MISCELNEA Carmen Olmos Blanco Consulta preanestsica Pruebas complementarias
MISCELÁNEA Carmen Olmos Blanco
Consulta preanestésica Pruebas complementarias: n n n Niño sano: Hematocrito y hemoglobina Adulto sano <40 años: Hematocrito, Hemoglobina y bioquímica básica. Adulto sano >40 años: añadimos ECG. Adulto sano >60 años: añadimos Rx tórax. Si anestesia regional: añado plaquetas y coagulación.
Fármacos que deben modificarse n Interrupción previa: ¨ AINEs: 5 -7 días antes. ¨ ACO: sustituir por heparina. ¨ Digoxina. n Suspensión 12 -24 h antes: ¨ IECA ¨ Litio. ¨ ADO. o ARAII: Riesgo de hipo. TA. Si es necesario, sustituir por insulina. ¨ Diuréticos.
Clasificación ASA I: sano ASA II: enf. sistémica leve no incapacitante (fumador, HTA). ASA III: enf. sistémica leve-moderada con cierta limitación funcional. ASA IV: enf. sistémica grave amenazante para la vida e incapacitante. ASA V: moribundo. Esperanza de vida <24 hrs con/sin Qx. ASA VI: Muerte cerebral. Trasplante. U/E: urgencia.
Clasificación APACHE-II n Gravedad independiente del diagnóstico. Edad. n Fisiología: fc, fr, TA, TºC, iones, hemograma, Cr, Glasgow… n Enfermedad crónica. n n A mayor puntuación, más riesgo.
Exploración física n Mallampati n Cormack-Lehane
Hipertermia maligna
Hipertermia maligna Sd. Neuroléptico maligno Golpe de calor Enf. AD del R. Sarcoplásmico Reacc. idiosincrásica por FMO por TºC. tras anestesia general: fármacos: -Succinilcolina. -Haloperidol, litio. -Anest. Inhalatorios. -ADTC, IMAO, cocaína. -Supresión brusca Anti. Parkinsonianos. Niños varones. Miopatías, O. imperfecta Varones Enf cerebral orgánica Deshidratación. 1º mes de tto. Ca intracelular Met muscular ↓Transmisión Dopa -Clásico: ganancia pasiva. Ancianos, encamados. Anti. Park, Anti. H, Anti. Ach. Diuréticos. -Activo: por ejercicio. Fallo termorregulación.
Hipertermia maligna Lo + precoz: CO 2 espirado Trismus, rigidez, mialgias. Fc y Fr, ↓O 2, CO 2 Sd. Neuroléptico maligno Hipertermia Hipertonía, delirium Fc, diaforesis. Disfagia, incontinencia. Rabdomiolisis, K y CPK. Leucocitosis, CPK Acidosis mixta, CID. Mioglobinuria, fallo renal. Arritmias, fallo cardiaco. OJO: Hipertermia es tardía y no es constante. Golpe de calor Hipertermia Calambres Anhidrosis Alts de conciencia
Hipertermia maligna Sd. Neuroléptico maligno Golpe de calor GAB, Bq, coagulación Biopsia muscular. Rc Rianodina (RYR 1) Espectroscopia por RM de fósforo Interrumpir anestesia Hiperventilar Dantroleno IV Enfriamiento (meds físicas) Soporte: sueros, HCO 3, FAA Hidratación, antitérmicos Enfriamiento: Dantroleno MEDIDAS FÍSICAS Bromocriptina Soporte CV Si AF, anestesia iv total. Secuelas: Parkinsonismo Consejo genético. Evitar drogas SNSmiméticas
Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Cirugías PROGRAMADAS. n Cualquier técnica anestésica n (aunque más frecuente locorregional). n Ingreso mínimo: ¨ Control postanestésico ¨ Control de complicaciones inmediatas.
Anestesia en embarazo n n n Estómago lleno. Intubación difícil. Opioides atraviesan la placenta Técnicas regionales. Hipo. TA Anestésicos locales (ojo con Bupivacaína)
Anestesia en embarazo n Obstétricas: ¨ Técnica n epidural. No obstétricas: ¨ Técnicas espinales. ¨ Evitar BZD (sobre todo en organogénesis) ¨ Lo más frecuente: apendicitis, colecistitis. ¨ Posponer cirugía electiva 6 sem postparto.
Escalas
Escalera analgésica de la OMS DOLOR CRÓNICO DOLOR POSTOPERATORIO
AINEs Tienen efecto techo. n Todos los AINEs tienen eficacia similar. n No deben administrarse dos AINEs juntos. n n Inhibidores COX-2: ¨ Menos efectos GI ¨ Precaución: cardiópatas y HTA descontrolada
Opioides No tienen efecto techo. n Distintas vías de administración. n Empleo regular pautado. n No comenzar con liberación prolongada n Efectos adversos no graves si buen uso. n Opioides menores: codeína y tramadol. Opioides mayores: morfina, petidina, fentanilo. n Evitar: ¨ Meperidina (convulsivante). ¨ Pentazocina (alucinaciones).
Opioides Vías de administración. Equivalencias: - oral/rectal - oral /subcutánea - oral/intravenosa 1: 1 2: 1 3: 1
Farmacocinética n LIBERACIÓN n ABSORCIÓN n DISTRIBUCIÓN n METABOLISMO n ELIMINACIÓN
Absorción n n Biodisponibilidad: ¨ Fracción de dosis que llega a circ. sistémica. Vías de administración: Oral (No si irritante, vómitos, alt deglutorias…) n Sublingual (evita 1º paso) n Rectal (mala absorción) n I. V. (tto. Agudos, más precisa) n I. M. (preparados depot, asegura cumplimiento) n Intraarterial, s. c. , epidural, dérmica… n
Distribución n Difusión según: Liposolubilidad n P. m. n Ionización n Unión a proteínas n Albúmina- ácidos débiles ¨ Gp – bases débiles ¨ n Vol. de distribución (L/Kg): Dosis inicial/[ ]p n Índice terapéutico
Liposolubles: n v. o. n Atraviesa BHE y placentaria n Vd alto n Pico plasmático bajo n Vm larga n Hepatotoxicidad Hidrosolubles n i. v. n No atraviesan BHE ni placentaria n Vd bajo n Pico plasmático alto n Vm corta n Nefrotóxicos (Aminoglucósidos, vancomicina, tetraciclinas, litio, digoxina)
Metabolismo n Reacciones de fase I: ¨ Catabólicas. ¨ P 450: n polimorfismos, interacciones. Reacciones de fase II: ¨ Anabólicas. ¨ Conjugación. Disminución de la liposolubilidad, favorecen excreción renal.
Metabolismo: CYP 450 Inductores -Rifampicina -Barbitúricos -Fenitoína -Etanol Inhibidores -Eritromicina -Flu/ketoconazol -Cimetidina -Ritonavir Sustratos: Ciclosporina, Teofilina, IBPs, AINEs, ACO (x 2), BZD, anti HTA
Eliminación n Biliar: ¨ Glucurónidos. ¨ Recirculación n Renal: enterohepática. ¨ Filtración glomerular: n Menor si unión a proteínas. ¨ Secreción tubular: n n Contra gradiente. Inhibida por fenilbutazona, salicilatos, probenecid. ¨ Reabsorción tubular. n Orina alcalina: favorece eliminación de bases débiles. n Orina ácida: favorece eliminación de ácidos débiles.
Eliminación n Vida media. n Aclaramiento ¨ Volumen aparente de plasma depurado de un fármaco por minuto. ¨ [ ]u x Volu / [ ]p
Determinación de fármacos Rango terapéutico estrecho. n Relación directa entre [ ]p y efecto. n Efectos tóxicos/terapéuticos difíciles de evaluar inicialmente. n Variabilidad interindividual. n Mala correlación entre [ ]p y dosis. n
Enfermedades y respuesta a fcos n Enfermedades renales: ¨ ↓Albúmina, Gp ¨ ↓ Enzimas microsomales. ¨ Alterada la excreción. ¨ Hemodiálisis: n Bajo Pm, unión a proteínas y Vd + excreción renal. n Enfermedades hepáticas: n Insuficiencia cardiaca: ¨ Menor efecto de primer paso. ¨ ↓ GC, ↓ Vd, ↓ perfusión renal. ¨ [ ] en tejidos más perfundidos.
Estados fisiológicos Niños Absorción Distribución Metabolismo Eliminación i. m n↓Vaciado gástrico n ACT n Capacidad metabólica n. FG im n↓Vaciado gástrico n ACT n n FG Vaciado gástrico n↓ n↓Abs Embarazo Ancianos n↓Abs n↓ ACT: Agua corporal total n↓Albúmina n Perm 4 m BHE n↓Albúmina ACT n↓Albúmina metabolismo hepático n↓ Fase I n↓FG
Intoxicación por Paracetamol n >140 mg/Kg (10 g). 15 g son letales. n 3 h: Náuseas 24 h: Hepatomegalia/algia 72 h: Insuficiencia hepática. n Nomograma de Rumack. n Tto: Carbón activado, N-acetilcisteína, Tx. n n
Intoxicación por Salicilatos n >150 mg/Kg (10 g en adultos, 4 g en niños). n Vómitos, sudoración, Fc, Fr y TºC, alcalosis respiratoria. Letargia, acidosis metabólica, deshidratación, Htco, alteraciones de la coagulación. Alteraciones respiratorias, edema cerebral/pulmonar, coma. n Test de cloruro férrico en orina. n n n Tto: Carbón activado, Jarabe de ipecacuana, alcalinización urinaria, Vitamina K, hemodiálisis en casos graves.
n Sd. Colinérgico (organofosforados, fisostigmina) ¨ Miosis, sudoración, broncorrea, lagrimeo ¨ Insuficiencia respiratoria, convulsiones. ¨ Tto: n Atropina, pralidoxima. Sd. Opiáceo/Hipnótico (BZD, barbitúricos, opioides…) ¨ Miosis, respiración superficial, bradicardia ¨ Depresión respiratoria y de SNC. ¨ Tto: Soporte, Naloxona (opiáceos), Flumacenilo (BZD)
n Sd. Anticolinérgico (ADTC, Anti. H, antiparkinsonianos) ¨ Midriasis, RAO, agitación, ataxia, Fc y TºC. ¨ Si ADTC: Convulsiones, arritmias malignas. ¨ Tto: n Sintomático, Fisostigmina, HCO 3 (ADTC). Sd. Simpaticomimético ¨ Midriasis, (Cocaína, anfetaminas, IMAO) náuseas, HTA, xerosis, Fc. ¨ Agresividad, alucinaciones, convulsiones. ¨ Tto: Sintomático.
Fármacos genéricos n Misma fórmula y composición. n Perfil de eficacia y seguridad demostrado. n Mismas indicaciones (No EECC). n Necesitan estudios de bioequivalencia. n Distintas formas orales pueden considerarse iguales si demuestran bioequivalencia.
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