o impedir la lectura. Si el neonato se encuentra en estado crítico y cuenta con línea arterial, la monitorización invasiva está indicada.

5. - MONITOREO OXIGENO DE SATURACION DE Método no invasivo continuo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina, basado en la absorción de la luz a diferentes longitudes de onda por la hemoglobina reducida y oxigenada. La pulsoximetría refleja con exactitud la Sa. O 2 por encima del 70%. Equipo Monitor de oximetría de pulso Sensor Cinta adhesiva. La lectura correcta depende de factores como perfusión, disminución en la pulsación periférica, movimientos del paciente, la amplitud del pulso venoso y/o interferencia con luz de la fototerapia

Intervención de Enfermería 1. Poner los sensores en el dorso de la mano o pie de manera queden uno en frente del otro y se pueda realizar una adecuada lectura 2. Proteger la integridad de la piel, rotando periódicamente el sensor y asegurando la inmovilización adecuada con cinta adhesiva 3. La cinta adhesiva se debe poner de manera que fije los sensores evitando el exceso de presión que altere la perfusión de los dedos

4. Cuando el neonato esté recibiendo tratamiento de fototerapia, es conveniente proteger el sensor del pulsoxímetro, para minimizar la interferencia por la luz y evitar falsas lecturas. 5. Corrobarar la calidad de la onda en el monitor, si no es adecuada reacomode los sensores. Fije las alarmas así: bradicardia: 90 por minuto taquicardia: 175 por minuto Alarma máxima de saturación si el niño está con oxígeno 95% Alarma máxima de saturación si el niño está sin oxígeno 100% Alarma mínima de saturación 85%.

6. OXIMETRÍA TISULAR: OXÍGENO TRANSCUTÁNEO El transductor de oxígeno transcutáneo es un electrodo de Clark que mide la tensión del oxígeno que difunde a la epidermis desde los capilares dérmicos. El sensor se calienta a 43ºC-45ºC con el objeto de inducir una hiperemia local que facilita dicha difusión "arterializando" la sangre capilar y desplazando a la derecha la curva de disociación de la hemoglobina. El incremento resultante en la Pa. O 2 se contrabalancea con el aumento del consumo metabólico de la piel y el gradiente de difusión. El índice transcutáneo (Ptc. O 2/Pa. O 2) es prácticamente igual en neonatos y disminuye con la edad. La dependencia de la Ptc. O 2 con la Pa. O 2 y con el gasto cardiaco requiere una interpretación cuidadosa. La calibración previa y el riesgo de quemaduras en la piel plantean algunos problemas técnicos.

Intervención de Enfermería Calibrar el monitor según las indicaciones. Mantener protegida la membrana. Proteger la piel del neonato calibran do el equipo a la mínima temperatura permitida y rotando periódicamente la membrana del tras cutáneo Calibrar las alarmas de acuerdo con la situación clínica del recién nacido. Avisar cambios y tomar las medidas correspondientes relacionando los parámetros con la clínica del recién nacido.

EL MEJOR MONITOR PARA EL CONTROL DE LOS NEONATOS, ES LA ENFERMERA

GRACIAS