MODIFICACIONES FARMACOLGICAS EN EL PACIENTE CRTICO Recuerdos ms

MODIFICACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO

Recuerdos más frecuentes Ø Sueños desagradables: 21, 1% Ø Presencia del tubo endotraqueal y SNG: 17% Ø Pesadillas, alucinaciones: 15, 8% Ø Ø Insomnio * Insomnio Dolor: > 60% Disconfort: * Aspiraciones * Punciones arteriales * Cambios posturales: prono * El EEG durante la VM evidencia aumento de actividad δ: coma, encefalopatía SUEÑO NO FISOLOGICO

¿Por qué mantener CP estables? Ø 1º. - Reducir el dolor Ø 2º. -Facilitar la realización de pro- cedimientos Ø 3º. - Disminuir las secuelas psiquiátricas * Síndrome de estrés postraumático (38%) * “Agujero negro” Despertar diario

Ø ¿Por qué mantener CP estables? 4º. - Disminuir el Vo 2 * Insuficiencia respiratoria severa Mejorar el intercambio gaseoso Evitar volo/barotrauma * TCE: Prevención de las lesiones secundarias Control de la HTA Mantenimiento de la PPC * Insuficiencia circulatoria Disminución de la demanda metabólica Redistribución mejor del gasto

¿Por qué mantener CP estables? Ø 5º. -Permitir la administración de BNM * Sedación profunda * Monitorización del TOF: 2 -3 respuestas * NO SUSPENSIÓN DIARIA (Sedación) ¡¡ EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM ¡¡ * En el patrón EEG de los pacientes con VM, se observó durante un 22% del tiempo criterios de despierto. *

Practica de la sedación-analgesia ¡ No constituye un problema. . ¡ Ø Diferencias entre los países: ü 75% en Inglaterra , 30% en Italia, 18% Austria Los BNM …. . eran buenos sedantes Ø Fármacos diferentes: ü Midazolam/fentanilo vs midazolam/sufentanilo ü ¡ Incluso dentro de la propia UCC ¡ ü Especialidad

Fármaco ideal Ø Rápido inicio y cese de sus efectos clínicos: predecible * Ø Metabolismo órgano-independiente Ø No metabolitos tóxicos Ø Ø Fácil admón Bajo coste económico *. -Modificaciones FC/FD en el PC No acumulable

Hipnóticos Neurolépticos Opioides α 2 -agonistas Ketamina Inhalatorios Estrecho margen terapéutico

Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resistencia. Efecto Concentración Tiempo Sheiner, 1979

Modelo tricompartimental Lento V 3 Central V 1 1º. - Hipotensión VS séptico ¡¡¡¡ 2º. - La mayor parte de los trabajos en pacientes sanos o con fallo de un único órgano Rápido V 2 Efecto

Parámetros n Constante no cambia con la dosis. . . pero si con la enfermedad n n Vd Aumentado Cl “ / Disminuido t½ Eficacia Resistencias n n BNM vs Antifungicos Potencia Variables n n Inconstante, y que se modifica con la dosis Se trata de “observaciones” n n Cp en función del tiempo Variación del efecto según el tiempo/resistencias /receptores

Factores que modifican la FC/FD n n n Edad Inmadurez de los sistemas biológicos Alts. en receptores: n n Variaciones en G. C. Peso: IMC n n Número Sensibilidad real vs ideal Interacciones n Opioides-propofol n n Sexo Talla Variaciones interindividuales: genética Variabilidad inexplicada n n Interpersonal Intrapersonal Enfermedades Inducción/Inhibición enzimática

Absorción n Alteraciones en la perfusión n Redistribución del flujo sanguíneo n n Atrofia intestinal/disfunción motilidad n n Enteral, sublingual, subcutánea Disminución en las vellosidades Hipoperfusión-Opiáceos Importancia del “medio” Incompatibilidades n n Cipro. -Fluco. Fenitoina-Tetras. Limitación en la absorción por SNG

Distribución PLASMA TEJIDOS Actúan como reservorios Posibilidad de efectos adversos Factores que influyen: n n n Gradiente de concentración, gasto[flujos regionales] Liposolubilidad Perfusión tisular, PM, Fracción libre [fijación a PP]

Fijación a PP n n Sólo la FL es responsable de efectos. n Séptico: n n Gran variación n n Flujos regionales n 25% cloxacilina vs 98% BZD. TERCER ESPACIO fijación de hidrosolubles aminoglucósidos Albúmina- AGA n n n Desplazamientos Modificaciones en [ ] “ en estructura Eritrocitos. Lipoproteínas ¡ Importante para los que se fijan mucho ¡ presión oncótica Permeabilidad Reposición líquida n Hipovolémico: n SNC autorregulación n n Corazón

Eliminación DESAPARECEN n n Distribución entre los compartimentos Aclaramiento central o plasmático: Hofmann: benzolisoquinolénicos/ Enzimas: remifentanil n Hepático: perfusión_dependientes/capacidad_dependientes n n Excreción n Renal-biliar

Biotransformación hepática n n Liposolubles hidrosolubles (activos) Inducción (lento)-Inhibición (rápido) eritromicina-midazolam Directa del enzima/entorno n n SRIS : mediadores Hipoxia: 70% del FSH es portodependiente n Citocromo P 450: central n Fase II: periféricos Farmacogenética. Sexo Variaciones en tª. Estado nutricional Disminución del metabolismo

Excreción n Renal : filtración/reabsorción Ionización Efectos aumentados n Fijación a PP n Flujo glomerular Importancia para los metabolitos activos n Técnicas de depuración : Frecuencia. Tipo. n n Biliar

Insuficiencia hepática Ausencia de criterios analíticos/funcionales lesión VS severidad Modificaciones FC: n n n Vd: resistencia de los que se distribuyen mucho Aumento en la FL Disminución en el metabolismo n Disminución de FSH: hipovolemia, VM, cirrosis, α-adrenérgicos n n n Elevado Índice de extracción: flujo dependientes Actividad de los sistemas enzimáticos: hipoxia, inducción/inhibición 1, nutrición, hepatitis n Escaso Índice de extracción Obstrucción biliar Efectos aumentados 1. -fármacos inductores/inhibidores

Índice de extracción >0, 7 Verapamil Propranolol Morfina Lidocaína Fentanyl HIPOTENSION 0, 3 -0, 7 Alfentanil Etomidato Midazolam Nifedipina <0, 3 Diazepam Lorazepam Pentobarbital Cloramfenicol HIPOXIA INDUCCION/INHIBICION

Insuficiencia hepática Modificaciones FD: n Aumento n n Disminución n n Permeabilidad de la BHE y sensibilidad mayor a BZD y opiáceos en la IH Densidad y afinidad del receptor opioide 1 “Dow-regulation” α-adrenérgicos y ß-bloqueantes Efectos aumentados/disminuidos 1. -Puede explicar los fenómenos de tolerancia /hiperalgesia del remifentanil

Fracaso renal n Aumento n n VD FL (hipoalbuminemia, desplazamientos) Retención de metabolitos Depuración extrarenal hidrosolubildad n Variabilidad en la respuesta Puede ser necesario modificar las dosis técnica/frecuencia n FL n

Dosificación en el FRA n Elevado índice terapéutico: normogramas con Cl de Cr. Bajo índice terapéutico: niveles [aminoglucósidos/vancomicina] n

Insuficiencia respiratoria n Hipoxia/hipercapnia alts. metabolización n Modificaciones en el ph I. C. D VM: modificación en los flujos regionales n n n FSH, GC, Flujo renal Retención líquida Destrucción alveolar n Excreción de ampicilina, amoxicilina tobramicina Aumento del Vd Disminución de metabolización /eliminación Efectos aumentados

Insuficiencia cardiaca n Gasto bajo: redistribución de flujos n n n Cerebro/corazón Hígado/riñón Aumento en el Vd [IC] Eliminación menor /Efecto mayor n Excreción n Dow-regulation Efecto menor adrenérgicos

Insuficiencia cardiaca FLUJO RENAL FSH Hipoxia. Congestión hepática FILTRADO METABOLSMO Flujo-dependientes ACLARAMIENTO RENAL y HEPÁTICO Efectos prolongados

Otros procesos n Quemados SRIS n Extravasación endotelial n n Endocrinas n Cambios en el receptor

MIDAZOLAM ¡ MONITORIZACION ¡ * Metabolismo hepático [activos] * de fijación a PP * en el Vd [obesidad] Efectos aumentados PROPOFOL * Metabolismo hepático/pulmonar * en la FL por hemofiltro Aumentar la dosis

OPIOIDES ¡ MONITORIZACION ¡ * Morfina • Metabolismo hepático [activos] • Eliminación renal * Fentanil Efectos prolongados • Metabolismo hepático [inactivo] • Flujo-dependiente * Remifentanil ¿Ideal en UCI?

HALOPERIDOL * Metabolismo hepático * Circulación enterohepática BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES * FL escasa ¡ MONITORIZACION ¡ * Vd escaso [hidrosolubles] * Benzolisoquinolonas: Hoffman/renal * Aminoesteroidea: Hepática/renal

ANTIBIOTICOS *Aminoglucósidos • El efecto no puede ser monitorizado directamente Vd: dosis única • Eliminación renal: modificación en FC • de CP por la depuración *Cefalosporinas-ßlactámicos • fijación elevada para la 3ª • infusión vs bolus : CMI

ANTIBIOTICOS * Carbapenems • Amplio Vd • de CP por la depuración * Glicopeptidos • Eliminación renal con escasa metabolización • de CP por la depuración

ANTIBIOTICOS Ciprofloxacino [ABC 0. 125 mg/ml] 400 mg. /12 h. VS 0. 5 mg. /ml ¡¡¡ 1200 mg/12 ¡¡¡¡ 1. Eficacia frente a la infección 2. Evitar resistencias Vancomicina [ABC 15 -20 mg. /ml ] SMR 1 mg. /12 h =0% 1 mg. /8 h= 23. 5% Bolus de 2 mg. /kg y perfusión según normograma con C. Cr.

INOTROPICOS * Digoxina • prolongación del t 1/2: monitorización * Dopa/dobuta: dividual gran variabilidad interin-

INSUFICIENCIA HEPÁTICA INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ALTERACIONES FC/FD INSUFICIENCIA CARDÍACA OTRAS MODIFICACIONES EN LA RESPUESTA

Aplicaciones clínicas de la FC/FD n n n Ayudan a “entender” las respuestas: utilización más racional de los fármacos Comienzo y cese de los efectos: dosis en la ventana terapéutica infusión VS bolus Desarrollo de sistemas de infusión: mejorar las pautas de dosificación TCI [hipnóticos, opioides, antibióticos]