Mise au point sur la BPCO Y atil

Mise au point sur la BPCO « Y a-t-il encore une place pour les corticoïdes ? » 11/26/2020 Dr B. Thiévent - « Update Médecine interne Pneumologie » - Delémont, le 16 novembre 2017

Plan – BPCO update BPCO : diagnostic BPCO : prévalence BPCO : pronostic BPCO : classification GOLD 2017 - ABCD BPCO : traitement médicamenteux ACO : « kezako ? » Messages pour la pratique

Femme, 1949, fumeuse, hospitalisée le 22. 08. 16 pour baisse EG et perte poids, dans un contexte d'état dépressif, d'ostéoporose et d'HTA traités, avec cholangite sclérosante Dyspnée II-III BMI 14 (43. 5 kg, 168. 5 cm) Hb 132 g/l GB 6. 1 G/l, éosino 1. 6% CRP <1 Sp. O 2 94% à l'air ambiant 11/26/2020

CT thoracique du 24 août 2016 - emphysème centrolobulaire - aux sommets 11/26/2020

Femme, 1949, fumeuse, hospitalisée le 22. 08. 16 pour baisse EG et perte poids, dans un contexte d'état dépressif, d'ostéoporose et de HTA traités, avec cholangite sclérosante Dyspnée II (m. MRC 2), BMI 14, Hb 132 g/l, Eosino 1. 6% Emphysème sévère, HTAP (PAPs 47 mm. Hg) Pas de fonctions pulmonaires Pas d'AP d'asthme ni d'exacerbations bronchiques Etes-vous d'accord avec le diagnostic de BPCO et son traitement ? Malnutrition protéino-énergétique sur BPCO sévère avec emphysème sévère et HTAP sur tabac Stop tabac (TABAC Stop Center - laser impulsionnel) 11/26/2020 Traitement de sortie : Seretide diskus 500 2 x 1/j et Spiriva 1 x/j

Le diagnostic de BPCO repose sur la spirométrie On parle de BPCO en présence d'un syndrome obstructif persistant après bronchodilatation Soit VEMS / CVF < 0. 70* (GOLD) Soit VEMS / CVF (ATS/ERS) (LIN**) – Homme < 88% de la norme – Femme < 89% de la norme *CAVE >60 ans et <40 ans 26. 11. 2020 **LIN : limite inférieure de la norme **LLN : low limit normal

Réversibilité si. . . VEMS ou CVF > 12% et > 200 ml Par rapport à valeur de base Salbutamol 400 g (4 b. ), après 15 min Ipratropium 80 g (4 b. ) après 45 min Après avoir arrêté bronchodilatateurs avant

Réversibilité variable de l'obstruction bronchique au fil du temps chez les patients BPCO 26. 11. 2020

Test de réversibilité dans la BPCO Ne permet pas de distinguer asthme et BPCO Ne permet pas de prédire le bénéfice d'un traitement bronchodilatateur à long terme dans la BPCO (diminution dyspnée et exacerbations, augm. Qo. L) Ni la réponse aux corticoïdes topiques Différence minimale cliniquement importante VEMS : 100 -140 ml ? 5 -10% ?

Evaluation de sévérité fonctionnelle de la BPCO selon GOLD VEMS / CVF < 0. 70* et I. Légère VEMS > 80% prédit II. Modérée 50% < VEMS < 80% prédit III. Sévère** 30% < VEMS < 50% prédit IV. Très sévère VEMS < 30% prédit *CAVE >60 ans http: //www. goldcopd. org 26. 11. 2020 ** hypoxémie, plus de symptômes, exacerbations, Gram négatifs

Les fonctions pulmonaires de notre patiente Diagnostic ? 11/26/2020

Les fonctions pulmonaires de notre patiente Syndrome obstructif sévère Non réversible GOLD 3 11/26/2020

En pratique quotidienne, la spirométrie est recommandée chez des personnes symptomatiques ou avec facteurs de risque. 26. 11. 2020

Question : qu'est-ce qui est corrélé à la mortalité dans la BPCO ? Ajusté pour âge et tabac 26. 11. 2020

Prévalence de la BPCO en Suisse ? 11/26/2020

Syndrome obstructif* : prévalence en Suisse SAPALDIA 2 (2002), n = 6’ 126, 30 -73 ans *attention au diagnostic de SO: réversibilité pas testée ! P-O. Bridevaux. SAPALDIA 2, ERJ 2010 SO selon LLN Toute la population (stades 1 -4): 10% Toute la population (stades 2 -4): 5. 1% Chez les Fumeurs: 6. 3% de SO (stades 1 -4) Chez les Non fumeurs: 3. 4% de SO (stades 1 -4) (asthme? Atopie? ) Parmi les SO: 30% Non fumeurs / 70% Fumeurs (ou ex)

Prévalence de spirométries* anormales dans la population générale de Lausanne (45 -85 ans) selon les normes GLI 2012 dans la cohorte Pneumo. Laus *Spirométrie avec réversibilité en cas de SO A. Lenoir, P 190, ERS Milan, sept. 2017. Etude Co. Laus dès 2003 Etude Pneumo. Laus: 6/2014 – 12/2016 2'739 personnes testées, 45 -85 ans SO non réversibles (stades 1 -4): 4% dont 19. 4% de non-fumeurs

Syndromes obstructifs chez des fumeurs > 40 ans diagnostiqués chez le généraliste en Suisse - réversibilité pas testée - Leuppi JD. Respiration, 26. 9. 2009. 440 médecins généralistes (sur 1'800) 29’ 817 spirométries analysables / 30’ 991 60% de qualité acceptable 73% Spirométries normales 27% S. OBSTRUCTIF (GOLD 1 -4) Répartition selon le stade GOLD : 6% GOLD 1 (VEMS>80%) 15% GOLD 2 (VEMS<80%) 5% GOLD 3 (VEMS<50%) 1% GOLD 4 (VEMS<30%)

Index de BODE dans la BPCO BMI > 21 BMI < 21 0 1 VEMS post-BD >65 % 0 51 -65 % 1 35 -50 % 2 <34 % 3 DYSPNEE 0 -1 (MRC modifié) 2 3 2 4 3 6 MINUTES >350 (mètres) 251 -349 151 -250 2 <150 3 Celli. NEJM. 4 mars 2004. 0 1

Index de BODE Score 0 -2 / 80% Score 3 -4 / 67% Score 5 -6 / 57% Score 7 -10 / 18% Celli. NEJM. 4 mars 2004.

26. 11. 2020

26. 11. 2020

8 questions discriminantes qui reflètent le mieux l'état de santé respiratoire du patient Le CAT mesure l'impact de la BPCO dans la vie quotidienne <10 : faible >10 -20 : moyen >20 : important >30 : très important

L'exacerbation de la BPCO, c'est. . . L'augmentation des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes conduisant à un changement de traitement – Dyspnée – Toux – Expectorations – volume et aspect Le meilleur prédicteur d'une exacerbation, ce sont les antécédents d'exacerbations (phénotype « exacerbateur » ) (aussi : RGO, VEMS) Sévérité : – Légère : augmentation de la symptomatologie respiratoire contrôlable par un ajustement du traitement de base – Modérée : nécessité d’ajouter des corticostéroïdes systémiques et/ou des antibiotiques – Sévère : nécessité d’une hospitalisation 11/26/2020

Le pronostic des exacerbations de BPCO est fonction du nombre et de la sévérité Sévérité Fréquence 0 • 304 hommes • 71 ans • Fumeurs • >20 UPA • VEMS <50% • BMI 28 0 ou légère 1 -2 Hosp >3 Réhosp Thorax, 2005; 60: 925.

L'ABCD de la BPCO selon GOLD 2017 26. 11. 2020

Exacerbation de la BPCO : traitement +++ Bronchodilatateurs : augmenter la fréquence ++ Corticoïdes : RR 0. 61 – PO – 5 jours (effet max à 3 jours) – Prednisone (20 à) 40 mg/j + Antibiotiques (surtout virus) : RR 0. 67 – ttt court = 5 jours – Si 3 critères d'Anthonisen : dyspnée, volume et purulence des expectorations – Autres critères : éosinophiles ? CRP ? PCT ? Leucos ? – Surtout si VEMS<50% – Germes : fct de gravité de BPCO • VEMS >50% : Pneumo, H. Infl. , Br. Catarrhalis • VEMS <50% : St. Dorés, entérobactéries, pseudomonas 11/26/2020

Quel antibiotique dans l'exacerbation de la BPCO ? 11/26/2020 Leuppi. SMF. 2015.

Le traitement de la BPCO en phase stable Un peu de botanique. Quelle est cette belle plante? Utilisée autrefois dans le traitement de l'asthme. 11/26/2020

Objectifs thérapeutiques dans la BPCO 1. Réduction des symptômes - améliorer Qo. L Traiter les symptômes Améliorer la tolérance à l'effort Améliorer l'état de santé globale et respiratoire 2. Réduction du risque (Ralentir le déclin du VEMS) (Réduire la mortalité) Eviter les excerbations 11/26/2020

Les seuls traitements qui diminuent la mortalité dans la BPCO Oxygénothérapie continue Chirurgie de réduction de volume pulmonaire (LVRS) chez certains patients emphysémateux (NEJM, 2003)

Le traitement de la BPCO est symptomatique ! Les bronchodilatateurs sont la base du traitement de la BPCO ! Longue durée > courte durée Double bronchodilatation > simple bronchodilatation LAMA > LABA

La jungle des inhalateurs SABA (4 à 6 x/j) LAMA (1 x/j) Ventolin® (salbutamol) Spiriva® (tiotropium) Bricanyl® (terbutaline) Seebri® (glycopyrronium) Incruse® (umeclidinium) SAMA (4 à 6 x/j) Eklira® Genuair (aclidinium) : 2 x/j Atrovent® (ipratropium) LABA+LAMA (1 x/j) Ultibro® (indacaterol+glycopyronium) SABA+SAMA (4 à 6 x/j) Anoro® (vilanterol+umeclidinium) Berodual® (fenoterol+ipratropium) Spiolto® (olodaterol+tiotropium) ICS LABA (2 x/j) Arnuity® (fluticasone furoate) : 1 x/j Foradil®, Oxis® (formoterol) Axotide® (fluticasone propionate) : 2 x/j Serevent® (salmeterol) Pulmicort® (budesonide) : 2 x/j ICS+LABA Ultra-LABA (1 x/j) Flutiform® (formoterol+fluticasone) : 2 x/j Onbrez® (indacaterol) Symbicort®, Vannair® (formo+bude) : 2 x/j Striverdi® (olodaterol) Seretide® (fluticasone+salmeterol) : 2 x/j Relvar® (vilanterol+fluti furoate) : 1 x/j Triple association (LABA+LAMA+ICS)?

Algorithme du traitement de la BPCO selon GOLD 2017 Consider N-acétylcystéine 2 x 600 mg 26. 11. 2020

Corticoïdes inhalées et prévention des exacerbations Symbicort® 200/6 2 x 2/j Seretide® 500 2 x 1/j Si VEMS < 50% et > 2 exacerbations / an (antibiotiques ou/et corticoïdes) 11/26/2020

Prudence avec les ICS dans la BPCO : pourquoi NNT 44 pour prévenir une exacerbation contre NNT 16 pour induire une BPN Etude sur 3 ans. Suissa, Thorax, nov. 2013 11/26/2020

Pneumonies et dose d'ICS (équivalent fluticasone) 11/26/2020 Suissa, Thorax, nov. 2013

ICS peuvent être sevrés sans problème chez BPCO. Compare une triple association (Flu 2 x 500+Salm 1 x+Tio 1 x) avec une double bronchodilatation de longue durée (Salm+Tio). VEMS<50% et >1 exacerbation, en état stable. Sevrage progressif de fluticasone. Pas de différence dans le risque d'exacerbations. Diminution du VEMS de 43 ml. WISDOM. NEJM, 2. 10. 2016.

LAMA/LABA > LABA/ICS dans la prévention des exacerbations (Seretide®) (Ultibro®) FLAME. Wedzicha JA, et al. NEJM 2016, Online May 15, 2016. 11/26/2020 LAMA/LABA > LABA/ICS. Cochrane Database Syst Rev 2017; 2: CD 012066.

ACO = « Asthma COPD Overlap » « Syndrome de chevauchement asthme – BPCO » Meilleurs répondeurs aux corticoïdes ? BPCO Tabac (ou autre exposition) Réversibilité >400 ml et >12% Eosinophilie sanguine (>150 ? , >300 ? , >500 ? ) Traits asthmatiques Miratvilles. Eur Respir J, mai 2017 11/26/2020

Asthma - COPD Overlap ACO early and late asthma onset : < 40 ans > Mauvais Pronostic ? Long-term prognosis of asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap in the Copenhagen City Heart study: a prospective population-based analysis. Lancet Respiratory Medicine 2016; 4: 454 -462 (juin)

METREX – METREO. Sciurba. NEJM. 12. 9. 2017. Analyse post-hoc de FLAME. Roche. AJRCCM. 1. 5. 2017 26. 11. 2020

Mepolizumab Swissmedic depuis le 7. 4. 2016 1'572. - Frs / mois

Femme, 1949, fumeuse, hospitalisée le 22. 08. 16 pour baisse EG et perte poids, dans un contexte d'état dépressif, d'ostéoporose et de HTA traités, avec cholangite sclérosante Diagnostic : BPCO – Sévérité : GOLD 3 (VEMS 40% post-Bx) – Symptômes : Groupe B (m. MRC 2, CAT ? ) (pas d'exacerbations) – Pronostic : BODE (4+? ) (VEMS 40% : 2 ; BMI 16. 9: 1 ; m. MRC 2: 1 ; 6 WT ? ) Proposition de traitement : – Stop tabac, alimentation, mouvement, vaccinations – LAMA (Spiriva® 1 x/j) (et/ou LABA) et SABx (Ventolin®, Berodual®) Messages : – Faire spirométrie pour poser le diagnostic de BPCO – Traiter en fonction de la spirométrie et surtout de la clinique – Pas d'indication aux ICS dans la BPCO en l'absence de double Bx préalable avec persistance d'exacerbations répétées 11/26/2020 – Individualiser le traitement

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