MIOMATOSIS UTERINA DR FRANCISCO DEL PALACIO GINECOLOGO Y

MIOMATOSIS UTERINA DR. FRANCISCO DEL PALACIO. GINECOLOGO Y OBSTETRA. HOSPITAL ALEMA NICARAGUENSE

MIOMATOSIS UTERINA Los miomas son tumores benignos constituidos principalmente de fibras musculares lisas (miometrio) y que contienen además tejido conjuntivo como elemento de sostén. La denominación más correcta es la de leiomioma, pero se designa también con los nombres de mioma, fibromioma y fibroide. 2

MIOMATOSIS UTERINA Pueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de los casos son múltiples. Entre el 25 y el 35% de todas las mujeres de más de 30 años tienen miomas uterinos. Los miomas pueden empezar a crecer poco después de la pubertad, aunque habitualmente se detectan cuando una mujer llega a la vida adulta. La mayoría de los miomas causan pocos o ningún síntoma. Cuando existen, el más habitual es una hemorragia prolongada e intensa durante la menstruación que, en casos graves, puede durar hasta dos semanas. Los miomas, son también una de las causas más comunes de infertilidad en mujeres. El 40% de las histerectomías se efectúan como tratamiento de Miomatosis uterina.

FRECUENCIA Son los tumores mas comunes de origen uterino. Es la patologia pelvica mas frecuente palpada dentro de la pelvis. La incidencia exacta no se conoce. Está presente en el 20 a 25% de las mujeres en edad reproductiva y se estima que una de cada cuatro o cinco mujeres que sobrepasan los 35 años tienen miomas. Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva. 4

Frecuencia: Mas frecuente de útero y de todo el tracto genital, incluso es la neoplasia que aparece con mayor frecuencia en la especie humana. Según edad: Raro antes de los 20ª. Excepcional antes de la pubertad 90% de casos entre 35 y 54ª Tiene mas frecuencia en mujeres nulípara o infértiles.

Etiología: Se desconoce las causas que ponen en marcha esta proliferación (Etiología desconocida), se discute la importancia de factores raciales, constitucionales y hereditarios; se afirma que un estímulo estrogénico anormalmente alto desempeña un papel importante en la génesis de miomas

ETIOLOGIA Se desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas. Seguramente los estrógenos están implicados en su crecimiento, y algunas investigaciones indican que la progesterona, la otra hormona femenina importante, igualmente producida en el ovario, también contribuye a su desarrollo. Datos clínicos sugieren que el crecimiento de los miomas se debe a hormonodependencia a estrogeno, como son: Los miomas son raramente encontrados antes de la pubertad, en la menopausia tienden a disminuir su tamaño, llegando a desaparecer. 7

ETIOLOGÍA Crecen rápidamente en el embarazo. Los miomas estan realcionados muy frecuentemente con patologias asociadas a hiperestrogenismo: Anovulación Hiperplasia endometrial Polipos endometriales Endometriosis Probablemente los miomas se desarrollan apartir de células inmaduras de músculo liso de la pared uterina. 8

Etiología: Se asocia con frecuencia a ovarios poliquísticos e hiperplasia glandular del endometrio. Afecta a la mujer en edad reproductiva. Aparición y crecimiento se asocia a factores genéticos, hormonales, inmunológicos, ambientales, nutricionales y raza. Las dosificaciones hormonales y la citología exfoliativa, demuestra que existe un estímulo estrogénico elevado. Con frecuencia tienden a la regresión con la menopausia. Hay crecimiento rápido de miomas en mujeres que seguían tratamiento hormonal.

Etiología: Por ultimo se habla de factores locales: se refiere a focos de proliferación situados en el plano sagital medio del útero; son sitios donde se cruzan distintos sistemas de fibras musculares y también se mencionan alteraciones metabólicas y anomalías locales de respuesta al estímulo hormonal.

Epidemiología 20 – 30 % en mujeres > 30 años 77% no sabe que lo padece 4 a 25% raza blanca 50% raza negra

Anatomía. Patológica: Macroscópico: Unicas o múltiples de tamaño variable, redondeados o esféricos y de consistencia dura, están separados del miometrio inmediato por una capa de tejido Areolar, pero que no constituye una verdadera cápsula, tienen coloración de blanca, rosada o gris con vetas nacaradas.

ANATOMIA PATOLOGICA Macroscopicamente: Son encapsulados. La vascularización es de localización periférica, por tal mótivo la parte central del mioma es susceptible a cambios degenerativos. A la superficie de corte son: Lisos Solidos Color rosa palido 13

ANATOMIA PATOLOGICA Microscopicamente: El leiomioma está compuesto de fibras musculares lisas, dispuestas en patrones entrelazados. Las células son uniformes y tienen distintas cantidades de tejido conjuntivo. 14

CLASIFICACION Existen diversos tipos de miomas, y según su localización anatómica se clasifican en: Subserosos Submucosos Intramurales

CLASIFICACION Miomas intramurales: Es variedad más común; Ocurren dentro de la pared uterina. 16

CLASIFICACIÓN Miomas subserosos: Nacen por debajo de la cubierta peritoneal y protuyen a la cavidad abdominal. Tienden a ser pediculados, alcanzando tamaños voluminosos; sin producir sintomatología. Son lesiones moviles que se confunden con tumoraciones ováricas. 17

CLASIFICACIÓN Mioma submucoso: Está localizado por debajo del endometrio, crecen en la cavidad uterina, se pueden pedicular e incluso salir a través del conducto y orificio cervical 18

Localización Esquema

Localización y frecuencia en % Subserosos Sésil Pediculado 20% Intramurales Submucosas Sésil Pediculado 75% 5% Cuerpo Cuello 0. 5%

CAMBIOS DEGENERATIVOS Los miomas son objeto de gran variedad de fenómenos degenerativos. Algunos tienen significado clínico, pero la mayoría son hallazgos patológicos sin relación con el patrón clínico. Se consideran cambios degenerativos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Degeneración Degeneración Degeneración hialina quística atrófica calcárea séptica (Infección y supuración) carnosa (roja) mixomatosa sarcomatosa Grasosa Necrosis 21

CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración hialina: Es el tipo más común, esta presente en casi todos los miomas. Se ocasiona por sobrecrecimiento de elementos fibrosos, el cual lleva a hialinización sobre estos sitios. Degeneración quística: sigue a la licuefacción de las áreas hialinas. Se desarrollan cavidades que contienen liquido. Degeneración atrofica: después del embarazo. se sucede a la postmenopausia o 22

CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración calcárea: Frecuente en postmenopáusicas, en miomas subserosos, causada por obstrucción circulatoria, que provoca precipitación y depósitos de sales de carbonato y fosfato de calcio Degeneración séptica: Por insuficiencia circulatoria que puede provocar necrosis central del tumor, seguido por infección y hacerse sintomático (dolor, hipersensibilidad y fiebre); por lo general es secundaria a un foco séptico genital o extragenital. Degeneración carnosa: Ocurre más frecuentemente en el embarazo, por cambios necróticos, es de un color rojizo, es aséptica por isquemia y hemólisis local. 23

CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración mixomatosa: se deposita grasa en particular en los elementos musculares. Sigue a la Degeneración hialina y quística. Degeneración sarcomatosa (maligna): ocurre raramente en el 0. 1 a 0. 5% de los miomas 24

CUADRO CLÍNICO Los síntomas de los miomas, varían de acuerdo a su localización, al numero, al volumen y a sus complicaciones. Pueden ser asintomáticos. Los síntomas frecuentes son los siguientes. Ù Ù Sangrado. Dolor. Compresión. Trastornos reproductivos. 25

CUADRO CLÍNICO Sangrado. Es el síntoma mas común. Puede ocurrir cualquier patrón de hemorragia uterina anormal. Lo mas típico es la menstruación prolongada y excesiva, pero puede haber manchado pre y postmenstrual, así como intermenstruales. Sangrado entre periodos (irregular) Dolor. Un mioma sin complicaciones no produce dolor. El dolor agudo de los leiomiomas son por torsión del pedículo y por infarto progresivo. El dolor tipo calambre es de miomas pediculados submucosos que se quieren expulsar. La dismenorrea es producida por los intramurales; puede haber sensación de pesantez en las grandes tumoraciones; dolor irradiado a espalda y extremidades inferiores por compresión nerviosa Dolor durante el acto sexual. Dolor lumbar. Dolor intenso al menstruar. 26

CUADRO CLÍNICO Compresión. Sucede cuando los miomas son grandes, dan sensación de pesantes pélvica y síntomas compresivos a órganos vecinos: Sensación de llenura. Ganas de orinar frecuentemente. Ù Vejiga: Polaquiuria, retención urinaria Ù Recto: Constipación y dificultad para defecar Ù Uréter: Presión hidroureter. asintomática con hidronefrosis e 27

CUADRO CLÍNICO Trastornos reproductivos. Problemas de fertilidad, abortos, RPM, parto prematuro, presentaciones viciosas, inercia durante el parto, hemorragias posparto y anemia Ù Esterilidad e infertilidad: que puede resultar cuando los miomas interfieren con el transporte o implantación del huevo fertilizado o cuando los miomas se localizan y comprimen el tercio intersticial de las trompas. Ù El sangrado continuo impide la implantación. Ù Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino en miomas submucosos e intramurales. 28

CUADRO CLÍNICO Los signos encontrados son los siguientes: EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles. EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso. Miomas submucosos: Útero crecido pero simétrico. Miomas subserosos: Se encuentran separados del útero si están pediculados. Miomas cervicales o miomas pediculados submucosos pueden observarse a través del orificio cervical. 29

Diagnóstico El diagnostico de los miomas es: Clínico Ocasional Por medio de imagen

DIAGNÓSTICO 1. - Historia clínica completa, con histerometría. 2. - Estudios paraclínicos: Biometría hemática. Radiografía simple de abdomen. Ecosonograma pélvico. Histerosalpingografía. Urograma excretor. Legrado uterino. Laparoscopía. Histeroscopía. 31

Diagnóstico diferencial Tumores: Ovarios, Intestinales, Renales, Inflamatorios de los anexos Endometriosis pélvica Malformaciones del útero

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasias ováricas. Carcinoma cervical. Embarazo. Hiperplasia y pólipos endometriales. Masas tuboováricas inflamatorias. Adenomiosis. Hemorragia uterina disfuncional Endometriosis Adherencias a epiplón e intestino. Carcinoma endometrial 33

COMPLICACIONES 1. En el embarazo: En el 2 do. y 3 er. Trimestre los miomas pueden aumentar de tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas). Durante el trabajo de parto puede haber distocias de contracción, distocia fetal y bloqueo del conducto del parto. 2. En no embarazadas: Anemia grave, obstrucción urinaria e intestinal, transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o ligadura ureteral durante las cirugías. 34

COMPLICACIONES Subserosos Torsión del pedículo + infarto hemorrágico y necrosis Dolores abdominal agudo + signos de irritación peritoneal Intraligamentarios comprimen uréteres y vasos Iliacos, desplazan trompas y ovarios se confunden con un tumor ovárico

COMPLICACIONES Intramurales Proliferan en la porción central del miometrio, simétricos y esféricos Los de gran tamaño o múltiples ocasionan cambios importantes en la forma del útero: Longitud Anchura

COMPLICACIONES Submucosos Comprimen la luz uterina Producen desgarramientos anormales del endometrio (menorragias) y dismenorrea Los signos y síntomas están en función de su tamaño y situación anatómica.

TRATAMIENTO Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas, su volumen y deseo de fertilidad Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses para asegurarse de que no se produce crecimiento súbito, la posibilidad de embarazo o degeneración maligna o quística; debe hacerse control con ecosonografía. Fármacos: *Analgésicos *Hormonales Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina ( Gn. RH) como el acetato de leuprolide (Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea pseudomenopausia. 38

TRATAMIENTO Cirugía: Son indicadores de cirugía: sangrado, dolor, miomas grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica. Los procedimientos quirúrgicos son: Ù Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias. Ù Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal. Están en período de prueba la Criomiolisis y la Embolización de la arteria uterina 39

Aspectos a considerar Pauta para indicar el mejor Tratamiento: *Síntomas que presenta *Edad de la paciente *Tamaño del tumor *Necesidad de un embarazo