Modus partus bij stuitligging Vaginaal of Sectio Caesarea

Modus partus bij stuitligging Vaginaal of Sectio Caesarea? Marleen Temmerman, Ugent Post-Universitaire Studiedag- Leuven 15/11/2007

Incidentie stuitligging Gestationele leeftijd (w) Stuitligging (%) 21 -24 33 25 -28 28 29 -32 14 33 -36 9 a term 4

Gerandomiseerde studies Collea (1980) • Geen verschil in outcome foetus, wel maternaal Gimovsky (1983) • Geen verschil in outcome foetus en moeder Hannah (2000)

Gerandomiseerde studies n Hannah (2000) „Term Breech Trial“ q q Hoogste ranking in evidence based medicine Multicentrisch (121 centra‘s in 26 landen) 2088 vrouwen Ernstige neonatale morbiditeit/mortaliteit n n q 1. 6 % keizersnede versus 5 % vaginale partus RR 0. 33 Geen verschil maternale morbiditeit Hannah ME et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375– 83.

Conclusie Term Breech Trial n“ there is no place left for vaginal birth in singleton term breeches”

Retrospectieve studies n Herbst (2001) q q q 1. 050 vrouwen met a terme stuit 31% keizersneden, waarvan 80 % electief 67% proefarbeid, waarvan 86 % vaginaal Conclusie zoals bij Hannah Aanvraag beleidswijziging in Scandinavië

Retrospectieve studies n Rietberg (2003) q q 33. 824 a terme stuitverlossingen 46 % keizersneden Conclusie zoals bij Hannah Aanvraag beleidswijziging in Nederland

Nederland, 2006 n Bij een beleid van 50% vaginale baring (zoals voorheen) bij de voldragen foetus in stuitligging zijn de risico’s op perinatale sterfte en morbiditeit (lage Apgar score en trauma) hoger bij een geplande vaginale baring dan bij een geplande keizersnede. n Geen subgroep kon worden gedefinieerd, waarbij een vaginale baring net zo veilig mag worden beschouwd als een geplande keizersnede. n De zeer forse toename van 50% naar 80% keizersnede bij de voldragen stuit ging gepaard met een afname in sterfte tijdens en na de geboorte van 0, 35% tot 0, 18%. n Bij bestudering van de perinatale uitkomst aan de hand van gekoppelde gegevens van gynaecologen en kinderartsen, is de conclusie hetzelfde: de vaginale geboorte van het voldragen kind in stuitligging heeft een extra risico van meer dan 1% op perinatale sterfte of ernstige morbiditeit.

Nederland 2006 n De toename van het aantal keizersneden bij de stuitligging trad in vrijwel alle Nederlandse praktijken op. Alhoewel 93% van de praktijken aangeeft dat de invloed van de TBT groot is geweest, vindt 60% dat de studie wetenschappelijk niet goed is onderbouwd of niet toepasbaar op de Nederlandse situatie. n De invloed van de patiënt, gestuurd door grote aandacht in de media voor de resultaten van de TBT en versterkt door de stimulatie van de NVOG om de onderzoeksresultaten met de patiënt te bespreken, lijkt de belangrijkste factor te zijn, die heeft geleid tot de verandering in beleid bij de voldragen stuitligging.

Retrospectieve studies n SPE (2005) (Vlaanderen) q q q 11. 535 a terme stuitbevallingen Conclusie zoals bij Hannah Vroeg neonatale sterfte: 4 keer hoger bij vaginale partus

Wijze verlossing en kindersterfte in Vlaanderen (2001 -2005) A terme eenling in stuitligging Totaal (N) % Kindersterfte (N) % Geplande keizersnede 9003 78. 0 21 0. 23 Secundaire keizersnede 1539 13. 3 4 0. 26 Vaginale partus 978 8. 6 5 0. 51

Hannah stuit op kritiek n Keirse (2002) q q Geringe ervaring in sommige centra Groot aantal derdewereldlanden Inclusie congenitale malformaties Geen pediatrische permanentie aanwezig

Modus partus stuit-SPE

Nabeschouwingen n n Baby in stuit: geplande sectio voordeliger Moeder: vaginale weg beter Expertise vaginale partus blijft noodzakelijk Waar gaat men ervaring opdoen ? Wet op de patiëntenrechten - informatie

Incidentie stuitbevalling

Balans n n n Per jaar worden met het nieuwe beleid 2000 extra keizersneden verricht. Dit spaart het leven van 11 kinderen in stuitligging. Voor de Nederlandse vrouw is de kans op een volgende zwangerschap ongeveer 50%. Dit betekent dat 1000 extra zwangere vrouwen zullen terugkomen met een litteken in de baarmoeder. Op basis van eerder onderzoek is bekend dat in Nederland 72% van de vrouwen met een voorgaande keizersnede een geplande vaginale baring ondergaat. Het risico bij een dergelijke situatie op een scheuring in het oude litteken van de baarmoeder bedraagt 1, 5%. Term breech delivery in The Netherlands 2006, C. C. T. Rietberg, Universiteit Utrecht

Balans n n n Dit resulteert in 10 van de 1000 vrouwen met een scheuring in het oude litteken, met als gevolg 1 perinatale sterfte van een kind. De ‘netto winst’ van het nieuwe beleid is dus niet 11 maar 10 kinderen. Onder de 1000 extra zwangeren met een litteken in de baarmoeder zal tien maal een baarmoederscheur optreden en drie maal een spoedoperatie ter verwijdering van de baarmoeder. De moedersterfte is hoog bij deze ingreep (4%). Als men op basis van deze cijfers doorrekent, betekent dit dat voor elke 80 ‘geredde’ kinderen (ofwel eens in de 8 jaar) één moeder sterft. Term breech delivery in The Netherlands 2006, C. C. T. Rietberg, Universiteit Utrecht

n Concluderend is een geplande keizersnede van voordeel voor het kind in stuitligging. De keerzijde van de medaille is echter een toename van risico op moedersterfte en morbiditeit, zoals een ernstige bloeding of verwijdering van de baarmoeder bij een volgende baring na keizersnede. De ‘reproductieve’ toekomstplannen van de zwangere met een kind in stuitligging zullen bij de counseling ten aanzien van de wijze van geboorte moeten worden betrokken.

The ACOG Committee on Obstetric Practice issues the following recommendations in 2006 n n n The decision regarding the mode of delivery should depend on the experience of the health care provider. Caesarean delivery will be the preferred mode of delivery for most physicians because of the diminishing expertise in vaginal breech delivery. Obstetricians should offer and perform external cephalic version whenever possible. Planned vaginal delivery of a term singleton breech fetus may be reasonable under hospital-specific protocol guidelines for both eligibility and labor management. In those instances in which breech vaginal deliveries are pursued, great caution should be exercised, and detailed patient informed consent should be documented. Before embarking on a plan for a vaginal breech delivery, women should be informed that the risk of perinatal or neonatal mortality or short-term serious neonatal morbidity may be higher than if a cesarean delivery is planned. There are no recent data to support the recommendation of Caesarean delivery to patients whose second twin is in a nonvertex presentation, although a large multicenter randomized controlled trial is in progress (http: //www. utoronto. ca/ miru/tbs).

Conclusies n n n Op de huidig beschikbare evidentie moet men besluiten dat primaire keizersnede veilger is voor de baby, maar meer morbiditeit meebrengt voor de moeder Ongeveer 10% van de stuiten zal vaginaal geboren worden, dus skills blijven nodig Stricte protocols Training STUIT+ IETS= SECTIO