MIRENA Het Levonorgestrel IUS meer dan anticonceptie alleen

MIRENA Het Levonorgestrel IUS: meer dan anticonceptie alleen dr. Piet C. Scholten Diakonessenhuis Utrecht

Werkingsmechanisme afgiftesnelheidbepalend membraan hormooncilinder detail endometrium LNG-IUS : 52 mg levonorgestrel afgifte : 20 g / 24 uur

Contraceptieve veiligheid lange termijn middelen

Het LNG-IUS combineert de voordelen van pil en IUD OAC • • Betrouwbaarheid Bloedverlies PID Bescherming endometrium IUD • • Niet dagelijks aandenken Langere termijn Reversibel Lokale werking LNG-IUS (Mirena)

Hoe werkt het LNG-IUS ? • • • Verdikking van het cervixslijm Belemmering passage spermacellen Remming spermamigratie uterus en tuba Gedeeltelijke suppressie van ovulatie Verhindering endometriumproliferatie

Plasmaspiegels levonorgestrel • Binnen enkele weken – 100 -200 pg/ml (0, 3 -0, 6 nmol/l) – Direct na insertie bescherming tegen ongewenste zwangerschap • Op termijn – langzame daling plasmaspiegels; na 7 jaar in situ toch voldoende afgifte voor betrouwbare anticonceptie – lokale spiegels levonorgestrel 470 -1500 ng/g endometrium – lage spiegels levonorgestrel in tubae en myometrium

LNG plasmaconcentraties

Veilige anticonceptie is vaak niet de enige hulpvraag! • • • Cyclus Hoeveelheid bloedverlies Pijn en klachten rond menstruatie Klachten rond overgang Invloed van hormonen op lichaam en geest Behoud van fertiliteit

Lokale werking Remming endometriumproliferatie Remming motiliteit en capacitatie spermatozoa Viscositeit cervixslijm groter (Barbosa et al, 1990)

Alternatieve en additieve toepassingen • • • Menorrhagie, dysfunctioneel bloedverlies Dysmenorrhoe Perimenstruele klachten Perimenopauzale klachten Endometriose

Definitie menorragie • Excessief bloedverlies >120 ml • Dus niet: menstruatieduur verlengd >1 week NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies. Huisarts en Wetenschap 1992; 35(12) 475 -81 NVOG-Standaard Menorrhagie 2003. .

Incidentie van menorragie 50 40 vrouwen in % 30 20 10 0 15 -19 20 -29 30 -39 39 -49 >50 jaar Pieck JHM , Heineman MJ. Cyclusstoornissen in de huisartspraktijk. Bussum: Medicom Europe BV, 1992.

Bloedverlies bij IUDs • • Normaal (zonder IUD): 30 -40 ml Inerte IUDs: 50 -70 ml Koper IUDs: 40 -50 ml LNG-IUS (Mirena): <20 ml N. B. Anemie indien >60 -70 ml Ref: Beerthuizen RJCM. Round table discussion – Intrauterine Contraception. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994; 55: 57 -9

Veranderingen in bloedverlies bij koper IUD en LNG-IUS Cu-IUD 30 Verandering in menstrueel bloedverlies in ml 20 10 0 0 1 2 3 6 9 -10 12 maanden na insertie -20 -30 -40 -50 Scholten PC. The levonorgestrel IUD. Clinical performance and impact on menstruation. (Thesis). Utrecht: 1989: 35 -45. LNG-IUS

Afname bloedverlies 90 80 Afname bloedverlies 70 60 Mirena 50 OAC 40 30 20 10 0 NSAID Tranexaminezuur Progestagenen

Bloedingspatroon LNG-IUS 0 -3 maanden Spotting komt frequent voor, vermindert geleidelijk 4 -6 maanden Spotting komt veel minder frequent voor, menstrueel bloedverlies is aanzienlijk verminderd > 6 maanden Zeer geringe menstruele bloeding, bij 30% van de vrouwen geen maandelijkse bloeding

Perimenstruele klachten • • Krampen, buikpijn, rugpijn Hoofdpijn, migraine Misselijkheid, diarrhee of obstipatie Irritatie, spanning, zwakte en depressie

Effect op perimenstruele klachten • Prospectief gerandomiseerd onderzoek • Significante lange termijn verbetering bij LNG-IUS gebruik

VOORLICHTING • Goede maar ook onjuiste of onvolledige voorlichting heeft grote invloed op: • -Acceptatie en vertrouwen • -klachten

LNG-IUS versus endometriumresectie • Prospectieve gerandomiseerde studie in Noorwegen* • 2 groepen van 30 patiënten met bewezen menorragie, resistent voor traditionele medicamenteuze behandeling • Succesvol bij 67% in de LNG-IUS groep t. o. v. 90% in de TCRE groep *Istre O, Trolle B. Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection. Fertil Steril 2001; 76(2): 304 -9

LNG-IUS versus endometriumresectie • Gelijke succespercentages en tevredenheid • Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus endoscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional bleeding. Obstet Gynecol 1997; 90: 257 -63.

LNG-IUS versus hysterectomie • Prospectieve gerandomiseerde studie in Finland* • 2 groepen van resp. 119 (LNG-IUS) en 117 (gepland voor hysterectomie) patiënten met bewezen menorragie. • Doelstelling onderzoek: kwaliteit van leven. • 20% in de LNG-IUS groep alsnog hysterectomie • 68% continuering na 12 maanden • Beide groepen verbetering van kwaliteit van leven, alleen iets meer pijnbeleving in LNG-IUS groep *Hurskainen R et al. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorraghia: a randomised trial. Lancet 2001; 357: 273 -7

LNG-IUS en endometriose • Bij adenomyosis uteri, zelfs bij sterk vergrootte uteri is behandeling succesvol Beperking: iets verhoogde kans op expulsie bij een sterk vergrootte uterus. • Bij rectovaginale endometriose zijn ook succesvolle behandelingen gemeld. Werking berust waarschijnlijk op een locaal effect op de receptoren in de endometriosehaarden.

LNG-IUS als adjuvans bij HST • In alle prospectieve gerandomiseerde studies, waarbij de toepassing van het LNG-IUS vergeleken wordt met regimes van cyclische of continue toediening van progestagenen blijkt alleen het LNG-IUS in alle gevallen volledige atrofie van het endometrium te veroorzaken • Beperking: uteri met een sondelengte < 5 cm

LNG-IUS als adjuvans bij HST (2) • Effectieve endometriumbescherming tijdens gebruik van oestrogeensuppletie – oraal, transdermaal, implantaat • Geregistreerd op deze indicatie voor 5 jaar in België en voor 3 jaar in Nederland • Effectieve therapie bij menorragisch bloedverlies • lage progestageenspiegels in serum, mammacarcinoomrisico verlaagd?

Bloedingspatroon bij LNG-IUS in peri/postmenopauze Perimenopauzale vrouwen 1 jaar 2 jaar 5 jaar Amenorroe/geringe spotting 49% 73% 93% Postmenopauzale vrouwen 1 jaar Amenorroe/geringe spotting 70 -90% Sm. PC Mirena 5 jaar 82 -91%

LNG-IUS bij Tamoxifen Bij patienten die wegens mammacarcinoom worden behandeld met tamoxifen blijkt het LNG-IUS het ontstaan van endometriumpoliepen te verminderen, waardoor de frequentie van hysteroscopisch onderzoek bij uteriene bloedingen onder tamoxifenbehandeling kan worden verminderd. (prospectieve gerandomiseerde studie van 12 mnd bij 2 groepen van 61 vrouwen) Ref: Gardner FJ et al. Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: 1711 -7.

Bijwerkingen • Veranderingen in bloedingspatroon – spotting – langdurig bloedverlies – 30% na eerste jaar amenorroïsch • Soms passagère buik- of rugklachten na insertie • Met zeer lage hormoondosering zijn systemische bijwerkingen zeldzaam • Totale of partiële expulsies

De toekomst van het LNG-IUS? • Veel werkingsmechanismen zijn nog onopgelost • De Mirena is monopolist in dit spectrum • Waar blijven de varianten?

Conclusie (1) Naast een uitermate effectief anticonceptivum kan het LNG-IUS toegepast worden ter conservatieve behandeling van menorragieën, dysmenorroe en endometriose en op deze wijze bij 2/3 van de patiënten een operatieve ingreep zoals Transcervicale Endometrium Resectie en/of hysterectomie worden voorkómen

Conclusie (2) Bovendien is het LNG-IUS bijzonder effectief als adjuvante therapie bij HST en ter voorkoming van poliepvorming bij patiënten, die tamoxifen gebruiken