MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI REGIONALI in FVG Roberto

MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI REGIONALI in FVG Roberto Eleopra SOC di Neurologia DAI di Neuroscienze Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia UDINE © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 1

Sommario • Situazione attuale Rete Ictus e SU in FVG • Accreditamento JCI e benchmark internazionale (Dr. Foster) tra Ospedali e Neurologie (SU) • Implementazione organizzazione SU (esperienza di Udine) – – Case management Criteri inclusione/esclusione (semintensiva neurologica) Continuità Ospedale-Territorio Progetto educazionale (pz e caregiver) • Revisione Rete Regionale 2014 / PPDTA Ictus © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 2

3. 100 casi/anno ictus FVG (dato SDO) © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 3

S. U. © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 4

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Utilità Stroke Unit (Cochrane 2007) • • Riduce del 18% il rischio relativo di Mortalità Riduce del 29% il dato combinato morte/dipendenza Riduce del 25% il dato combinato morte/istituzionalizzazione Il beneficio si ha in tutti i tipi di pazienti, indipendentemente da sesso, età, sottotipo e gravità dell’ictus • • multiprofessionalità dell’equipe approccio integrato medico e riabilitativo (stroke team) formazione continua del personale istruzione del paziente e dei familiari © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 7

Esperienza SU FVG Academic Hospital JCI Sistema regionale informatico unitario dal 2006 (G 2 clinico – Insiel) © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 8

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AOU S. M. M. Udine (anno 2012) © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 15

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Goal Stroke © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 18

Check-list Ictus (obbiettivo JCI) © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 19

Goal Stroke © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 20

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NIHSS and m. RS analysis Alex Bottle (Imperial College London), Thomas Hemmen (UCSD), Natalia Rost (MGH) on behalf of the stroke GOAL group Aims of this analysis 1. To show whether in-hospital death is as useful as m. RS for benchmarking of hospitals 2. To determine the degree of correlation between outcomes at 30 and 90 days using m. RS 3. To determine the relative importance in the prediction of death and good outcomes of NIHSS, age, sex and comorbidity © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 23

Country Hospital Strokes In-hosp deaths m. RS 30 = 6 m. RS 30 = 0 or 1 USA HHS 89 5 Eng RHW 81 14 Aim 1: Strokes (n=567) and outcomes USA BJC 77 3 USA 91 74 4 It 916 61 4 Eng RR 1 55 2 NL 377 40 0 USA UZL 35 0 Eng RHQ 27 2 Eng RQM 15 1 USA CSD 11 0 NL 383 2 0 11 18 8 16 6 2 3 9 1 1 2 1 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 28 23 24 25 18 32 15 16 14 2 4 0 24

m. RS 30 vs m. RS 90 • As m. RS is ordinal, correlation was assessed using gamma statistic and polychoric correlation coefficients: both at least 0. 90 both overall and when stratified by severity (using mild, moderate and severe categories: highest (rho=0. 97) for severe) • Results were unchanged if death was excluded • This suggests that m. RS 90 provides only a little extra information above m. RS 30 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 25

most important predictor? Methods: • Logistic regression models were fitted for each outcome (death, death 7, 30 -day death, 90 -day death, 30 -day good outcome [m. RS 30 0 or 1] and 90 -day good outcome [m. RS 90 0 or 1]) with NIHSS (continuous or as category), age (continuous), sex and comorbidity score (continuous) • Models used n=467 that could be linked to admin • A SAS macro that calculates the Proportion of Explained Variation (PEV) was also run © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 26

Outcome C statistic NIHSS age sex c statistics and covariate significance death 7 death mrs 30=6 mrs 90=6 mrs 30 0 or 1 mrs 90 0 or 1 0. 874 0. 858 0. 818 0. 772 0. 790 0. 786 Y Y Y Y Comorbidity score Y “Y” means p<0. 05 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 27

Modifiche Criteri SU Area Vasta Udinese © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 28

Criteri Accessi Attuali STROKE UNIT – AV UDINE • Ictus area di riferimento (Udine): • Pz età 18 -80 anni affetti da patologia cerebrovascolare (ischemica o emorragica) in fase acuta (0 -48 h dall’esordio) • Pz con patologia cerebro-vascolare non stabilizzata, anche di gravità lieve e lievemoderata, hanno priorità rispetto ai pazienti affetti da ictus gravi ma stabilizzati • Tutti Ictus Ischemici Area Vasta UD per PROTOCOLLO TROMBOLISI: • Pz candidabili alla fibrinolisi secondo criteri di gravità (NIHSS 4 -25) con TAC encefalo compatibile (protocollo fibrinolisi) giunti entro le 4, 5 h (possibiltà trombolisi a 4. 5 ore dall’esordio clinico della sintomatologia), di età compresa tra 18 -80 aa • TIA ad alto rischio (monitoraggio) ABCD 2>4 • (Ictus Ischemici FVG < 80 aa tra 4, 5 -6 ore per trombolisi ia caso da discutere con neurologo di guardia ) © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 29

Pz non candidabili a ricovero SU Udine • • pazienti con sintomi neurologici dovuti a traumi cerebrali acuti/cronici; pazienti con sintomi riferibili ad esiti stabilizzati di trauma cranico o coma postanossico che andrebbero accolti presso specifico Reparto sub-intensivo (per assistenza e cure mediche) ed intensivo (come regime di riabilitazione), secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012) pazienti con sintomi neurologici riferibili ad esiti gravi e/o stabilizzati di malattia cerebro-vascolare provenienti da altri reparti interni dell’Ospedale (in particolare dalla Terapia Intensiva) secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012) pazienti con sintomi neurologici riferibili a patologia infettiva a carico del SNC; pazienti con sintomi neurologici riferibili a neoplasia cerebrale; pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza di emorragia subaracnoidea; pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza emorragia epidurale o sottodurale e più in generale emorragie post traumatiche; © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 30

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TOT=196 TROMBOLISI E. V. SU UDINE 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 33

Trombolisi e. v. NIHSS changes within 24 h Change in NIHSS 0 -2 h Median Change in NIHSS 0 -24 h Median Significant early improvements Significant deterioration Percent Centre -2. 0 -4. 0 59% 18% Country -2. 0 -3. 0 56% 12% All centres -2. 0 -3. 0 56% 13% Percent Percent Percent Centre 0% 32% 18% 11% 13% 14% 1% 10% 0% 0% Country 0% 26% 19% 13% 12% 5% 13% 0% 0% All centres 0% 20% 19% 15% 12% 11% 5% 15% 2% 0% Global Outcome (24 h) Much better Better Unchanged Worse Much worse Dead (also fill in death page) Percent Percent Centre 26% 31% 24% 15% 3% 1% Country 31% 32% 25% 8% 4% 1% All centres 31% 23% 9% 4% 1% Global Outcome (7 d) Much better Better Unchanged Worse Much worse Dead (also fill in death page) Percent Percent Centre 34% 24% 2% 1% 6% Country 43% 29% 16% 4% 3% 5% All centres 42% 29% 15% 5% 3% 7% Rankin 3 months not. Known Percent 0 No symptoms at all 1 No significant disabling sympt. 2 Slight disability 3 Moderate disability 4 Moderate severe disability 5 Severe disability 6 Dead (also fill death page) 7 Alive, Rankin unknown unavailable

Trombolisi e. v. Parameters SICH SITS Most Percent SICH ECASS Percent SICH RCT Percent Death Percent Significant deterioration Percent Centre 2% 5% 6% 11% Country. All centres 2% 2% 5% 6% 7% 8% 11% 13% 18% 12% 13% © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 35

Trombolisi e. v. Risk factors) Hypertension Diabetes Hyperlipidaemia Current smoker Previous isch stroke (> 3 m) Atrial fibrillation Congestive heart failiure Centre Country All centres Percent Percent Percent 56% 10% 26% 20% 21% 6% 0% 19% 10% 64% 16% 27% 20% 19% 8% 1% 21% 7% © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 63% 17% 31% 20% 16% 11% 2% 24% 8% 36

Time delay (minutes) Onset to treating hospital/door time Door to imaging study time Door to treatment/needle time Onset to treatment/needle time Centre Median Country All centres 59. 0 63. 0 70. 0 27. 0 25. 0 91. 0 85. 0 67. 0 150. 0 160. 0 150. 0 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 37

Proposta Percorso AIT/TIA Pazienti ad alto rischio ( ABCD 2 score 6 -7; rischio 8 -11% a 48 ore) Centralizzazione e ricovero in semi-intensiva neurologica Altre situazioni in cui, a prescindere dal punteggio ABCD 2, vi è necessità di ricovero in semi-intensiva neurologica/ o centralizzazione in Ospedale di II livello a) TIA in crescendo ( pazienti che abbiano già avuto AIT nei giorni precedenti) b) Sospetta dissecazione dei vasi epi-aortici; c) Fonti cardiache ad alto rischio cardio-embolico ( valvole cardiache artificiali, sospetta endocardite, sospetta dissecazione aortica) NB: NECESSITA’ DI MANTENERE CELERE GESTIONE TIPO “HUB-SPOKE”

3. ABCD SCORE 2 ABCD Rivalutazione dello score ABCD: • Predice il rischio a 2 giorni dall’evento (cioè quando esso è massimo) • Aggiunge alle 4 aree di rischio identificate già dal ABCD il diabete mellito – Age > 60 – Blood pressure (> 140/90) – Clinical features unilateral weakness isolated speech disturbance =1 =1 =2 =1 – Duration of symptoms in min 60 10 to 59 – Diabetes =2 = 1, =1 Rischio di recidiva >5 = 11. 7% 4 - 5 = 5. 9% < 4 = 1. 2%

ABCD 2 SCORE • SCORE ≥ 4 (elevato – • SCORE < 4 (basso rischio) → moderato rischio) → valutazione del necessaria paziente in urgenza immediata differita (non più di 7 ospedalizzazione gg) L’ABCD 2 score è uno strumento di massima tarato in grandi studi di popolazione e non permette di stratificare il rischio dell’INDIVIDUO rispetto a importanti fattori patogenetici: • aterosclerosi carotidea • cardioembolismo

Epidemiologia PL SU 1 -2 -3 Livello FVG SU 3° livello* Udine Tipo ictus Bacino utenza Casi/anno Deg media Posti letto <65 aa < 3 h regione 169, 25 10 4, 64 <65 aa >3 h area vasta 263, 11 10 7, 21 65 -80 aa <3 h area vasta 135, 96 10 3, 72 65 -80 > 3 h e >80 aa locale 405, 78 10 11, 12 <65 aa >3 h area vasta 184, 69 10 5, 06 65 -80 aa <3 h area vasta 95, 43 10 2, 61 65 -80 > 3 h e >80 aa locale 10 10, 51 Totale SU 3° livello TS 383, 69 26, 69 Totale SU 2° livello PN 18, 19 <65 aa >3 h area vasta 152, 28 10 4, 17 65 -80 aa <3 h area vasta 78, 68 10 2, 16 65 -80 > 3 h e >80 aa locale 324, 62 10 8, 89 Totale SU 1° livello Tolmezzo 15, 22 65 -80 > 3 h e >80 aa locale 117, 56 12 3, 87 65 -80 > 3 h e >80 aa SU 1° livello Latisana 65 -80 > 3 h e >80 aa SU 1° livello Spilimbergo 65 -80 > 3 h e >80 aa SU 1° livello S. Vito 65 -80 > 3 h e >80 aa locale 117, 56 12 3, 87 locale 91, 18 12 3, 00 SU 1° livello Gorizia 65 -80 > 3 h e >80 aa locale 115, 61 12 3, 80 SU 1° livello Monfalcone 65 -80 > 3 h e >80 aa locale 115, 61 12 SU 1° livello S. Daniele SU 1° livello Palmanova Totale 3, 80 90, 00 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 41

Riorganizzazione Regionale Rete Ictus (2014) Incidenza ictus 2, 5/1000 mortalità a 30 gg 20% mortalità a 1 anno 30% Emorragie: mortalità a 30 gg 50% 75% ictus oltre i 65 anni ictus ischemico 83% Iictus emorragico 13, 5% 80% nuovi ictus 20% recidive 22% arriva in PS entro 3 ore 10% ictus riceve trombolisi sistemica ictus 65 -79 anni 45, 8% dei totali, stimato da ILSA pop. FVG Ictus tot Ictus < 65 aa ictus > 64 ictus 65 -80 <3 h Trombolisi sistemica 1230936 3077, 34 769, 34 2308, 01 1409, 42 310, 07 270, 70961 UD 539723 1349, 31 337, 33 1011, 98 617, 98 135, 96 125, 99626125 TS-GO 378854 947, 14 236, 78 710, 35 433, 79 95, 43 81, 3061025 PN 312359 780, 90 195, 22 585, 67 357, 65 78, 68 64, 40724625 © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 42

SU: Best Practice Implementation • Stroke Unit – Dimissioni precoci neuroriabilitazione – Osp. Rete (Hub/Spoke) – Case Manager (Infermiere) – Addestramento staff multispecialstico SU (FOR interna) – FKTe logopedista in SU – Progetto educativo caregiver/paziente • Acute Stroke Care – Sviluppare percorso ictus e TIA regionale (revisione Rete Ictus) – Trombolisi i. a. (teams 24/7 ? ? ? ) Aumentare IV t. PA rate – Accorciare percorsi trombolisi (centralizzazione primaria <65 aa) • © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 43

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TITOLO DELLA PRESENTAZIONE © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 45

Grazie per l’attenzione … Stroke Unit Team • • • Iacopo Cancelli Roberto Marinig Giovanni Merlino Pietro Piersante Michele Rana Dipartimento Assistenziale Integrato di Neuroscienze, Ospedale SMM Udine © Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine 46