Miocardite Acadmica Josiane Duarte Internato Mdico em Pediatria

Miocardite Acadêmica: Josiane Duarte Internato Médico em Pediatria Profª Orientadora: Dra. Carmen Lívia FS Martins www. paulomargotto. com. br Brasília, 24 de fevereiro de 2016 Turma XX

Miocardite: Do ponto de vista anátomo-patológico, a miocardite é definida pela presença de infiltrado inflamatório do miocárdio, com necrose e/ou degeneração dos miócitos, que não são típicos da lesão isquêmica associada à doença coronariana. É um processo inflamatório que na maioria das vezes é atribuído a organismos infecciosos capazes de invadir o miocárdio diretamente, produzir toxinas e desencadear respostas inflamatórias crônicas. SILVA, Mauricio Laerte et al. Miocardite pós-parotidite: relato de caso. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, p. 345 -348. jan. 1996. KLIEGMAN, Robert M. (Coord. ). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2014. 2 v.

Epidemiologia: A verdadeira incidência de miocardite é difícil de ser estimada devido a fatores como: apresentação clínica diversificada, pouca realização de biópsia endomiocárdica e falta de critérios histológicos sensíveis e uniformizados; Maior prevalência no sexo masculino; Uma das principais causas de morte súbita em menores de 40 anos de idade e crianças. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Disponível em: <http: //www. scielo. br/pdf/abc/v 100 n 4 s 1 a 01. pdf>. Acesso em: 21 fev. 2013.

Infecciosas Viral Imunomediada Adenovírus Parvovírus Autoantígenos Vírus Coxsackie A e B Miocardite de células gigantes; HIV Bacteriana Causas comuns de miocardite: Micobactéria Streptococcus spp. Mycoplasma pneumoniae Treponema pallidum Fúngica Aspergillus Cândida Coccidioides Criptococos Histoplasma Protozoários Trypanosoma cruzi Parasítico Esquistossomose Larva migrans Doença intestinal inflamatória; Diabetes mellitus; Sarcoidose; Lúpus eritematoso sistêmico. hipersensibilidade Sulfonamidas; Cefalosporinas; Diuréticos; ATC; Dobutamina. KLIEGMAN, Robert M. (Coord. ). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2014. 2 v. Tóxicas Quimioterápicos Cocaína Álcool Interleucina-2 Etanol

Agressão/estímulo inicial (infecção viral) Inflamação miocárdica, lesão ou necrose Fibrose Miocardite aguda Fisiopatologia: Infecção viral persistente altera a expressão do MHC Exposição de neoantígenos ao sistema imune Dano autoimune ao miócito antigenicamente relacionado KLIEGMAN, Robert M. (Coord. ). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2014. 2 v. Miocardite crônica (cardiomiopatia dilatada).

Apresentação clínica: Assintomáticos Sintomas prodromais inespecíficos Falência cardíaca congestiva aparente Arritmias comprometedoras Morte súbita KLIEGMAN, Robert M. (Coord. ). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2014. 2 v.

2 padrões clínicos principais: 1. Instalação súbita de IC em um bebê ou criança que estava relativamente saudável nas horas ou dias anteriores. Apresentação clínica: Essa forma maligna da doença geralmente é secundária a uma viremia devastadora com invasão tecidual em múltiplos sistemas e órgãos, inclusive o coração. 2. Instalação de sintomas cardíacos gradualmente. Frequentemente há uma história de infecção do trato respiratório superior ou gastrenterite no mês anterior. Essa forma mais insidiosa pode ter um componente autoimune ou pós-infeccioso tardio. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Radiografia de tórax: Cardiomegalia generalizada e congestão venosa pulmonar moderada a acentuada. Exames complementares: Eletrocardiograma: Baixa voltagem do QRS em todas as derivações frontais e precordiais. Depressão do ST e inversão das ondas T nas derivações I, III e a. VF (e nas derivações precordiais esquerdas durante o estágio agudo). Arritmias são comuns e pode haver distúrbios de condução AV e intraventricular. KLIEGMAN, Robert M. (Coord. ). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2014. 2 v.

Padrão-ouro: Biópsia endomiocárdica SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Disponível em: <http: //www. scielo. br/pdf/abc/v 100 n 4 s 1 a 01. pdf>. Acesso em: 21 fev. 2013.

Deficiência de carnitina; Diagnóstico diferencial: Outros distúrbios metabólicos de geração de energia; Defeito mitocondriais hereditários; Cardiomiopatia dilatada idiopática; Pericardite. KLIEGMAN, Robert M. (Coord. ). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2014. 2 v.

É direcionado inicialmente à estabilização hemodinâmica e, a seguir, ao ajuste de antagonistas neuro-hormonais para o tratamento da insuficiência cardíaca de acordo com a tolerância do paciente. Tratamento: Não há um padrão-ouro para a abordagem. O tratamento deve ser individualizado, as terapias devem ser dirigidas a melhorar o desempenho cardíaco. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Redução da pós-carga: Milrinona; Nitroglicerina. Manejo hospitalar da IC: Uso de agentes inotrópicos intravenosos para aumentar o débito cardíaco: Dopamina; Dobutamina. ECMO. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Milrinona: Redução da pós carga: É um inibidor seletivo da fosfodiesterase aumenta AMPc melhora estado inotrópico do coração. Aumento dependente da dose na contratilidade cardíaca; Vasodilatador sistêmico e pulmonar; Agente eficaz na disfunção ventricular sistólica direita e esquerda; Dose comum: 0, 25 -0, 75 mcg/Kg/min. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Nitroglicerina: Redução da pós carga: Dilatador dos vasos de capacitância venosa e causa uma redução na pressão arterial direita e esquerda; Diminui PA; Pode causar taquicardia reflexa; Melhora fluxo sanguíneo coronariano. Dose intravenosa comum varia de 1 -3 mcg/kg/min. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Dopamina: Melhora da contratilidade – Agentes inotrópicos: É uma catecolamina natural; Aumenta a contratilidade miocárdica primariamente por meio da ativação beta-adrenérgica; Age diretamente sobre os receptores renais da dopamina para melhorar a perfusão renal. A dose comum varia de 3 -10 mcg/kg/min na IC. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Dobutamina: Melhora da contratilidade – Agentes inotrópicos: Catecolamina sintética; Aumenta a contratilidade miocárdica secundária à ativação beta-adrenérgica cardioespecífica e produz pouca vasoconstrição periférica. A dobutamina geralmente não causa taquicardia acentuada, o que é uma vantagem importante. Contudo, o fármaco não melhora seletivamente a perfusão renal como a dopamina. A dose comum varia de 3 -10 mcg/kg/min na IC. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Suporte circulatório mecânico: ECMO - Membrana de oxigenação extracorpórea: é um meio temporário de fornecer oxigenação, remoção de dióxido d e carbono e suporte hemodinâmico a pacientes com insuficiência cardíaca ou pulmonar refratária à terapia convencional. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Agentes redutores da pós carga inibidores da enzima conversora de angiotensina: Manejo ambulatorial: Captopril, enalapril e lisinopril – são terapia de primeira escolha em crianças com IC que necessitam de tratamento a longo prazo. Bloqueiam a vasoconstrição sistêmica mediada pela angiotensina II e são uteis em crianças com coração estruturalmente normal, mas com função miocárdica de VE reduzida (miocardite ou miocardiopatia dilatada). CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Beta-bloqueadores: Manejo ambulatorial: Podem ser usados como terapia adjunta em crianças com IC refratária e que já estão em uso de i. ECA; Na IC, há um excesso de catecolaminas circulantes devido à ativação do sistema nervoso simpático. Embora benéfica criticamente, essa resposta compensatória produz, ao longo do tempo, fibrose miocárdica, hipertrofia dos miócitos e apoptose dos miócitos, que contribuem para a progressão da IC; Os beta-bloqueadores (carvedilol, metoprolol) antagonizam essa ativação simpática e podem neutralizar esse efeito deletério. Os efeitos colaterais dos beta-bloqueadores são significativos e incluem bradicardia, hipotensão e piora da IC em alguns pacientes. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Diuréticos: Manejo ambulatorial: Manter um estado euvolêmico e controlar os sintomas relacionados à congestão pulmonar ou hepática. Furosemida – diurético de alça, ação rápida. Pode ser administrado por via intravenosa ou oral. Ele remove grande quantidade de potássio e cloreto do corpo produzindo alcalose metabólica hipocloremica. Tizídicos – diurético tubular distal usados para complementar a ação da furosemida em casos graves de IC. Espironolactona - É um inibidor da aldosterona poupador de potássio. Ela é usada com frequência em conjunto com a furosemida ou tiazídicos para potencialização da ação diurética. A espironolactona também pode ser usada como um antagonista neuro-hormonal com benefício potencial na IC, independente da sua ação diurética. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Digitálico: Manejo ambulatorial: É um glicosídeo cardíaco com efeito inotrópico positivo no coração, com redução associada da resistência vascular sistêmica. A preparação digitálica usada é a digoxina. Amplos estudos em paciente adultos com IC não demonstraram uma redução na mortalidade na IC com uso da digoxina, mas o tratamento está associado a uma redução na taxa de hospitalizações por exacerbação da IC. Uso de digital em criança com deterioração clínica acelerada e miocardite é perigoso e deve ser realizado com grande cautela, uma vez que pode causar arritmias ventriculares. Qualquer arritmia que ocorra durante a terapia com digoxina deve ser atribui da a medicac a o, ate que se prove o contra rio. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Derrame pleural; Arritmias; Cardiomegalia; Insuficiência Cardíaca Congestiva; Complicações: Hemopericárdio; Pericardite constrictiva; Aneurisma de parede ventricular; Anormalidades eletrocardiográficas persistentes; Óbito. SILVA, Mauricio Laerte et al. Miocardite pós-parotidite: relato de caso. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, p. 345 -348. jan. 1996.

Prognóstico: Recém nascidos 75% de mortalidade. A recuperação da função ventricular foi relatada em 10 -50% dos pacientes. Embora seja possível a completa recuperação, muitos pacientes se recuperam clinicamente, mas têm disfunção persistente do VE e necessidade de terapia continuada para IC. É possível que a miocardite subclínica na infância seja a base fisiopatológica para algumas MCD – miocardiopatia dilatada - “idiopáticas” vistas mais tarde. Crianças com miocardite cuja função ventricular não retorna ao normal podem ser candidatas a transplantes cardíacos. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

Escolar, sexo masculino, 7 anos, apresentou quadro clínico de parotidite há cerca de 5 dias. Evoluiu com dor abdominal tipo cólica, febre (38, 5°C), taquicardia, dispneia e vômitos. Exame físico: Caso Clínico: 23, 000 Kg, REG, hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, acianótico, taquipneico, FR: 36 irpm. AR: MV presente e simétrico, com estertores subcrepitantes em ambas as bases. AR: Precórdio hiperdinâmico, Ritmo cardíaco em 3 tempos por presença de B 3 (galope), bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Pulsos periféricos finos, simétricos, como bom enchimento capilar. Abdome: flácido, RHA+, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, baço não palpável.

Discussão do caso: Diagnóstico sindrômico? ? Provável diagnóstico etiológico? ? Exames a serem solicitados? ?

Diagnóstico sindrômico Insuficiência Cardíaca Congestiva; Diagnóstico etiológico Miocardite viral Solicito: Discussão do caso: Hemograma; Exames laboratoriais: TGO, TGP; Ureia e Creatinina; Enzimas cardíacas CPK-MB; Eletrólitos; Albumina Radiografia de tórax; Eletrocardiograma; Ecocardiograma.