Moderni ja postmoderni terveydenhuollossa Suomen lketieteen filosofian seura

Moderni ja postmoderni terveydenhuollossa Suomen lääketieteen filosofian seura Kerkko Karjalainen 1. 2. 05 1

Postmoderni terveydenhuolto (AW Frankia mukaillen) • Esimoderni: aika ennen luonnontieteellistä biolääketiedettä • Moderni: biolääketieteen ja medikalisoitumisen valtakausi, jolloin lääketieteen kieli syrjäyttää potilaiden omaa kokemusta kuvaavan kielen • Postmoderni: biolääketieteen valtakauden jälkeinen aika jolloin lääketieteen käsitejärjestelmä rajoitetaan teknisen työkalun asemaan ja potilaiden omat kertomukset palautetaan ensisijaiseksi sairauksia kuvaamaan. 2

Modernismia: ”Lääketieteellä on oltava tieteellinen perusta. Lääketiede perustuu luonnontieteisiin. ” Flexnerin raportti, USA 1910 ”Lääketieteen saatava kasvaa rajattomasti oman logiikkansa mukaan ilman ulkopuolista ohjailua. ” Postmodernismia: ”Lääketiede rajattava hyödyllisimpään osaansa ja tutkimusta suunnattava eettisin perustein” ”Yhteiskunnalliset ongelmat hoidettava yhteiskunnallisilla keinoilla eikä esimerkiksi rauhoittavilla lääkkeillä ja depressiolääkkeillä, jotka vain peittävät ongelmat” 3

Biolääketieteen haitalliset sivuvaikutukset: Ivan Illich: Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation of health 1976 • Kliininen iatrogeneesi – tarpeettomat tutkimukset ja hoidot ja niiden haitat – hoitojen haitalliset sivuvaikutukset – hoitovirheet • Sosiaalinen iatrogeneesi – medikalisaation aiheuttama luontaisten sopeutumis- ja paranemismekanismien häiriintyminen • Kulttuurinen iatrogeneesi – lääketiede riistää ihmisiltä halun kokea todellisuuden Illich: Lääketiede rajattava hyödyllisimpään osaansa 4

Menetelmätyyppejä, joiden rajoittamiseen on perusteita: 1. Menetelmä on tehoton tai haitallinen (esim. kardiotokografia) 2. Menetelmä on tehokas, mutta siitä hyötyvät vain harvat 3. Menetelmän teho on rajoitettu, mutta hyötyjiä on paljon 4. Menetelmä pidentää elämää, mutta elämän laatu on huono 5. Menetelmä on tehokas ja hyödyttää monia, mutta on erittäin kallis (esim. keinosydän) Matti Teikari Impakti 3/2003, referoi kirjoitusta: Johri et al. International Journal of Technology Assesment in Health Care 2003; 19(1): 179 -93 5

• Tarvitsemme joka vuosi 5% lisää rahaa, jos kaikki uudet tehokkaat hoidot halutaan ottaa käyttöön. • Pitkällä aikavälillä bruttokansantuote kasvaa noin 2, 5% vuodessa • Veropohja murenee. Valtion ja kuntien verotulot pienenevät. • Terveydenhuoltoon voitaisiin käyttää enemmän kansalaisten omia varoja. Omavastuuta ei kuitenkaan ole helppo lisätä, sillä kotitalouksien maksuosuus on jo nyt poikkeuksellisen suuri. • Voimme myös jakaa kakun uudelleen: rahoittaa kasvavat terveysmenot leikkaamalla opetuksen, tutkimuksen tai järjestyksenpidon ja kulttuurin resursseja, jolloin peruskoulun luokkakoot kasvavat, huumeet leviävät ja terveystutkimus vähenee. Niin tai näin – kansalaisten terveys kärsii. • (Priorisointi on väistämätön) Ehdotan , että sosiaali- ja terveysministeriö asettaa heti asiantuntijaryhmän laatimaan suunnitelmaa siitä, miten terveydenhuollon valinnat tulevaisuudessa toteutetaan. Jussi Huttunen Terveysportti 30. 12. 03 6

Sosiaalisen pääoman vaikutus terveyteen (Markku T. Hyyppä): • Pohjanmaalla ruotsinkielisen väestön miehet kuolevat 8, 7 ja naiset 4, 8 vuotta vanhempina kuin samalla alueella asuvan suomenkielisen väestön miehet ja naiset. • Väestöryhmiä erottava tekijä: sosiaalinen pääoma • Muita vaikutuksia terveyteen: – – korkeampi eläkeikä vähemmän aivoinfarkteja korkeampi kipukynnys vähemmän päiväväsymystä 7

Maailman talous- ja terveysjärjestöt ovat jonkin aikaa markkinoineet sosiaalista pääomaa kansojen terveyden turvaksi. Näkemys on kuin toiselta tähdeltä kun sitä vertaa lääkärikunnan ja median odotuksiin, jotka perustuvat kantasolujen ja geenimanipulaation tulevaisuuden lupauksiin. Kumpaan sijoitamme, sosiaaliseen pääomaan vai geenimanipulaatioon, kun kyse on kansalaisten terveydestä? M. T. Hyyppä SLL 2002 8

Kannustaisin sosiaalisen pääoman kulutusjuhliin. Kun ohjelmani toteutuu, suomalaisten elinajan odote tavoittelee 90 vuotta ja joka kahdestuhannes elää hyväkuntoisena satavuotiaaksi. Aika näyttää, sisältääkö arkinen talkoisiin –ohjelmani elämän eliksiiriä enemmän kuin sankarillinen kantasolu-, varaosa- ja geenikäsittelylääketiede. MT Hyyppä SLL 2002 9

”Biolääketieteen suuri kertomus” Raymond Tallis: Hippocratic Oaths. Medicine and its discontents 2004 • • tieteellinen lääketiede on yksi ihmiskunnan suurimmista triumfeista lääketiede on vaarassa turmeltua peruuttamattomasti uhka ei tule sisältä vaan yhteiskunnasta lääkärien on saatava päättää terveydenhuoltojärjestelmästä 10

Moderni Varman perustan, varman tiedon, varman metodin, varman fundamentumin etsiminen. Ihmiskunnan ongelmat ratkeavat rationaalisten ohjelmien uskollisen ja oikeaoppisen toteuttamisen kautta. Postmoderni Antifoundationalismi: varmaa perustaa ei ole. Maailma on monimutkainen, hallitsematon. Rationaaliset ohjelmat tuottavat monenlaisia ennalta arvaamattomia haitallisia sivuvaikutuksia haluttujen vaikutusten lisäksi. Rationaalisten ohjelmien tuotokset voivat jopa uhata elämän olemassaoloa maapallolla. 11

Ontologia Moderni Postmoderni Ihminen on materiaalinen, kemiallis-fysikaalinen olio. Tietoisuus ja muut kompleksit ilmiöt ovat materian olemuksessa piilevänä olevia emergenttejä ilmiöitä. Ontologinen agnostisismi/pluralis mi. Ihmisessä on ennalta tietämättömän paljon olemuspuolia, joita voi paljastua aina lisää. 12

Tieto-oppi Moderni Postmoderni Ihminen voidaan fysikaalis-kemiallisesti Ihminen on persoona, äärettömän kuvata ja tuntea täydellisesti. Muu ”tieto” on kompleksinen osa luontoa ja sosiaalista enemmän tai vähemmän subjektiivista. yhteisöä jota voidaan kuvata eri suunnista, mutta ei koskaan täydellisesti. Ihminen voi kerätä konkreettista, kirjaimellisesti totta olevaa tietoa varsinkin luonnontieteistä. Ihmisen ajattelu on valtaosaltaan metaforista. Ihminen voi koota tietoa uusista ja/tai abstrakteista ilmiöistä ja asioista vain vertaamalla niitä lähellä oleviin tuttuihin, konkreettisiin ilmiöihin ja asioihin. (Lakoff & Johnsson) Fysiikka voi lähitulevaisuudessa kuvata kaikki oleelliset perusasiat maailmasta (Kari Enquist) Maailma on äärimmäisen kompleksinen ja jää ihmiselle salaisuudeksi Usko objektiiviseen tietoon joka oikeuttaa varmuuden tunteeseen. Lääketieteessä NÄYTTÖLÄÄKETIEDE on luja legitimiteettiperusta. Objektiivista tietoa ei ole. On vain enemmän tai vähemmän stabiilia tietoa. Varmuutta ei ole. Monenlaista tietoa on syytä epäillä ja suhtautua siihen ironisesti ja epäluuloisesti. Näyttölääketieteellä on väitettyä pienempi pätevyysalue eri kulttuureissa ja eri yksilöiden kohdalla. 13

Etiikka Moderni Postmoderni Potilas on pohjimmiltaan eliö. Humanistien vaatimuksia potilaan kohtelusta on noudatettava kohteliaisuuden vuoksi ja valitusten välttämiseksi. Potilas on tasa-arvoinen persoona ja lääkärin on sisäistettävä tämä ja kohdeltava potilasta persoonana syvimmän vakaumuksensa vuoksi. Prinsiplistinen etiikka, joka perustuu muutamaan abstraktiin periaatteeseen, antaa vankan perustan ratkaisuille. Narratiivinen etiikka joka perustuu, kaikkien osapuolten kertomuksiin, paradigmaattisiin kertomuksiin, keskusteluun ja yhteisymmärrykseen. Eettiset periaatteet, jotka olivat yleviä verbaalisella tasolla, eivät estäneet natsilääkärien hirmutekoja. Uskollisuus biolääketieteen oikeaoppiselle ohjelmalle on tärkeä eettinen periaate, jonka vuoksi sekä potilaiden, että lääkäreiden on tehtävä uhrauksia. Se myös oikeuttaa käyttämään valtaa. Eettisyys toteutuu tai ei toteudu arjen kohtaamisissa ja pienissä kertomuksissa. Vallankäyttö on rajattava minimiin. Sairaan on noudatettava lääkärin ohjeita Sairaan eettinen ideaali on kertoa tarinansa muille auttaakseen muita sairaita. (AW Frank) 14

Arvot Moderni Biolääketieteen ohjelmaa tukevat arvot, joiden sitten katsotaan edistävän inhimillisiä arvoja. Postmoderni Aluksi arvotyhjiö kun usko moderniin katoaa. Myöhemmin voidaan arvotyhjiö täyttää valituilla arvoilla, esimerkiksi ihmisyys, lähimmäisenrakkaus ja muita perinteisiä arvoja. (AW Frank). Ei kuitenkaan rationaalisia ohjelmia sokeasti tukevia arvoja. 15

Terveyden edistäminen Moderni Postmoderni Pääasiassa oikeaoppisen biolääketieteellisen ohjelman avulla voidaan ihmisten elinajanodote nostaa lähitulevaisuudessa 95 -100 vuoteen ja terminaalinen sairastamisaika voidaan lyhentää muutamaan kuukauteen/ viikkoon (Tallis 2004) Kaikki toimivat ja kustannusvaikuttavat keinot otettava käyttöön. Sosiaaliset ja yhteiskunnalliset keinot ovat tärkeimpiä niin kuin tähänkin saakka. Sosiaalisen pääoman kasvattaminen lupaavampaa kuin geeniteknologia (Markku T. Hyyppä) Väestöä on valistettava ymmärtämään biolääketieteen kieltä ja biolääketieteen ohjelman tärkeyttä ja luottamaan siihen. Psykososiaalisetkin ongelmat korjaantuvat kun ruumis saadaan parannetuksi Biolääketieteen kieli on kolonisoinut ja kuihduttanut potilaiden omaa kokemustaan kuvaavan kielen. Tämä (viimeksi mainittu) kieli on elvytettävä ja tehtävä ensisijaiseksi potilaiden hoidossa. Potilaat auttavat toisiaan kertomalla tarinansa. (AW Frank) Terveyserot paranevat itsestään kun vaan lääketieteelle annetaan lisää resursseja Terveyserojen kaventamiseksi tarvitaan yhteiskunnallisia keinoja. Biolääketieteen annettava kasvaa oman sisäisen logiikkansa mukaisesti. Ulkopuolinen puuttuminen (poliitikot, Tallis; eettinen arviointi, Häyry et al SLL 2004 on haitallista. ) Lääketiede rajattava hyödyllisimpään osaansa (Illich). Jatkuva eettinen ja taloudellinen kontrolli ja karsinta ovat tarpeen. 16

Näyttö Moderni Postmoderni Tieteen sisäinen näyttö riittää. Kontrolloitu tutkimus, kaksoissokkokoe (jos mahdollista) on kultainen standardi, jota parempaa näyttöä ei ole saatavissa. Siihen on luotettava käytännön työssä. Tarvitaan konvergoivaa, monitieteistä näyttöä, joka ottaa kaukaiset sivuvaikutukset ja kestävän kehityksen tarpeet huomioon. Muiden kuin biolääketieteellisten interventioiden tehosta terveyden edistämisessä ei ole juurikaan näyttöä. Muiden kuin biolääketieteellisten interventioiden tehosta terveyden edistämisessä ei olekaan RCT näyttöä. Kuitenkin Talliskin myöntää, että Britannian elinajanodotteen pitenemisestä (1900 -1950) 18/25 vuodesta on sellaisten lääketieteellisesti valistuneiden yhteiskunnallisten toimenpiteiden tuotosta, joista ei ollut näyttöä ennen niiden toteuttamista. Tiukan näytön vaatimus johtaa lääkehoitojen priorisoitumiseen. 17

Edistys Moderni Postmoderni Tieteen avulla edistys menee vääjäämättä eteenpäin kaikilla aloilla jos vain uskollisesti noudatetaan tieteen ohjelmaa ja metodia. Biolääketieteen arvostelu on vaarallista ja voi aiheuttaa virheellisiä suunnanmuutoksia terveydenhuollossa. (Tallis). Tiede on itsekorjaavaa. Ulkopuolisilla ei ole riittävästi tietoa puuttua tieteen suuntauksiin. Toisaalta sanotaan, että moderni tiede on arvovapaata. Se vain tuottaa tietoa ja välineitä. Yhteiskunnassa sitten ratkaistaan, miten sitä käytetään eettisesti oikealla tavalla. Edistys on epävarmaa, paikallista. Monilla aloilla mennään huonompaan suuntaan. Tieteen (myös lääketieteen) keksinnöillä on paljon haitallisia sivuvaikutuksia, kauas ulottuvien haitallisten sivuvaikutusten verkosto. ”Rationaalisten ohjelmien” tuotokset voivat jopa uhata elämän olemassaoloa maapallolla. Eettinen arviointi kuuluu kaikille. Kansainvälisillä sopimuksilla täytyy pysäyttää vaarallisia välineitä tuottava tutkimus. 18

Terveydenhuollon kriisi Moderni Postmoderni Biolääketieteen ohjelma on vaarassa. Päättäjät eivät ymmärrä järjestää lääketieteelle lisää resursseja. Resursseja pitää irrottaa yhteiskunnan muilta sektoreilta lääketieteeseen. Väestölle pitää tarjota yhä enemmän lääketieteellisiä hoitoja kuten lääkkeitä ja leikkauksia koska tarpeet ja kysyntä lisääntyvät koko ajan. Kun somaattinen puoli saadaan kuntoon, tulevat ihmiset työkykyisiksi ja itsensä hoitaviksi. Siitä seuraa että psykososiaaliset ja yhteiskunnalliset ongelmat korjaantuvat. Yksipuolisesti biolääketieteellinen terveydenhuoltojärjestelmä uhkaa inhimillisyyttä. Biolääketieteen kieli ja menetelmät kolonisoivat, kuihduttavat ja syrjäyttävät muut tavat hoitaa inhimillisiä ongelmia. Lääkkeiden käyttö lisääntyy huolestuttavasti. niillä hoidetaan lisääntyvästi ongelmia jotka ovat pohjimmiltaan psykososiaalisia ja yhteiskunnallisia. Biolääketieteellä ei ole välineitä puuttua elämäntapasairauksiin, jotka leviävät pandeemisesti. Vaihtoehtohoitojen suosion lisääntyminen, lisääntyvät valitukset, kantelut ja korvausvaatimukset ovat merkkejä biolääketieteen umpikujasta. 19

Vallankäyttö Moderni Postmoderni Rationaaliset ohjelmat (kuten biolääketieteen ohjelma) oikeuttavat tietyn vallankäytön ja hierarkkisen, keskitetyn terveydenhuoltojärjestelmän. Valta ja auktoriteetti eivät ole lääkäreillä vaan kollektiivisella näyttölääketieteellä. (Tallis) Kysymys on normaalisuuden (terveyden) palauttamisesta. Vallankäyttö terveydenhuollossa on minimoitava. Kysymys on auttamisesta. Inhimillinen moninaisuus ja kukoistus on tavoite. Oikeudenmukaisuuden (Lyotard) ylläpitäminen voi edellyttää vallankäyttöä. 20

Moderni Postmoderni Sairastamisen malli Lääketiede kuvaa sairaudet oikein ja Lääketiede kykenee kuvaamaan sairastamisesta vain yhden aspektin. objektiivisesti Parsons: sairastuminen ilman omaa syytä, sairas saa vapautuksen työ- ja kotivelvollisuuksistaan, velvollisuus hakeutua ja alistua lääketieteelliseen hoitoon, velvollisuus parantua, palata velvollisuuksiinsa ja unohtaa sairastaneensa. . Postmoderni nostaa potilaan subjektiivisen kokemuksen etualalle. Parsonsin modernistinen malli kuvaa vain sairastamisen, josta parannutaan, ei esim. parantumattomia sairauksia tai yleistyviä kroonisia sairauksia ja niissä tarvittavaa sopeutumista. AW Frank: Olemme kaikki sairaiden veljeskunnan jäseniä. Ideaalinen sairastamiskertomus: ”quest narrative”: Sairauden hyväksyminen elämään kuuluvana, sairaus tutkimusmatkana. Sairaalla on oikeus ja velvollisuus kertoa tarinansa omalla äänellään, hakeutua yhteyteen muiden sairaiden kanssa ja auttaa loppuun asti, jos ei muuta niin kertomalla. Sairauksien etiologia Yksi tai harvoja etiologisia tekijöitä jotka yleensä biolääketieteellisiä. Sairaudet kompleksisen multikausaalisia 21

Lääketieteellinen tutkimus Moderni Postmoderni Lääketieteellisen tutkimuksen rahoitusta on lisättävä. ”Lääketieteellinen tutkimus on tullut yhä tehottomammaksi ja tuottamattomaksi… Merkittävien terapeuttisten läpimurtojen määrä on vähentynyt viimeiset 30 vuotta. Lääketieteellinen tutkimusrahoitus näyttää kuplalta, joka puhkeaa… Human Genome Project- historian suurin ja kallein biologinen hanke on aiheuttanut pettymyksen. Se myytiin julkisille rahoittajille suurten kliinisten läpimurtojen tuottajana. Ne eivät ole toteutuneet… Tutkijat kilpailevat rahoituksesta sen sijaan, että kilpailisivat sairauksien parantamisesta…” Charlton et al. QJM 2005. 22

Vaihtoehtohoidot Moderni Postmoderni Vaihtoehtohoidoista on haittaa sekä potilaille, että lääkäreille. Niitä pitää vastustaa. (Tallis) Kaikki hoidot ovat samalla viivalla. Näyttö ratkaisee, ei oikeaoppisuus (JAMA vol 280 No. 18, 1998) Vaihtoehtohoitojen lisääntyvä suosio on merkki siitä, että ihmiset ovat menettäneet luottamustaan oikeaoppiseen lääketieteeseen. USA: ssa käytetään vaihtoehtohoitoihin 27 mrd$/v Lääketieteellisten hoitojen yhteydessä on usein otettava suuriakin riskejä. Hoitokuolemia ja komplikaatioita esiintyy, mutta tutkimusten mukaan lääketieteellisistä hoidoista on nettohyötyä. Myös vaihtoehtohoidot ovat vaarallisia ja niiden mahdollisia vaaroja ei ole juurikaan tutkittu Se, miten paljon riskiä potilas haluaa ottaa, on vapaan subjektiivisen valinnan asia. Vaihtoehtohoidot ovat usein vähemmän tehokkaita, mutta riskitkin ovat keskimäärin vähäisemmät. USA: ssa kuolee vuosittain 106 000 potilasta oikeaoppisesti määrättyjen lääkehoitojen komplikaatioihin ja 125 000 potilasta lääkärin virheellisesti määräämiin 23

Moderni Postmoderni Terveydenhuollon lähtökohta Biolääketiede, jonka perusoletus on, että potilas on eliö. Narratiivista lääketiedettä käytetään komplianssin edistämiseen ja valitusten välttämiseen. ”Anamneesi” selvittää ensisijaisesti biolääketieteellisesti merkittäviä asioita. Narratiivinen lääketiede, joka ottaa huomioon potilaan kaikki olemuspuolet ja ennen kaikkea subjektiivisen kokemuksen. ”Anamneesi” kuulee herkästi potilaan subjektiivisen kokemuksen kaikkia puolia. ”Kansainvälisen tason Väestön mahdollisimman huippulääketiede” tärkein hyvä terveys ja tavoite. terveyserojen supistuminen tärkein tavoite. 24

Suhtautuminen foundationalismiin Modernin lääketieteen fundamentteja: -Naturalistinen ihmiskuva. -Näyttölääketiede -Oikeaoppinen koululääketiede Postmoderni Antifoudationalismi. Naturalistinen ihmiskuva on vain yksi ihmisen monista aspekteista. Näyttölääketieteen pätevyysalue on väitettyä paljon suppeampi. 25

Moderni Postmoderni Auttaminen rationaalisen biolääketieteellisen ohjelman kautta oikeaoppisesti. Auttaminen sinänsä ensisijaista. Välineet moninaisia, kustannusvaikuttavuuden (ei oikeaoppisuuden) mukaan valittuja. Ilman erityisiä välineitäkin voi usein auttaa sairaita. Albert Schweitzer ja Äiti Teresa olivat julkisuushakuisia megalomaanikkoja jotka antoivat huonosti organisoitua kelvotonta hoitoa. (Tallis). Eivät kelpaa esikuviksi. Albert Schweitzer ja Äiti Teresa antoivat epäitsekästä inhimillistä hoitoa ja ovat innostavia esikuvia monille auttajille. Inhimillisyys Oikeaoppisten hoitojen antaminen on Biolääketieteellisiä hoitoja voidaan antaa inhimillistä. Hoitamattomat sairaudet ovat inhimillisellä ja epäinhimillisellä tavalla. epäinhimillisiä (Tallis) Potilaan kokemus etualalle. 26

Miten lääketiede voi muistuttaa epäonnistuneita rationaalisia ohjelmia? • kohtelee ihmisiä esineinä • vaatii oikeaoppisuutta ja uskollisuutta autoritaarisesti, rankaisee uskollisuuden puutteesta • yrittää estää ulkopuoliset vaikutteet • uskoo yhteen oikeaan metodiin • vaatii resursseja enemmän kuin tulos oikeuttaa • vaatii kohtuuttomia uhrauksia ja uhrautumista • ei välitä pitkän aikavälin uhkaavista haitoista 27

Lähteet: A. W. Frank. The wounded storyteller. The University of Chicago Press. 1997 K. Enquist. Olemisen porteilla. WSOY. Juva 1999 I. Illich. Limits to medicine. Penguin Books. 1979 G. Lakoff& M. Johnsson. Philosophy in the flesh. Basic Books. NY 1999 J. -F. Lyotard. Tieto postmodernissa yhteiskunnassa. Vastapaino. Tampere 1985 R. Tallis. Hippocratic oaths. Atlantic Books. Lontoo 2004 28