MMG e FILTRATO GLOMERULARE E NECESSARIA UNA ATTENTA

MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E’ NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI Salvatore Montorsi - MMG SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

IRC COMORBIDITA’ PREVALENZA PER ETA’ [VALORE] % 3. 13% 43. 74% 50. 00% [VALO RE] % 3. 13% > 65 aa < 65 aa Solo I. A. Solo Diabete SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI Diabete + I. A. RP 25 Maggio 2019

LA MRC PUO’ ESSERE DEFINITA UNA MALATTIA SOCIALE ? LA SUA PROGRESSIONE NATURALE PUO’ ESSERE RALLENTATA ? IL MMG PUO’ SVOLGERE UN RUOLO ATTIVO NELLA GESTIONE DELLA MRC ? SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

DEFINIZIONE MRC Anomalia della STRUTTURA o della FUNZIONE renale, presente per più di 3 mesi, con implicazioni per la salute (KDIGO 2013) Anomalie della funzione renale Anomalie della struttura del rene VFG < 60 ml/min Danno Renale Marcatori di danno renale : v Albuminuria (AER > 30 mg / 24 ore; ACR > 30 mg / g (=3 mg / mmol) v Anomalie sedimento urinario v Anomalie strutturali rilevate da diagnosi per immagini o da esame istologico v Storia di Trapianto di rene SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CONDIZIONI PREDISPONENTI DIABETE MELLITO SINDROME METABOLICA IPERTENSIONE ARTERIOSA OBESITA’ DISLIPIDEMIA GLOMERULONEFRITI: primitive, secondarie, ereditarie. MALATTIE DELL'INTERSTIZIO RENALE: pielonefriti croniche, ecc. RENE POLICISTICO SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CONSEGUENZE ESRD (End Stage Renal Desease) DIALISI - TRAPIANTO COMPLICANZE CV > Rischio di mortalità per cause CV (2 – 4 volte in IRC 3 e 4 e 20 volte in IRC term) OSTEODISTROFIA RENALE ANEMIA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Valutazione Funzionalita’ Renale 1. Esame Urine 2. Azotemia 3. Creatininemia 4. Cistatina C 5. Velocità filtrazione Glomerulare SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

AZOTEMIA TEST meno sensibile della Creatininemia nella valutazione del FG SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CREATININEMIA ELEVATA VARIABILITA’ INDIVIDUALE (Limitato valore dx per la FG) v PIU’ ALTA negli Afro-Americani v PIU’ BASSA nel Sesso Femminile v AUMENTA con l’aumento della Massa muscolare e con l’ingestione di carne v SI RIDUCE con l’avanzare dell’Età e nella Malnutrizione NON PUO’ ESSERE CONSIDERATO MARCATORE PRECOCE DI IRC INIZIA AD AUMENTARE QUANDO LA FR HA GIA’ SUBITO UN CONSIDEREVOLE DECLINO SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CISTATINA C NON E’ INFLUENZATA DA MASSA MUSCOLARE DIETA e STATO NUTRIZIONALE MALATTIE INFIAMMATORIE e NEOPLASTICHE NON VARIA SOSTANZIALMENTE TRA UOMINI e DONNE PIU’ SENSIBILE DELLA CREATININA NELLA VARIAZIONE RAPIDA DELLA VFG SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Velocità di Filtrazione Glomerulare La stima della VFG è essenziale per la DIAGNOSI, la STADIAZIONE e la GESTIONE della MRC e per l’identificazione dei pazienti ad elevato rischio di eventi CV SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Velocità di Filtrazione Glomerulare Clearance Creatinina Formule per il calcolo VFG SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CLEARANCE CREATININA VFG (Clearance della creatinina) = (Creatinina Urinaria x Volume urinario nelle 24 h) (Creatininemia x 1440) LEGENDA creatinina urinaria (mg/d. L) v. n. 50 -200 volume urine delle 24 ore (m. L): 600 -2200 creatininemia (mg/d. L) v. n. 0. 50 - 1. 20 LIMITI SOVRASTIMA della VFG (10 – 20 %) RACCOLTA DELLE URINE delle 24 ORE (errori di raccolta) SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CLEARANCE CREATININA QUANDO E’ PIU’ OPPORTUNO UTILIZZARLA: estremi di età e peso corporeo severa malnutrizione o obesità patologie muscolo-scheletriche paraplegia o tetraplegia dieta vegetariana/vegana rapidi cambiamenti nella funzionalitá renale trattamento con farmaci nefrotossici SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Formule per il calcolo del FG IN ORDINE CRONOLOGICO 1. COCKCROFT – GAULT 2. MDRD (Modification of diet in renal desease) 3. CKD – EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 4. BIS 1 e BIS 2 (Berlin Initiative Study) Tutte le Formule usano la Creatinina combinata con ETA’ – SESSO - RAZZA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Formule per il calcolo della VFG VANTAGGI Consentono di calcolare il volume del filtrato glomerulare sulla base della creatininemia e di altre variabili antropometriche e demografiche Non richiedono raccolta urinaria Sono di facile applicazione SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Formule per il calcolo della VFG LIMITI Non affidabili in Gravidanza Non affidabili nella popolazione < 18 aa e >75 aa Sovrastima del FG per valori < 20 ml/min Non affidabili nella Cirrosi epatica, nello SC e in tutte quelle condizioni che comportano una riduzione della Perfusione Renale SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

COCKCROFT - GAULT e. VFG = (140 – ETA’) x Peso (Kg) / [ 72 x Creatininemia (mg/dl) ] Sesso femminile Risultato x 0, 85 Questa formula: non è aggiustata per la superficie corporea Tende a sovrastimare la VFG nei pz con VFG < 60 ml/m Tende a sovrastimare la VFG nei pz OBESI ed EDEMATOSI (dove il peso non è influenzato dalle masse muscolari) SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

MDRD VFG (ml/min/1, 73 m 2) = 175 x {[creatinina sierica(mg/dl oppure mcmol/l/88, 4)]-1, 154 x {età (anni)0, 203}. Risultato x 0, 742 se femmina e x 1, 21 se afro-americano N. B. La costante 175 si usa quando la creatininemia è dosata con metodo standardizzato (IDMS tracciabile), per gli altri metodi (non standardizzati) tale fattore di moltiplicazione è 186 VANTAGGI: Ragionevole livello di accuratezza (superiore alla C – G) LIMITI - Non è validata per Pz > 75 aa - Non è validata in GRAVIDANZA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CKD - EPI VFG [ml/min/1. 73 mq]= 141 x min (Scr/κ, 1)α X max(Scr/κ, 1) - 1. 209 X 0. 993 età[anni]. Risultato x 1. 018 [se femmina] x 1. 159 [se di colore] Dove Scr è la creatininemia in mg/d. L, κ è una costante pari a 0. 7 per le femmine e 0. 9 per i maschi, α è una costante pari a – 0. 329 per le femmine e – 0. 411 per i maschi, min indica il minimo fra Scr/κ ed 1, e max indica il massimo fra Scr/κ ed 1 SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CKD - EPI FORMULA DI RIFERIMENTO tra 18 e 75 aa VANTAGGI Maggiore accuratezza della MDRD per livelli di VFG > 60 ml/min Diagnosi più precise dei gradi di IR Maggiore precisione nell’identificare correlazione tra valori di VFG ed eventi avversi Migliore predittività del rischio CV associato alla IRC SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

BIS 1 – BIS 2 BIS 1: 3736 x creatinine-0. 87 x age-0. 95 x 0. 82 (se sesso femminile) BIS 2: 767 creatinine-0. 61 x Cystatine-0. 40 x age-0. 57 x 0. 87 (se sesso femminile) Queste formule sembrano essere più accurate rispetto a MDRD, CKD-EPI e soprattutto alla clearance della creatinina nei pazienti over 70. Possono essere considerate l’espressione del VFG solo nella popolazione anziana. SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

DEFINIZIONE IRC VFG < 60 ml/min/1, 73 m 2 o Presenza di DANNO RENALE PER ALMENO 3 MESI SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Correlazione tra VFG e IRC VFG SEGNI DI DANNO RENALE IRC > 60 NO NO > 60 SI SI < 60 NO SI SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

STADIAZIONE IRC STADIO FR VFG 1 NORMALE AUMENTATA 2 IR LIEVE 60 – 89 ml/min IR MODERATA 45 – 59 ml/min 30 – 44 ml/min 4 IR GRAVE 15 – 29 ml/min 5 IR TERMINALE 3 a 3 b o = > 90 ml/min SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI < 15 ml/min (o Dialisi) 25 Maggio 2019

RISCHIO DI MORTALITA’ E PROGRESSIONE MRC Verde: Rischio BASSO Giallo: Rischio MODERATO Arancio: rischio ALTO Rosso: Rischio MOLTO ALTO SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CRITICITA’ FARMACI NEFROTOSSICI ADEGUAMENTO DOSI O INTERVALLI NELL’IRC DIFFICOLTA’ DI FAR FRONTE A POLITERAPIE E DI CONSIDERARE LE INTERAZIONI SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

FATTORI FAVORENTI LA NEFROTOSSICITA’ ETA’ COMORBILITA’ POLITERAPIE DURATA DEL TRATTAMENTO SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

DANNO RENALE INDOTTO DA FARMACI IRA Funzionale (T. renale intatto) - spesso reversibile, ma può evolvere in IRC (Diuretici – FANS – ACE i – Sartani) IRA Organica (T. Renale danneggiato) – Irreversibile o parzialmente Reversibile (Aminoglicosidi – Antivirali – Citotossici – Immunosoppressori – Md. C) IRC (IR > 3 mesi) – Irreversibile e Progressiva SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

GESTIONE FARMACI NEFROTOSSICI RICONOSCERE I PAZIENTI MAGGIORMENTE PREDISPOSTI MONITORARE VFG (Difficile riconoscimento clinico precoce del DANNO RENALE) PRECOCE SOSPENSIONE DEL FARMACO REVERSIBILITA’ DEL DANNO SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Adeguamento Dosaggio Farmaci nell’IRC NON NECESSARIO se VFG > 60 ml/min SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Adeguamento Dosaggio Farmaci nell’IRC Tenere conto di METABOLISMO del Farmaco Renale (attenzione!) Epatico – Renale (> Flessibilità) TOSSICITA’ del Farmaco (MARGINE DI SICUREZZA RISTRETTO) SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Adeguamento Dosaggio Farmaci nell’IRC Dosi da CARICO (spesso non necessitano di aggiustamento) RIDUZIONE delle DOSI (Inalterati gli intervalli) v Mantiene più costante le concentrazioni del Farmaco v > Rischio Tossicità se intervallo è inadeguato a consentire l’eliminazione ALLUNGAMENTO dell’INTERVALLO v Minore Rischio Tossicità v Maggiore Rischio di Inefficacia Terapeutica SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

IPOGLICEMIZZANTI FARMACO VFG ml/min METFORMINA < 30 30 – 45 SULFANILURE < 60 E < 30 GLINIDI PIOGLITAZON E < 60 < 30 RACCOMANDAZIONI Controindicata Opportuno non iniziare trattamento ATTENZIONE EVITARE NA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

IPOGLICEMIZZANTI FARMACO VFG (ml/min) RACCOMANDAZIONI INCRETINICI INCRETINO MIMETICI (GLP 1 – RA) GLIPTINE < 30 NR > 50 Nessun aggiustamento (Inibitori DPP 4) GLIFLOZINE 30 – 50 ½ Dose < 30 ¼ Dose < 60 Controindicate (SGLT 2 i) SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

IPOGLICEMIZZANTI FARMACO INSULINE VFG ml/min RACCOMANDAZIONI > 50 Nessun aggiustamento 10 – 50 75% Dose < 10 50 % Dose SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

DIURETICI FARMACO VFG (ml/min) DIURETICI DELL’ANSA RACCOMANDAZIONI Nessun aggiustamento INDAPAMIDE > 30 < 30 Nessun aggiustamento INEFFICACE e CONTRONDICATA TIAZIDICI > 30 < 30 Nessun aggiustamento INEFFICACI e CONTRONDICATI RISPARMIATORI DI K > 50 Prolungare Intervallo (6 – 12 H) 10 – 50 Prolungare Intervallo (12 - 24 H) < 10 EVITARE SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ACE INIBITORI e SARTANI TEMPO VFG Creatininemia Raccomandazioni I SETTIMAN A < = 15% del Basale > Proporzionale Continuare se IV – VI SETTIMAN A Ritorno ai VN Aumento Cr < 30% Ritorno ai VN Sospendere se Aumento Cr > 30% Kaliemia > 5, 6 m. Eq/L SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ACE INIBITORI FARMACO VFG (ml/min) RACCOMANDAZIONI ENALAPRIL 60 – 30 29 – 15 < 15 5 – 10 mg/die 2, 5 - 5 mg/die 2, 5 mg/die RAMIPRIL 60 – 30 < 30 max 5 mg/die – Iniz. 1, 25 LISINOPRIL 60 – 30 29 – 15 < 15 5 – 10 mg/die 2, 5 – 5 mg/die max 2, 5 mg/die SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

SARTANI FARMACO VFG ml/min LOSARTAN RACCOMANDAZIONI NA IRBESARTAN > 15 < 15 NA Max 75 mg/die VALSARTAN > 15 < 15 NA CI CANDESARTAN 60 - 15 < 15 INIZIARE CON 4 mg/die NR per ESPERIENZA CLINICA LIMITATA OLMESARTAN 60 – 30 < 30 Max 20 mg/die NR per ESPERIENZA CLINICA LIMITATA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CALCIO ANTAGONISTI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI NON DIIDROPIRIDINICI VERAPAMIL e DILTIAZEM CAUTELA: Possibile accumulo. ATTENZIONE ad un eventuale prolungamento dell'intervallo PR o di altri segni di sovradosaggio. DIIDROPIRIDINICI AMLODIPINA NA NIFEDIPINA NA LACIDIPINA NA LERCANIDIPINA > 30 < 30 NA NR SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

Beta - Bloccanti FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI ATENOLOLO 30 – 15 < 15 ½ DOSE ¼ DOSE NEBIVOLOLO 30 - 10 < 10 ½ DOSE EVITARE SOTALOLO 60 – 30 30 – 10 < 10 ½ DOSE ¼ DOSE EVITARE SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

IPOLIPEMIZZANTI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI FIBRATI GEMFIBROZIL 60 – 30 < 30 ½ DOSE EVITARE FENOFIBRATO 60 – 30 < 30 ½ DOSE EVITARE EZETIMIBE NESSUN AGGIUSTAMENTO SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

STATINE Le STATINE rappresentano la prima scelta per la correzione della dislipidemia anche nel paziente con insufficienza renale cronica. L’uso delle STATINE in questi pazienti contribuirà a ridurre i fattori di rischio cardiovascolare e potenzialmente a rallentare la progressione della malattia renale verso l'insufficienza renale terminale SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

IPOLIPEMIZZANTI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI SIMVASTATINA > 30 < 30 NESSUN AGGIUSTAMENTO PREFERIBILE NON SUPERARE 10 mg PRAVASTATINA > 60 < 60 NESSUN AGGIUSTAMENTO INIZIARE CON 10 mg STATINE ATORVASTATINA ROSUVASTATINA NESSUN AGGIUSTAMENTO > 60 60 – 30 < 30 NESSUN AGGIUSTAMENTO INIZIARE CON 5 mg EVITARE SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIBIOTICI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI AMPICILLINA > 30 30 – 10 < 10 NESSUN AGGIUSTAMENTO Prolungare Intervallo: ogni 12 h Prolungare Intervallo: ogni 24 h AMOXICILLINA + Ac. CLAVULANICO > 30 < 30 NESSUN AGGIUSTAMENTO NR (non disponibili raccomandazioni per aggiustamento del dosaggio) PENICILLINE OS AMOXICILLINA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIBIOTICI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI MACROLIDI ERITROMICINA > 15 < 15 N. A. ½ - ¼ DOSE CLARITROMICINA > 30 < 30 N. A. ½ DOSE – NO RP AZITROMICINA > 10 < 10 N. A. CAUTELA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIBIOTICI FARMACO Dose usuale VFG ml/min RACCOMANDAZIONI CEFALOSPORINE CEFIXIME 400 mg q 24 h < 20 ½ DOSE CEFTIBUTEN 400 mg q 24 h 50 - 30 < 30 ½ DOSE ¼ DOSE CEFTAZIDIME 1 – 2 g q 8 -12 h 50 – 30 29 – 10 < 10 1 g/12 h 1 g/24 h 1 g/48 h CEFTRIAXONE 1 – 2 g q 24 h N. A. SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIBIOTICI FARMACO Dose usuale VFG ml/min RACCOMANDAZIONI FLUOROCHINOLONICI CIPROFLOXACINA 500 – 750 q 12 h 60 – 30 < 30 250/500 q 12 h 250/500 q 24 h LEVOFLOXACINA 250/500 q 24 h 50 – 20 < 20 Prima DOSE 250/500 poi 125/250 q 24 h Prima DOSE 250/500 poi 125 q 48 h/125 q 24 h SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIBIOTICI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI ALTRI TETRACICLINE AMINOGLICOSIDI (GENTAMICINA – NETILMICINA) SULFOMETOSSAXOLO + TRIMETOPRIN Tranne la Minociclina, necessitano tutte di prolungamento dell’intervallo tra le dosi > 70 69 – 30 29 - 15 < 15 OGNI 8 h OGNI 12 h OGNI 18 – 24 h OGNI 36 – 48 h 30 – 15 < 15 ½ DOSE N. R. SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIMICOTICI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI FLUCONAZOLO < 60 Unica dose: NA Dosi Ripetute: ½ DOSE ITRACONAZOLO < 60 Molta cautela Dati limitati SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIVIRALI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI ACICLOVIR 60 – 15 <15 OGNI 8 h OGNI 12 h FAMCICLOVIR 60 – 40 39 – 15 < 15 OGNI 12 h OGNI 24 h ½ DOSE Ogni 24 h BRIVUDINA NA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIEMETICI FARMACO DOMPERIDONE Dose usuale 10 mg 2 -3/die METOCLOPRAMIDE 10 mg fino a 3/die VFG ml/min RACCOMANDAZIONI > 30 < 30 NA max 10 mg 1 -2 /die > 60 60 – 15 < 15 NA ½ DOSE ¼ DOSE SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIGOTTOSI FARMACO Dose usuale VFG ml/min RACCOMANDAZIONI ALLOPURINOLO 300 mg/die > 20 20 – 10 < 10 NA 100 – 200 mg/die 100 mg/die o i. p. FEBUXOSTAT 80 mg/die > 30 < 30 NA CAUTELA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIACIDI FARMACO VFG ml/min INIBITORI DI POMPA RANITIDINA RACCOMANDAZIONI NA > 60 < 60 NA 150 mg/die SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTIANGINOSI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI IVABRADINA (Corlentor - Procoralan) > 15 < 15 NA CI RANOLAZINA (Ranexa) > 30 < 30 NA CI SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

FANS DANNO RENALE INIBIZIONE SINTESI PG (IRA - IRC – Necrosi Papillare – Nefropatia interstiziale) FANS SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANALGESICI non OPPIOIDI FARMACO FANS PARACETAMOLO VFG ml/min < 60 < 30 RACCOMANDAZIONI CAUTELA EVITARE NA SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANALGESICI OPPIOIDI DEBOLI : CODEINA - TRAMADOLO OPPIOIDI FORTI: MORFINA – BUPRENORFINA – FENTANYL – METADONE - TAPENTADOLO MORFINA e CODEINA poco maneggevoli nell’IRC moderata e grave perché hanno Metaboliti attivi che possono accumularsi, determinando effetti collaterali spesso difficili da gestire. BUPRENORFINA e FENTANYL con opportuna riduzione delle dosi, relativamente più tranquilli, perché hanno metaboliti inattivi SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANALGESICI OPPIOIDI FARMACO IRC RACCOMANDAZIONI OPPIOIDI DEBOLI TRAMADOLO (max 400 mg/die) CODEINA + Paracetamolo Eliminazione ritardata Rischio di Accumulo • Rispettare un intervallo di almeno 8 h • ALLUNGARE INTERVALLO FRA LE DOSI NON UTILIZZARE PREPARAZIONI RITARDO (1 -2 cpr x 3/die con intervallo di almeno 4 h) SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANALGESICI OPPIOIDI FARMACO VFG ml/min RACCOMANDAZIONI OPPIOIDI FORTI MORFINA 50 – 10 < 10 Dose ridotta del 25% Dose ridotta del 50% BUPRENORFINA NA FENTANIL NA Generalmente Riduzione dose se segni Tossicità TAPENTADOLO < 60 < 30 NA NR OSSICODONE < 60 ½ DOSE SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

ANTICOAGULANTI TAO FARMACO VFG ml/min WARFARIN RACCOMANDAZIONI NA I pazienti con insufficienza renale hanno una maggiore propensione per la diatesi emorragica. Più vigili nel monitoraggio del loro INR ACENOCUMAROLO 60 – 30 < 30 CAUTELA CI SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

“ ANTICOAGULANTI DOAC Linee Guida ESC ed EHRA VFG ml/min DABIGATRAN RIVAROXAGAM APIXAGAM * EDOXABAN > 90 150 mg x 2/die 20 mg/die 5 mg x 2/die 60 mg/die 89 - 50 150 mg x 2/die 20 mg/die 5 mg x 2/die 60 mg/die 49 - 30 150 mg x 2/die 15 mg/die 5 mg x 2/die 30 mg/die 29 - 15 Non Approvato 15 mg/die 5 mg x 2/die 30 mg/die < 15 Non Approvato ” * Dosaggio 2, 5 x 2/die se età > 80 aa – peso < 60 kg – Cr > 1, 5 SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

“ ANTICOAGULANTI DOAC indicazioni FDA VFG ml/min DABIGATRAN RIVAROXAGAM APIXAGAM * EDOXABAN > 90 150 mg x 2/die 20 mg/die 5 mg x 2/die 60 mg/die 89 - 50 150 mg x 2/die 20 mg/die 5 mg x 2/die 60 mg/die 49 - 30 150 mg x 2/die 15 mg/die 5 mg x 2/die 30 mg/die 29 - 15 75 mg x 2/die 15 mg/die 5 mg x 2/die 30 mg/die < 15 Non Approvato 15 mg/die 5 mg x 2/die Non Approvato DIALISI Non Approvato 15 mg/die 5 mg x 2/die Non Approvato ” * Dosaggio 2, 5 x 2/die se età > 80 aa – peso < 60 kg – Cr > 1, 5 SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

In territorio Europeo, inoltre, sono partiti due trial randomizzati [RENAL–AF (RENal Hemodialysis Patients ALlocated Apixaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation) ed AXADIA (Compare Apixaban and Vitamin-K Antagonists in Patients With Atrial Fibrillation (AF) and End-Stage Kidney Disease (ESKD)] allo scopo di confrontare efficacia e sicurezza di Apixaban (al dosaggio di 2. 5 mg x 2/die) vs Warfarin in pazienti sottoposti a trattamento emodialitico cronico. Lo stesso Rivaroxaban presenta un ottimo profilo di efficacia e di sicurezza nel paziente renale, come testimoniato da diversi studi di real life e, soprattutto, sembra possedere la caratteristica di influenzare positivamente il processo di calcificazione cardiovascolare, elemento di indiscutibile vantaggio, soprattutto nei pazienti con ESRD (vedi pubblicazione di Di Lullo L e Bellasi A su Int. Journal of Cardiol, 2018). Quello che gli Autori fanno notare nella review è il fatto che diversi studi di farmacologia hanno documentato come le concentrazioni plasmatiche di Rivaroxaban (al dosaggio di 15 mg/die), al termine della seduta dialitica siano sovrapponibili a quelle riscontrabili in un paziente che assume lo stesso dosaggio di farmaco e presenta un quadro di CKD in stadio 4 (e. GFR compreso tra 15 e 29 ml/min) SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

CONCLUSIONI CONSIGLIARE SEMPRE UN ADEGUATO APPORTO DI LIQUIDI PER ANZIANI ADEGUARE LA POSOLOGIA COME PER IRC LIEVE EVITARE USO CONTEMPORANEO DI FARMACI NEFROTOSSICI CONOSCERE LA FARMACOCINETICA DEI FARMACI PIU’ UTILIZZATI ADEGUARE DOSI o INTERVALLI POSOLOGICI IN BASE ALLA VFG MONITORARE LA FUNZIONE RENALE SOPRATTUTTO NEGLI ANZIANI E NEI POLITRATTATI SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019

GRAZIE PER L’ATTENZIONE SALVATORE MONTORSI - MMG e FILTRATO GLOMERULARE: E' NECESSARIA UNA ATTENTA PRESCRIZIONE DEI FARMACI 25 Maggio 2019