miocarditis Se define en forma muy inespecfica como

miocarditis Se define en forma muy inespecífica como una inflamación del músculo cardiaco, caracterizado por una infiltración de linfocitos e histiocitos, presentando miocitolisis y destrucción de la reticulina intersticial, frecuentemente se asocia a pericarditis.

causas Virus Bacterias Virus coxsakieb Corynebacterium difhtheriae Ecovirus Neisseria meningitides Virus de la influenzae Mycoplasma pneumoniae Virus de parainfluenza Streptococo b hemolítico Virus de Epstein Barr Enfermdad de lyme Virus de la hepatitis B VIH

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Está determinada por la afectación del endocardio y denota la infección del endocardio que se produce en las válvulas, las paredes internas de las cavidades cardiácas ó el téjido que rodea las válvulas protésicas.

Clasificación: • AGUDA • SUBAGUDA • AGUDA: evolución fulminante, fiebre elevada, leucocitosis y toxicidad: Menos de 6 semanas. S. aureus, St. pyogenes, St. pneumoniae, N. gonorrohoeae.

Clasificación • SUBAGUDA: evolución en 6 semanas a tres meses y crónica más de tres meses. Valvulopatía previa, evolución lenta, asociada a, fiebre baja, pérdida de peso. St. viridans, Staphylococcus coagulasa negativo.

Clasificación: • Endocarditis infecciosa de válvula nativa: Por cardiopatía degenerativa. Válvulas aórtica y mitral. • Endocarditis infecciosa de válvula protésica: 0. 9/100, 000 personas/año. Temprana en primeros 2 meses post cirugía (gérmenes hospitalarios) y tardía después del año. Entre 2 -12 meses gérmenes menos virulentos hospitalarios y de la comunidad. • Endocarditis nosocomial: Por catéteres centrales y/o procedimientos endovasculares. 7 -30% de todas las endocarditis actuales. FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Epidemiología • Ocurren 6 casos /100, 000 personas/año. • Apenas 20% son diagnósticos definidos. • Aumento de la proporción de casos agudos (33%) • Edad media actual: Mayores de 50 años(54%) • Más frecuente en hombres 1. 7/1 • Por la cardiopatía degenerativa.

Patogenia • Alteración de la superficie valvular. • Turbulencia sanguínea favorece. • Depósito de plaquetas y fibrina: Endocarditis trombótica. • Diseminación de microorganismos en sangre: se adhieren: se cubre luego de fibrina y plaquetas: microambiente que favorece el crecimiento: las más profundas tienen una actividad metabólica reducida.

Patogenia • Estímulo de la inmunidad humoral. Hipergammaglobulinemia, esplenomegalia (por el estímulo antigénico constante). • La vegetación clásica se aloja en el cierre de la orejuela, superficie auricular de las válvulas AV ó superficie ventricular de las semilunares, únicas, múltiples pequeñas ó grandes. • Perforar la orejuela, romperse las cuerdas tendinosas, el tabique IV ó el músculo papilar, comprometer el anillo valvular.

fisiopatología • Debido a que las válvulas cardiácas son las estructuras del corazón que reciben menor cantidad de sangre, permite que sean suceptibles a infecciones. • Los microorganismos penetran a la circulación por diversas vías y se van a establecer en el téjido valvular, a continuación se formará una matríz de plaquetas, fibrina permitiendo el desarrolllo de los microorganismos que produciran vegetaciones sobre la válvula, siendo de ésta manera incaccesibles a las defensas celulares normales del huésped.

• • • factores de riesgo. enfermedad valvular congénita ó adquirida abuso de drogas intravenosas Válvulas protésicas Diálisis peritoneal Hemodiálisis Catéter venoso Intervención quirúrgica cardiáca Degeneración de válvulas por calcificación(edad avanzada) Cardiopatías reumáticas

Clasificación • • subaguda. Suele afectar válvulas anormales Es más común en adultos Es más frecuente la anemia. Se forman complejos inmunes. Se depositan en las membranas basales del riñon ocasionando glomérulonefritis. Aguda. • Afecta primordialmente válvulas sanas. • Son más comunes lesiones destructoras de las válvulas ocasionando disfunción cardiácas. • Es más común en personas jovenes

Clasificación • • Enfermedad del corazón derecho. Afectan valvula aórtica y mitral Patógenos más frecuentes. S. viridans, S. Aureus, enterococos y hongos, psudomona Son más suceptibles a formación de abscesos anulares y bloqueo av. Se observa en adictos a drogas iv. Embolizan y causan infecciones ó infartos pulmonares La mortalidad es menor que la derecha porque no existe disfuncion cardiáca. • • Enfermedad del corazón izquierdo. La causa de muerte es la disfunción cardiáca y complicaciones neurológicas. la vegetaciones tienden a embolizar La ecocardiografía no siempre muestra las vegetaciones aún en etapa aguda.

Cuadro clínico. • • Enfermedad aguda del lado izquierdo. Aspecto enfermizo Escalofríos Taquicardia Signos de insuficiencia congestiva ( disnea, esputo espumoso y dolor torácico) puede haber soplos aórtico ó mitral Síntomas neurológicos representan el 33 % de la presentación en urgencias. (alteración del estado mental, afasia, ataxia, cefalea, ceguera monocular).

• • • • Enfermedad subaguda del lado izquierdo. fiebre intermitente y recurrente malestar general anorexia Pérdida de peso Antecedentes de gripe Soplo de regurgitación aórtico ó mitral Manchas de Roth Hemorragia en retina Manifestaciones periféricas ( nódulos de osler-nódulos dolorosos en las puntas de loes dedos de los pies y manos) ( lesiones de janeeway-placas no dolorosas en las plantas de pies y palmas de las manos ) Hipocratismo Petequias en conjuntiva, paladar duro, cuello y tórax. Hemorragia en forma de astilla en las uñas de los dedos Esplenomegalia 25%

Patogenia • Nódulos de Osler: proliferación de la íntima arteriolar con trombosis y necrosis e infiltrado de PMN y monocitos rodean los vasos dérmicos • Lesiones de Janeway: hemorragias subcutáneas .

Endocarditis derecha. fiebre tos dolor torácico Hemoptisis Disnea derrame pleural múltiples infiltrados en forma y tamaño variables en la rx. • Meningitis bacteriana 30% • •

Clínica • • • Fiebre (80 -95%) Soplos cardíacos(85%) Manifestaciones periféricas: petequias 20 -40%; nódulos de Osler 10 -25% lesiones de Janeway 10%, manchas de Roth 5%. Esplenomegalia 20 -60%. Mialgias. Lumbalgia. Artralgias, artritis: 44% Compromiso neurológico: 20 -40%

complicaciones • Embolismo sistémico. Ocurre en el 22 -50 % de los casos, con mayor frecuencia en arterias mayores y pulmones, coronarias. Bazo, intestino y extremidades, o arteria cerebral media. • Falla cardiaca. Más frecuente en válvula aórtica (29%) que en la mitral (20%) • Absceso esplénico. Poco frecuente por embolo infectado. • Aneurisma micótico. Ocurre en el 15 -25% de los casos , de localización intratorácica o intraabdominal.

• Enfermedad renal. El embolismo renal y el i. AM. Son las dos complicaciones más frecuentes, es común la enfermedad glomerular 28 -68% • Complicaciones neurológicas. 20 -40 %. El microorganismo más frecuente es el S. aureus.

Diagnóstico • • Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, trombocitopenia, leucocitosis (+ aguda) ERS elevada (90 -100%) • Hipergammaglobulinema. • F. Reumatoideo +: 40 -50% • Aumento de creatinina, • hematuria microscópica: 30 -50% • Hemocultivos:

Diagnóstico • Hemocultivos. • Ecocardiografía: transtorácica: S 98%. Ante mala ventana, y/o válvulas protésicas: ECOcardiograma transesofágico: S 75 -95% y E 98% • Criterios de Duke. define una endocarditis como definitiva, posible ó probable.

Criterios de Duke.

Microbiología • Válvula nativa: Streptococcus spp. 50 -60% S. aureus 20 -30% S. coagulasa negativo 4 -7% Enterococcus spp. 5 -8% BGN 4 -6% Hongos 1 -3% Cultivos negativos/grupo HACEK 0 -15% Difteroide <1% Polimicrobiano <1%

Microbiología • Válvula protésica Streptococcus spp. 7 -20% S. aureus 10 -15% S. coagulasa negativo 30 -35% Enterococcus spp. 10 -12% BGN 2 -4% Hongos 10 -15% Cultivos negativos/grupo HACEK : 3 -8% Difteroide 2 -5% Polimicrobiano 4 -7%

• • ANTIBIOTICO DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN Penicilina G 200. 000 a 400. 000 UI/k/d en perfusión continua i/v o fraccionada c/4 h • Cefalosporina I G. 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias Ceftriaxone 2 g/d i/v o i/m en 1 dosis diaria. • Vancomicina 30 mg/k/d i/v en 2 veces diarias (máximo 2 g/d) • Gentamicina 3 a 4 mg/k/d i/v en 2 o 3 veces diarias • Rifampicina 600 -900 mg/d v/o

• Indicaciones para cirugía • • Destruccion valvular con falla cardiáca Falta de respuesta al tratamiento endocarditis por hongos Absceso del anillo valvular Embolia de repetición Prótesis inestable Dehiscencia de la valvula protésica

• Patologías que ameritan profilaxis. • • • Válvulas protésicas malformaciones congénitas Disfunción valvular reumática Cardiomiopatía hipertrófica prolapso de válvula mitral

• Procedimientos de mayor riesgo. • Procedimientos odontológicos(amoxicilina 3 gr vo antes y 1. 5 gr alas 6 h) • Amigdalectomia • Broncoscopía rígida • Dilatación esofágica • Cistoscopía (ampicilina 2 gr y gentamicina 1. 5 mg/k antes) y (amoxicilina 1. 5 gr alas 6 h) • Histerectomía vaginal