MODULO ISCRIZIONE Cognome Latleta Nome codice fiscale nato

MODULO ISCRIZIONE Cognome L’atleta Nome codice fiscale nato a residente in il Comune Provincia di via/corso N. Cognome Nome ……………………………………. . . . …………………. . . Il genitore telefono CAP Fisso Cellulare Indirizzo e-mail chiede di essere iscritto alla Scuola Atletica per la stagione 2016/2017 Firma del genitore Con la sottoscrizione del presente modulo e successivamente del tesserino, l’atleta assume l'obbligo di osservare le norme dello Statuto e dei regolamenti del GSR FERRERO ASD e di quanto disposto nella Scuola Atletica. Altre informazioni necessarie Tesserato nella precedente stagione nella società: SOCIO FAMILIARE (barrare la casella) SOCIO AMICO (barrare la casella) Nome familiare dipendente : Si allegano alla presente domanda: - Certificato medico rilasciato dal medico di famiglia; per i maggiori di 12 anni il certificato dovrà essere rilasciato da un medico specializzato in medicina sportiva (Si precisa che, nel rispetto delle vigenti disposizioni normative, l'idoneità all'attività sportiva dovrà essere inderogabilmente certificata prima di dar seguito all'iscrizione) Versamento di Euro 120 per i soci amico e Euro 90 per i soci famigliari (quota comprensiva di iscrizione al GSR FERRERO ASD, assicurazione infortuni, - attrezzatura sportiva completa); la stessa permetterà all’atleta di partecipare a tutte le attività previste all’interno del GSR FERRERO ASD con la presente iscrizione, si autorizza il GSRF ASD-sez. Podismo allo scatto, stampa nonché utilizzo a fini promo-pubblicitario dell’immagine dell’atleta (a titolo esemplificativo, ma non esaustivo: pagine – stampa), dalla stagione sportiva 2016/2017 e fino a quando tesserato per la citata società sportiva. Si dichiara inoltre sin d’ora ed irrevocabilmente di rinunciare a qualsiasi compenso e remunerazione, non solo economica, a qualsivoglia titolo, conseguente allo scatto e alla rielaborazione della fotografia in oggetto con le modalità sopra indicate. RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI – GSR FERRERO ASD – SEZ. PODISMO. NB: La Scuola Atletica si impegna ad utilizzare i dati raccolti esclusivamente per adempiere agli obblighi inerenti lo svolgimento dell'attività sportiva.