Module 6 Systme Nerveux et anesthsie Monitorage de

Module 6 Système Nerveux et anesthésie Monitorage de la curarisation et antagonistes Christophe Baillard Hôpital Avicenne, Bobigny

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - Installation de la curarisation Intubation Optimiser les conditions d’intubation et limiter le risque de traumatisme laryngée

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - La curarisation peropératoire Améliorer les conditions chirurgicales Le degré du bloc neuromusculaire requis dépend du type de chirurgie

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? Le degré du bloc neuromusculaire - La récupération du bloc neuromusculaire Morbidité associée à la curarisation résiduelle

Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ? Surveillance clinique Surveillance instrumentale (1958)

Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ? Surveillance clinique - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire

Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ? Surveillance instrumentale - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire Mécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaire Accélérométrie Mesure de l’accélération de la réponse musculaire Electromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG) Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire Mécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaire Accélérométrie Mesure de l’accélération de la réponse musculaire Electromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG) Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrie

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse Stimulation en simple twitch (T 1) Stimulation en train-de-quatre (Td 4 ou TOF) Stimulation tétanique Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en « double-burst » (DBS)

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse Stimulation en simple twitch (T 1) Stimulation en train-de-quatre (Td 4 ou TOF) Stimulation tétanique Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en « double-burst » (DBS)

Surveillance instrumentale des myorelaxants Notions générales Stimulation d’un nerf moteur Intensité de stimulation supramaximale > 40 m. A pour le nerf cubital Enregistrement de la réponse musculaire Fréquence de stimulation exprimée en Hertz 1 Hertz = 1 fois par seconde

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en simple twitch (T 1) - Une simple stimulation - Fréquence 0, 1 Hz - Peu sensible - Nécessite une valeur contrôle Temps Non utilisée en pratique clinique

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en simple twitch (T 1) Simple Twitch % Muscles abdominaux, Thoraciques et laryngés Muscles périphériques

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en train-de-quatre (Td 4 ou TOF) - Introduit en 1970 - Quatre stimuli électriques - Fréquence 2 Hz On observe : 1/ le nombre de réponses 2/ la fatigue entre la 1ère et la 4ème réponse NB : Epuisement de la réponse Libération d’Ach Le rapport T 4 sur T 1 (T 4/T 1) - Non nécessité d’une valeur contrôle - Examen sensible pour détecter des faibles degrés de curarisation résiduelle

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en train-de-quatre (Td 4 ou TOF)

Surveillance instrumentale des myorelaxants Rapport entre le simple twitch et le train-de-quatre Simple Twitch % Perte de la 4ème réponse ( 75%) Perte de la 3ème réponse ( 80%) Perte de la 2ème réponse ( 90%) Temps

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation tétanique - Fréquence élevée (50 -100 Hz) - Durée 5 secondes On observe une fatigue en présence d’un curare NB : Epuisement de la réponse Libération d’Ach

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation post-tétanique (PTC) - Simple twitch (1 Hz) - Après une stimulation tétanique (tétanos) Fréquence élevée (50 -100 Hz), durée 5 secondes - Adducteur du pouce Facilitation post-tétanique NB : Augmentation de la réponse Synthèse et libération d’Ach - Utilisé pour évaluer les curarisations profondes

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en train-de-quatre (Td 4 ou TOF) Profondeur du bloc

Adducteur du pouce Simple Twitch % Train-de quatre Perte de la 4ème réponse ( 75%) Perte de la 3ème réponse ( 80%) Perte de la 2ème réponse ( 90%) Perte de la 1ère réponse TOF 0 Stimulation Zone aveugle post-tétanique (PTC) ? imminent délai 15 min

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en « double-burst » (DBS) - Deux séquences tétaniques 50 Hz, séparées de 750 ms - Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0, 2 ms/20 ms On observe une fatigue en présence d’un curare NB : Epuisement de la réponse Libération d’Ach - Evaluation exclusivement tactile ou visuelle - Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle

Les référentiels

Les référentiels du monitorage des curares : Au Bloc opératoire : Recommandations de la SFAR « Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin AR doit pouvoir disposer des appareils suivants : … appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. » En SSPI Recommandations de la SFAR « La salle de réveil dispose de l'équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celui-ci lui est contigu. »

Monitorage de la curarisation Conférence de consensus (1999) Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale » Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre ". Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire » Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »

Intubation

Indication des curares en anesthésie Intubation « Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale … » « Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation, l'intubation peut se faire avec ou sans curare » Indications de la curarisation en anesthésie (1999) Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - Installation de la curarisation : Intubation Stimulation en train-de-quatre (Td 4) - Abolition des réponses Simple Twitch % Adducteur du pouce (muscles périphériques) Sourcilier (muscles laryngés) Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier NB : Intensité de stimulation : 20 -30 m. A

Pharmacologie des curares Sensibilité différente des groupes musculaires Réponse motrice à une stimulation nerveuse Adducteur du pouce 1 DA 95 Muscle sourcilier (adducteur laryngé) Temps Plaud B et al. Anesthesiology 2001

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - Installation de la curarisation : Intubation Sourcilier Orbiculaire de l’œil = Adducteur du pouce Plaud B et al. Anesthesiology 2001

Chirurgie

Indication des curares en anesthésie Chirurgie « En chirurgie abdominale et thoracique "à ciel ouvert, le relâchement musculaire facilite l'accès au site opératoire et la fermeture pariétale » « Utilisation de la jet ventilation » « Sismothérapie » « En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus … » « Il existe un grand nombre d'interventions périphériques ou superficielles ne nécessitant pas de curarisation » Indications de la curarisation en anesthésie (1999) Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)

Indication des curares en anesthésie Chirurgie « à ciel ouvert » Impératif qualitatif de la curarisation - Déprimer intensément la réactivité musculaire de la paroi abdominale - Tenir compte de la sensibilité différente des groupes musculaires aux curares - Le diaphragme est plus résistant que les muscles abdominaux, eux-mêmes plus résistants que les muscles périphériques. - Le monitorage du bloc neuromusculaire est donc une nécessité afin d’évaluer et d’adapter sa profondeur en fonction du procédé chirurgical.

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La curarisation peropératoire La profondeur du bloc requis dépend du type de chirurgie Chirurgie thoracique (diaphragme) Chirurgie abdominale (grand droit-diaphragme) Simple Twitch Bloc neuromusculaire profond Sourcilier Adducteur du pouce 1/ Adducteur du pouce : PTC < 5 2/ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td 4

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La curarisation peropératoire T 1% Sourcilier Adducteur du pouce Temps

QUELLE PROFONDEUR DE CURARISATION POUR LA RÉALISATION DE GASTROPLASTIES PAR ANNEAU AJUSTABLE SOUS LAPAROSCOPIE ? Baillard C 1, Fournier JL 1, Catheline JM 2, Ait Kaci F 1, Racine SX 1, Souchot O 1, Cupa M 1, Samama CM 1 (1) DAR, (2) Service de chirurgie digestive, CHU Avicenne, AP-HP, Bobigny

Introduction - Les besoins en myorelaxants pour faciliter la chirurgie digestive dépendent de la nature du site chirurgical et des conditions de réalisation (laparotomie ou laparoscopie). - La gastroplastie par anneau ajustable mis en place par laparoscopie est devenue la technique la plus utilisée pour le traitement chirurgical des obésités morbides. - Peu de données sont disponibles concernant les besoins en myorelaxants dans cette indication. - L’objectif de cette étude était de déterminer les besoins en myorelaxants jugés nécessaire au chirurgien.

Méthode - 12 patients présentant une obésité morbide (IMC: 42, 5 [41, 8 -44, 5] kg/m 2). - Chirurgie : Gastroplastie par anneau ajustable (laparoscopie) - Anesthésie : Propofol AIVOC (3 to 4 µg/ml) Sufentanil (0, 2 to 0, 4 µg/kg/h) - Bolus atracurium (0, 5 mg/kg) pour faciliter l’intubation. puis - Bolus atracurium (0, 25 mg/kg) à la demande du chirurgien qui était aveugle du monitorage neuromusculaire. La chirurgie était réalisée par le même opérateur (JMC). La demande de réinjection de myorelaxant était motivée par des conditions d’exposition gênant l’acte opératoire.

Méthode - Monitorage NM utilisant l’accéléromyographie (TOFwatch® Organon) - à l’adducteur du pouce (AP) (60 m. A) et - au sourcilier (S) (20 m. A). - Un post tetanic count (PTC) à l’AP était réalisée lorsque la 1ère réponse au S réapparaissait.

Résultats - Caractéristiques des patients : âge 43 [31 -48] ans; femmes 75%; ASA 2 [1 -2]. -Durée de la chirurgie : 125 [99 -139] min. - Vingt deux bolus d’atracurium ont été injectés à la demande du chirurgien : 0 chez 2 patients, 1 chez 3 patients et 2 chez 7 patients. - Dix sept demandes sur 22 (77%) intervenaient avant ou dès la récupération de la 1ère réponse au Td 4 à l’adducteur du pouce. - Aucune demande n’était formulée avant la réapparition de la 2ème réponse au sourcilier. - Le retour de la 1ère réponse au S correspondait à 2 [1 -3] réponses au PTC à l’adducteur du pouce.

Résultats Simple twitch % Sourcilier Adducteur du pouce Demandes chirurgicales de curare 0 60 120 Temps (min) 180 240

Conclusions Des besoins en myorelaxants sont exprimés par l’opérateur pour la réalisation de cette chirurgie. Le monitorage à l’adducteur du pouce par le Td 4 ne permet pas d’anticiper la demande chirurgicale car elle correspond à une myorelaxation profonde. Le monitorage par le Td 4 au S ou par le PTC à l’AP est plus adapté pour répondre à l’attente chirurgicale.

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La récupération du bloc neuromusculaire Toujours évaluée à l’adducteur du pouce T 1% Sourcilier Adducteur du pouce Temps

La Curarisation Résiduelle

Problème non récent : La survenue d’apnées, jusqu’alors inexpliquées, a conduit à proposer, dès 1958, l’usage du monitorage neuromusculaire pour faciliter le diagnostic de curarisation résiduelle postopératoire. Christie, T. H. et al. The St. Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet, 1958

Problème non récent : Dès 1979, la curarisation résiduelle est constatée chez près de la moitié (42%) des patients à l’arrivée en salle de surveillance postinterventionnelle. Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1979

Définition de la curarisation résiduelle Ventilation minute Pression inspiratoire maximale (PIM) de – 25 cm. H 2 O (1962 -1973) Rapport entre la 4ème et la 1ère réponse (T 4/T 1) au train-de-quatre (Td 4) > 0, 7 (1975 -1981 ). Seuil de T 4/T 1 > 0, 7 Protection des voies aériennes Une PIM de – 40 cm. H 2 O, “head lift test” positif Editorial de RD Miller (1989 ) seuil du T 4/T 1 à 0, 7 ?

Ventilation et curarisation résiduelle Gal et al. Anesthesiology 1981

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T 4/T 1 de 0, 7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie,

Réponse ventilatoire à l’hypoxie et curarisation résiduelle (ml/min/%Sp. O 2) 500 400 * 300 200 100 0 cont <0, 7 >0, 9 T 4/T 1 d’après Eriksson et al. Acta Anesthesiol Scand 1996

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T 4/T 1 de 0, 7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle,

Symptômes et curarisation résiduelle n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min ) 0, 7 < T 4/T 1 ratio < 0, 9 diplopie difficultés à retenir canule buccale se jugent inaptes à la rue Kopman et al. Anesthesiology 1997

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T 4/T 1 de 0, 7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle, - la présence de fausses routes

Protection des voies aériennes n = 14 volontaires. Vecurorium Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Pression sphincter supérieur de l’œsophage et curarisation résiduelle mm. Hg 150 * = p<0, 05 vs contrôle 100 * * 0, 6 0, 7 * 50 0 contrôle 0, 8 >0, 9 Td 4 ratio d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Protection des voies aériennes n = 14 volontaires. Vecurorium Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Protection des voies aériennes n = 14 volontaires. Vecurorium Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Inhalation laryngée d’un liquide opaque dégluti si T 4/T 1 < 0, 9 Eriksson et al. Anesthesiology 1997

La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires. Complications pulmonaires (%) 60 % Td 4 < 0, 7 40 % 20 % 0% Td 4 > 0, 7 20 30 40 50 âge (années) 60 70 80 Berg, H. , et al. , Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T 4/T 1 de 0, 7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle, - la présence de fausses routes Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 : Seuil de T 4/T 1 0, 9

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La récupération du bloc neuromusculaire Elle est complète lorsque : - au Td 4 à l’AP: T 4/T 1 90%

Incidence en France de la curarisation résiduelle 568 patients consécutifs sur période de 3 mois T 4/T 1 < 0, 7 en SSPI 145 (33%) extubation au bloc = 435 T 4/T 1 < 0, 9 en SSPI 271 (62%) C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000

Incidence en France de la curarisation résiduelle % patients 526 patients consécutifs sur période de 8 mois 70 T 4/T 1 < 0, 9 60 T 4/T 1 < 0, 7 50 40 30 * * 20 * 10 * 0 < 60 [60 -90] [90 -120] > 120 min B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 1 : faire le diagnostic Dans la pratique, la recherche d’une curarisation résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques et au monitorage instrumental.

Surveillance clinique des myorelaxants - La récupération du bloc neuromusculaire La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire permet de réduire la fréquence et la sévérité de la curarisation résiduelle. La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire ne permet pas d’éliminer la présence d’une curarisation résiduelle. La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire n’est pas toujours réalisable (coopération du patient). Les tests cliniques fiables sont : Td 4 70% - Soutenir la tête au dessus du plan du lit > 5 secondes - Soutenir une jambe au dessus du plan du lit > 5 secondes - Serrer la main > 5 secondes - retenir une canule de Guedel entre ses dents - Générer une pression inspiratoire > 50 cm. H 2 O

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? T 4/T 1 1 Décurarisation adéquate 0, 9 0, 7 Traction canule buccale 0, 6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS) 0, 4 Head Lift Test (HLT) 0, 3 Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td 4) 0, 2 Ventilation minute adéquate 0

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 2 : monitorer la curarisation Si on s’en tient à la définition de la curarisation résiduelle, seul le monitorage instrumental utilisant la mesure objective du rapport T 4/T 1 à l’adducteur du pouce permet d’éliminer formellement le diagnostic. The ideal world is one thing, the real world anothe Viby-Mogensen J. Editorial BJA 2000

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation » Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrie

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Surveillance instrumentale des myorelaxants en pratique clinique -Td 4 : T 4/T 1 90% (mesure quantitative) Peu douloureux Patients éveillés - DBS : estimation visuelle ou tactile de la fatigue de la 2ème réponse (T 4/T 1 60%) -Td 4 : estimation visuelle ou tactile du rapport T 4/T 1 (T 4/T 1 40%) Douloureux Patients endormis -Tétanos 100 Hz, 5 secondes, estimation visuelle de la fatigue

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Intérêt du monitorage neuromusculaire Gatke MR. , et al. Acta Anaesthesiol scand, 2002

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 3 : Antagonisation du bloc neuromusculaire

Antagonistes des myorelaxants Objectif : - Accélérer la vitesse de décurarisation afin d’ - Eviter la présence d’une curarisation résiduelle postopératoire, source de complications respiratoires. Molécule utilisée en France : Prostigmine (Néostigmine ) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase Acétylcholine fente synaptique ompétition avec les myorelaxants au niveau c des récepteurs cholinergiques

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase de la notion habituelle d’antagoniste (BZD- opioïdes) Délai d’action +++ (effet non immédiat) : 7 -11 minutes de l’Ach disponible au niveau des récepteurs nicotiniques (objectif recherché) de l’Ach disponible au niveau des récepteurs muscariniques (à l’origine des effets indésirables)

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Délai d’action dépend de : - La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation - La dose de l’antagoniste - La durée d’action du myorelaxant - La présence ou non d’un halogéné - De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Délai d’action dépend de : - La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation - La dose de l’antagoniste - La durée d’action du myorelaxant - La présence ou non d’un halogéné - De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Délai d’action dépend de la profondeur du bloc au moment de l’antagonisation Temps (min) Hauteur du twitch avant antagonisation en % Kirkegaard H et al. Can J Anesth 1996

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Délai d’action dépend de : - La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation - La dose de l’antagoniste - La durée d’action du myorelaxant - La présence ou non d’un halogéné - De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Délai d’action dépend de la dose de l’antagoniste Donati et al. 1989

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Délai d’action dépend de : - La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation - La dose de l’antagoniste - La durée d’action du myorelaxant - La présence ou non d’un halogéné - De l’antagoniste

Evolution du Td 4 (T 4/T 1) Après antagonisation T 4/T 1 Pancuronium (n = 14) Vecuronium, Rocuronium et Atracurium (n = 14 x 3) min Baurain MJ et al. BJA 1996

Nombre de patients (%) présentant un Td 4 (T 4/T 1) < 80 % 15 ' après antagonisation % patients Pancuronium (n = 230) Vecuronium et Atracurium (n = 230 x 2) min Berg H et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Délai d’action dépend de : - La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation - La dose de l’antagoniste - La durée d’action du myorelaxant - La présence ou non d’un halogéné - De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation prostigmine 40 µg/kg injectée à T 1 25% (T 4/T 1 8 -10%) Delisle S et al. Anesthesiology 2001

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Effets indésirables Effets muscariniques Cardiaques : Digestifs : Bradycardie Pause Rythme d’échappement jonctionnel Extra-systole ventriculaire Asystolie sécrétion et de la mobilité digestive nausées-vomissements Respiratoire : Bronchoconstriction Atropine

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine ) Modalités d’administration : L’antagonisation accélère la décurarisation il faut vérifier la présence d’une décurarisation spontanée : - Deux réponses au Td 4 (curares de durée d’action intermédiaire) - Quatre réponses au Td 4 (curares de durée d’action longue) Posologie : - 40 µg/kg - 20 µg/Kg si T 4/T 1 40% Associée à l’Atropine, 15 µg/kg (bloquer les effets cholinergiques) Ne pas oublier le délai d’action

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Evolution de la récupération Rocuronium 1 injection + halogéné 0 0 35 ’ 60 ’ Twitch 25% T 4/T 1 80% 35 ’ 120' 45 ’ Twich T 4/T 1 25% 80% halogéné Rocuronium 0, 6 mg/kg IV (2 DA 95) Hans P et al. Acta Anaesth Belg 1996 Kumar N et al. BJA 1996 Lowry DW et al. Anesth Analg 1998 Jellish WS et al. Anesth Analg 2000 Reid et al. Can J Anaesth 2001

Peut on éviter la curarisation résiduelle ? « La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Il n’existe pas de contre-indication à la décurarisation pharmacologique, en Conférence de consensus : (1999) dehors de circonstances exceptionnelles Indications de la curarisation en anesthésie » Contre indications absolues : Hyper réactivité bronchique instable Trouble de la conduction instable

Intérêt du monitorage neuromusculaire et de l’antagonisation % patients Monitorage neuromuculaire et/ou antagonisation % patients avec une curarisation residulle en SSPI 1995 n=435 2000 n=130 2002 n=101 2004 n=218 Baillard C et al. BJA 2005

- L’Org 25969 (sugammadex) est un nouvel antagoniste de la curarisation apparu au début des années 2000. - Plus qu’un nouveau produit, il s’agit d’un nouveau concept d’antagonisation qui ne concerne que les blocs induits par les curares stéroïdes.

+ rocuronium = Org 25969 - Injecté dans la circulation, l’Org 25969 capture les molécules de rocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour capturé par l’antagoniste. - L’Org 25969 est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenant toute recurarisation secondaire.

- L’intérêt de l’Org 25969 réside dans sa rapidité d’action Délai de récupération d’un T 4/T 1 > 0, 9 après injection de Org 25969 à la réapparition de la 2ème réponse au Td 4 Shields et al. BJA 2006

- L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniser des blocs profonds Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005

L’Org 25969 fait encore l’objet d’études de tolérance et de doses mais pourrait être à la disposition du clinicien dans les deux ans.

Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale » Td 4=TOF : 0 réponse avant l’intubation TOF=0 INTUBATION

Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire » Peropératoire

Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation » TOF >1 Extubation Curarisation résiduelle T 4/T 1>90% Td 4=TOF : 4 réponses et un T 4/T 1>90%

Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire

Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - Installation de la curarisation : intubation Stimulation en train-de-quatre (Td 4) - Abolition des réponses Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier NB : Intensité de stimulation : 20 -30 m. A

Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - La curarisation peropératoire Bloc neuromusculaire profond Adducteur du pouce : PTC < 5 ou Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td 4

Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - La récupération du bloc neuromusculaire Stimulation en train-de-quatre (Td 4) T 4/T 1 0, 9

Merci de votre attention