mircoles 12 dede enero de Mircoles 13 febrero

miércoles, 12 dede enero de Miércoles, 13 febrero de 2008 2022

¿Qué es la PBE? Utilización de la mejor evidencia disponible a la hora de proponer intervenciones de salud en pediatría, conjugándola con la experiencia clínica y las preferencias del paciente (o su familia).

Las intervenciones pueden implicar una perspectiva individual o poblacional. A su vez pueden ser diagnóstica, etiológicas, terapéuticas o de control de daño.

v Recurro a la experiencia (Propia o de alguien más). v Consulto a un “experto”. v Leo un libro de texto. v Busco en la literatura médica reciente.

Evidencia vrs. Información: pasos de la MBE 1. Formulación de una pregunta a partir de problemas clínicos. 2. Búsqueda de las pruebas (evidencia). 3. Evaluación crítica de la literatura. 4. Aplicación del conocimiento en mis pacientes.

¿Cuál es la utilidad de redactar una pregunta clínica?

Nos permite – Orientar la búsqueda de evidencia en cuanto a temática y tipo de estudio. – identificar las palabras claves que usaremos durante la búsqueda.

Pregunta clínica Uso del siguiente nemotécnico: P I C O

ejemplo • Pacientes: Niños <6 años con otitis media aguda. • Intervención: Cefdinir oral por 5 días. • Comparación: Amoxicilina – ácido clavulánico por 10 días. • Outcome (Resultado): Remisión de la otitis media.

Redacción final En niños < 6 años con otitis media aguda ¿Cuál es la eficacia del Cefdinir 1 por 5 días comparado con el uso de amoxicilina + ácido clavulánico por 10 días? (1) (Omnicef R ®)

Palabras claves • • Otitis media aguda (acute otitis media) Niños (enfants) Cefdinir (cefdinir) Amoxicilina (amoxicillin) • Si utiliza la http: //nlm. nih. gov las palabras claves deben ir en ingles

¿Cuáles son los niveles de la evidencia científica?

Tabla I: Tipo de pregunta y estudio a localizar Pregunta sobre Diagnóstico Etiología Pronóstico Intervención (Terapia) Frecuencia Tipo de estudio Estudio trasversal Revisión Sistemática Guía de Práctica Clínica (GPC) Estudios de Cohortes Caso-Control Revisión Sistemática GPC Estudios de Cohortes-Supervivencia Revisión Sistemática GPC Ensayo Clínico Aleatorizado y Controlado Revisión Sistemática (Meta-análisis) GPC Estudios de Cohortes Estudio trasversal Revisión Sistemática GPC

Niveles de calidad de la evidencia científica (a) Tomado de U. S. Preventive Task Force, 1996. I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada o meta-análisis. II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados. II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación. II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención (b). III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos. a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico. b) Este tipo de evidencia también incluye resultados «dramáticos» producidos en experimentos no controlados, como son los derivados de la introducción de la penicilina en los años cuarenta

Tabla 3: Fuerza de recomendación Tomado de “Centre of Evidence Based Medicine de Oxford” Fuerza de la recomendación Nivel de evidencia A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II-1 B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica II-1, II-2 C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica III D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica II-1, II-2 E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica I, II- 1

Evaluación crítica de la evidencia ¿Qué estrategia uso para determinar si los resultados de un estudio son confiables?

Evaluación crítica de la evidencia Analizo la validez, importancia y aplicabilidad de los resultados Si la p<0. 05 los resultados son válidos Me guío por la revista donde salió publicado Me baso el las conclusiones de los investigadores

Evaluación critica de la literatura científica

Estadígrafos • • Valor de p (0. 05) Intervalo de confianza (IC 95%) Odds Ratio (OR) Riesgo Relativo (RR) • Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) • Reducción Relativa del Riesgo (RRR) • Numero Necesario a Tratar (NNT) • Número Necesario a Dañar (NND o NNH)

La significación estadística: valor de la “p”. • Expresa la probabilidad de error al comparar dos o más grupos cuando aseguramos que ambos son diferentes, • Es la probabilidad que el resultado obtenido se deba al azar. • Puede tomar un valor de 0 a 1 – p=0 ninguna probabilidad de azar, – p=1 existe el 100% de probabilidad que el resultado se debió al azar. • En la investigación clínica se acepta que un resultado con una p < 0, 05, es estadísticamente significativo (existe una probabilidad < 5% de que haya debido al azar).

Intervalo de Confianza • un intervalo de confianza es un rango de valores (calculado en una muestra) en el cual se encuentra el verdadero valor del parámetro (Media, porcentaje, RR, etc. ), con una probabilidad determinada. • Usualmente se utiliza la probabilidad de 95% (IC 95%). • Se interpreta de acuerdo al estadígrafo utilizado (Media, RR, OR, etc. )

Región de confianza 1 – α

Odds Ratio (OR) • Sin traducción adecuada al español: Razón de posibilidades. Razón de productos cruzados, razón de ventaja, etc. • Se calcula en las tablas de 2 x 2: OR = (a x d) / (b x c) • Ampliamente utilizado por los apostadores. (apuestas 4: 1; 10: 1, Enfermedad Totales etc. ) Presente Ausente • Expresa el número de veces que es más probable que se presente Droga b de una el efecto. Grupos ante exposiciónacomparado con laa+b no exposición. tratamiento Placebo c d c+d • Es una razón y por lo tanto no tiene dimensional, el resultado Totales 0 a ∞. a+c b+d puede ser desde • Resultados < 1 indican menor asociación con la exposición. • Resultado 1 indica no asociación. • Resultado > 1 indica asociación, a mayor valor, más fuerza de asociación entre la exposición y la presencia de la enfermedad. • Es significativo si su IC 95% no contiene la unidad. • Se utiliza en los estudios casos y controles donde no se aplica X 2.

Odds Ratio (OR) Ejemplo 1: PACIENTES: Niños menores 6 años. Fallode terapéutico Totales Presente Ausente INTERVENCIÓN: Uso de cefdinir. Cefdinir 24 170 194 Grupos de COMPARACIÓN: Uso/ de amoxicilina/clavulanato. Amoxicilina tratamiento 28 192 164 Clavulanato OUTCOME: Totales Falla terapéutica. 52 334 386 OR = (24 x 164) / 28 x 170) OR = 3926 / 4760 OR = 0. 83 (IC 95% 0. 44 – 1. 54) ¿INTERPRETACIÓN?

Odds Ratio (OR) Ejemplo 2: PACIENTES: Niños menores de. Adversos 6 años. Efectos Totales Presente Ausente INTERVENCIÓN: Uso de cefdinir. Cefdinir 50 161 211 Grupos de COMPARACIÓN: Uso/ de amoxicilina/clavulanato. Amoxicilina tratamiento 82 214 132 Clavulanato OUTCOME: Totales Efectos adversos 132 293 425 OR = (50 x 132) / 82 x 161) OR = 6600 / 13202 OR = 0. 499 (IC 95% 0. 32– 0. 78) ¿INTERPRETACIÓN?

Riesgo Relativo (RR) • Mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. • Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. • Es la relación entre dos riesgos, El riesgo de padecer la enfermedad con el factor de riesgo, dividido entre el riesgo de padecer la enfermedad sin el factor de riesgo. • Su interpretación es similar al OR (<1, 1 ó >1) • Es estadísticamente significativo si su IC 95% no contiene la unidad.

RIESGO RELATIVO (RR) Fallo terapéutico Grupos de tratamiento Totales Presente Ausente Cefdinir 24 170 194 Amoxicilina / Clavulanato 28 164 192 52 334 386 Totales Tasa de Eventos (Fallo) en el grupo experimental = 24/194 = 0. 1237 Tasa de Eventos (fallo) en el grupo control = 28/192 = 0. 1458 RR = 0. 1237/0. 1458 RR = 0. 85 (IC 95% 0. 51 – 1. 41) ¿INTERPRETACIÓN?

RIESGO RELATIVO (RR) Efectos Adversos Grupos de tratamiento Totales Presente Ausente Cefdinir 50 161 211 Amoxicilina / Clavulanato 82 132 214 132 293 425 Totales Tasa de eventos (Efectos adversos) grupo experimenta = 50/211 = 0. 2369 Tasa de eventos (Efectos Adversos) grupo control = 82/214 = 0. 3831 RR = 0. 2369/0. 3831 RR = 0. 62 (IC 95% 0. 46 – 0. 83) ¿INTERPRETACIÓN?

IC 95% de Riego Relativo (RR) u Odds Ratio (OR) ∞ 1 0

Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) ¿En cuanto reduzco el riesgo de fallo terapéutico si utilizo cefdinir en lugar de amoxicilina? Riesgo de fallo con amoxicilina = 0. 1458 (14. 58%) Riesgo de fallo con cefdinir = 0. 1237 (12. 37%) RAR = 0. 1458 -0. 1237 = 0. 0221 (2. 2%)

Número necesario a tratar (nnt) ¿Cuántos pacientes debo tratar con cefdinir para prevenir un fallo terapéutico al compararlo con la amoxicilina? Se calcula determinando el inverso de RAR (1/RAR) En este caso 1/0. 0221 = 45. 24 Para prevenir un fallo terapéutico debo tratar entre 45 y 46 pacientes con cefdinir.

Reducción relativa del riesgo (RRR) ¿Cuánto del riesgo de fallo terapéutico al usar amoxicilina remuevo si uso cefdinir? Se calcula determinando de dos formas: Dividiento del RAR entre la tasa de eventos del grupo control (amoxicilin) 0. 0221/0. 1458 = 0. 1515 (15. 15%) Otra forma es restar el RR de 1 = 1 – 0. 85 = 0. 15 (15%) Utilizando cefdinir se remueve 15% del riesgo de fallo si se utiliza amoxicilina.

Algunos “tips” • Un NNT bajo no necesariamente es parámetro para recomendar un tratamiento. • Asociarlo siempre con la RRR. • NNT = 4; RRR = 12 • NNT = 50; RRR = 65

IC 95% de dos promedios o medias Un grupo de estudiantes obtienen un promedio de 65 puntos en una prueba, otro grupo 59. 8 puntos en la misma prueba. ¿Esos promedios son distintos? En otro caso, un grupo de estudiantes obtuvo promedio de 70. 5 puntos en una prueba, otro grupo 63 puntos en la misma prueba. ¿Esos promedios son distintos?

IC 95% de promedio o medias. 55 60 65 70 Punteo 75 80

IC 95% de promedio o medias. Primer caso A 65 (IC 95% 60. 5 -69) B 59. 8 (IC 95% 55 -63) 55 60 65 70 Punteo 75 80

IC 95% de promedio o medias. Primer caso Área de “traslape” de los intervalos Se concluye que los promedio no son diferentes A 65 (IC 95% 60. 5 -69) B 59. 8 (IC 95% 55 -63) 55 60 65 70 Punteo 75 80

IC 95% de promedio o medias. Segundo caso No hay área de “traslape” de los intervalos Se concluye que ambos promedios son distintos A 70. 5 (IC 95% 68 -77. 5) B 63 (IC 95% 59 -67) 55 60 65 70 Punteo 75 80

¡Aquí está tu RRRRRRR!