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MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION REGIONALE DE SANTE FES – MEKNS ISPITS DE FES

MINISTERE DE LA SANTE DIRECTION REGIONALE DE SANTE FES – MEKNS ISPITS DE FES FILIERE: SAGE-FEMME M 15 : EXPÉRIENCES EN SANTÉ REPRODUCTIVE PATHOLOGIQUE S/M: GROSSESSES À RISQUE ET ACCOUCHEMENT PATHOLOGIQUE HÉMORRAGIES DU 1 ER TRIMESTRE

Grossesse extra utérin

Grossesse extra utérin

INTRODUCTION • Physiologiquement, la fécondation s'effectue au niveau du tiers externe de la trompe,

INTRODUCTION • Physiologiquement, la fécondation s'effectue au niveau du tiers externe de la trompe, puis l‘oeuf migre dans la cavité utérine ou se produira la nidation. • La fréquence de la GEU a doublé au cours des 15 dernières années (2% des grossesses soit 14 000 par an, en France), coïncidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont la salpingite, la chirurgie tubaire, le tabagisme. • Le pronostic vital dans les formes graves peut encore être en jeu. La GEU reste la première cause de mortalité au cours du premier trimestre de la grossesse, par hémorragie. Elle est l'exemple même de l'urgence chirurgicale. Le pronostic se pose plus souvent en termes de fertilité ultérieure chez les patientes ayant présenté une grossesse extra-utérine.

DÉFINITION La Grossesse Extra-utérine (GEU) ou grossesse ectopique est la nidation ectopique de l‘oeuf

DÉFINITION La Grossesse Extra-utérine (GEU) ou grossesse ectopique est la nidation ectopique de l‘oeuf en-dehors de la cavité utérine. La plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires. Les différentes parties anatomiques de la trompe peuvent être concernées : dans 75 % des cas il s'agit de l'ampoule, dans 20 % de l'isthme et dans 3 % au niveau du pavillon ; La GEU peut être interstitielle, ovarienne voire abdominale (moins de 1% des cas).

FACTEURS DE RISQUES(1) v. Les IST, les salpingites ou les endométrites : les GEU

FACTEURS DE RISQUES(1) v. Les IST, les salpingites ou les endométrites : les GEU sont six fois plus fréquentes chez les femmes ayant eu des antécédents de salpingite que chez les patientes sans antécédent. Le chlamydiae trachomatis est le germe le plus fréquent v. Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple mais rarement après césarienne). v Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose… v. Le tabac v. Le Dispositif Intra-utérin (DIU) : Le risque de GEU chez les porteuses de stériet est multiplie par 3 par rapport aux patientes sous contraception orale. Le pourcentage serait augmenté de façon plus importante chez les patientes porteuses d'un stérilet a la progestérone.

FACTEURS DE RISQUES(2) v. La fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE). Les grossesses

FACTEURS DE RISQUES(2) v. La fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE). Les grossesses extra utérines sont plus fréquemment interstitielles dans ces cas-la. v. Certains médicaments, dont la pilule microprogestative , les œstrogènes comme pilule du lendemain, les inducteurs de l'ovulation et en particulier le Citrate de Clomifène peuvent également être retrouves comme facteurs favorisant des grossesses extra-utérines. v L‘âge maternel élevé. v Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifie.

DIAGNOSTIC Ø Retard de règles ØMétrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres, parfois

DIAGNOSTIC Ø Retard de règles ØMétrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres, parfois mélangées a du sang rouge. ØDouleurs pelviennes, d’intensité variable, discrètes à syncopales, intermittentes avec paroxysme, calmées par l’émission d’un peu de sang : les coliques salpingiennes. Elles peuvent irradier à tout l’abdomen, mais sont très évocatrices lorsqu’elles irradient à l’épaule droite (irradiation scapulaire). ØSignes sympathiques de grossesse : la patiente se sent enceinte, nausées, seins tendus… ØVertiges, lipothymies sont des signes de gravité en rapport avec des malaises vagaux

-Retard de règles -Métrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres, parfois mélangées à

-Retard de règles -Métrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres, parfois mélangées à du sang rouge. -Douleurs pelviennes, d’intensité variable, discrètes à syncopales, intermittentes avec paroxysme, calmées par l’émission d’un peu de sang : les coliques salpingiennes. Elles peuvent irradier à tout l’abdomen, mais sont très évocatrices lorsqu’elles irradient à l’épaule droite (irradiation scapulaire). Diagnostic -Signes sympathiques de grossesse : nausées, seins tendus… -Vertiges, lipothymies sont des signes de gravité en rapport avec des malaises vagaux -Plus tardivement une anémie.

EXAMEN CLINIQUE(1) Il sera pratiqué dans de bonnes conditions, vessie, rectum vide sur une

EXAMEN CLINIQUE(1) Il sera pratiqué dans de bonnes conditions, vessie, rectum vide sur une patiente détendue : - pouls, tension artérielle, conjonctives sans particularités à ce stade, -L’abdomen est souple, la palpation profonde hypogastrique réveille une douleur ou l’accentue. On notera les cicatrices d’intervention pelvienne antérieure, - Au spéculum : le col est gravide, fermé, sans glaire, il peut être latéro-dévié, le sang est bien d’origine endoutérin, -Au toucher vaginal, l’utérus est un peu augmenté de volume mais moins que le voudrait l’âge de la grossesse. -La pression utérine est sensible sans plus, mais la mobilisation est douloureuse, notamment la mise en tension des ligaments utéro-sacrés traduisant le début de l’hémopéritoine. Le T. V pourra retrouver une petite masse annexielle (à distinguer de l’ovaire), cette « petite masse unilatérale » est très sensible. Aucun de ces signes fonctionnels ou physiques n’est ni constant ni spécifique.

EXAMEN CLINIQUE(2) En cas de rupture soudaine de la trompe, les vaisseaux tubaires sont

EXAMEN CLINIQUE(2) En cas de rupture soudaine de la trompe, les vaisseaux tubaires sont souvent lésés. Un hémopéritoine (épanchement de sang dans le péritoine) se constitue rapidement. A l’examen: -abdomen distendu avec matité déclive sensible; -douleur exquise dans le cul-de-sac de Douglas; -douleur scapulaire: douleur de l’épaule -choc hypovolémique lié à l’hémorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable, pression artérielle très basse ou imprenable, tachypnée, pâleur, sensation de froid, peau moite, agitation et anxiété).

EXAMEN COMPLÉMENTAIRE Deux examens orientent plus ou moins fortement le diagnostic de la GEU

EXAMEN COMPLÉMENTAIRE Deux examens orientent plus ou moins fortement le diagnostic de la GEU d’autant plus lorsqu’ils sont confrontés : • Le dosage de la β-HCG : La β-HCG est secrétée par le cytotrophoblaste. Elle est présente dans la circulation sanguine une semaine après la fécondation, donc avant le retard de règle éventuel. Sa positivité permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors d'une grossesse normalement évolutive, le taux de β-HCG double toutes les 48 heures. Lors d'une grossesse extra-utérine, il est habituel d'avoir une cinétique perturbée du fait d'une non-multiplication par 2 des taux de β-HCG toutes les 48 heures. • L’échographie pelvienne: il permet de visualiser un utérus vide, éventuellement une masse latéro-utérine (hématosalpinx ou hématocèle) ou un épanchement intrapéritonéal (hémopéritoine).

Photo : cœlioscopie d'une GEU tubaire droite GEU tubaire ampullaire droite non rompue

Photo : cœlioscopie d'une GEU tubaire droite GEU tubaire ampullaire droite non rompue

Image pelvienne per-cœlioscopique montrant les organes génitaux internes de la femme avec la présence,

Image pelvienne per-cœlioscopique montrant les organes génitaux internes de la femme avec la présence, à la portion moyenne et distale de trompe droite d'une grossesse extra-utérine tubaire non rompue adhérant à au feuillet postérieur du ligament large droit. À l'échographie, cette trompe est porteuse d'un sac gestationnel avec un embryon de 12 mm de longueur craniocaudale (7 semaines d'aménorrhée et 3 Jour) avec une activité cardiaque bien présente, taux de h. CG plasmatique est de 62 000 UI/L.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS § Les principaux diagnostics différentiels des GEU sont: -Avortement, -Salpingite, -Abcès ovarien,

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS § Les principaux diagnostics différentiels des GEU sont: -Avortement, -Salpingite, -Abcès ovarien, -Appendicite -Diverticulite: infection d'un ou de plusieurs diverticules du segment sigmoïde du côlon. § Devant un tableau d’hématocèle, penser aussi à un pyosalpinx, un fibrome, un abcès pelvien d’autre origine. § Devant un tableau hémopéritoine, penser aussi à une perforation gastrique ou duodénale, une rupture de kyste ovarien, une torsion d’annexe.

TRAITEMENT ET CONDUITE À TENIR Le traitement a plusieurs objectifs : Traiter la GEU

TRAITEMENT ET CONDUITE À TENIR Le traitement a plusieurs objectifs : Traiter la GEU avant qu'elle ne provoque un hémoperitoine, Préserver la fertilité, Limiter le risque de récidive, Limiter la morbidité thérapeutique, Eviter une immunisation rhésus chez les patientes de groupe sanguin rhésus négatif quel que soit le moyen thérapeutique utilise.

CONDUITE À TENIR EN CAS DE GEU PRÉCOCE NON-COMPLIQUÉE Les principaux moyens thérapeutiques sont

CONDUITE À TENIR EN CAS DE GEU PRÉCOCE NON-COMPLIQUÉE Les principaux moyens thérapeutiques sont : Médicaux : • Le méthotrexate (1 mg/Kg) : c'est le produit le plus utilise dans le traitement de la grossesse extra-utérine. Il s'agit d'un antinéoplasique cytostatique (voir glossaire) de type antifolinique inhibant la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules. • Il est volontiers administré par voie intramusculaire (ou locale per-coelioscopique ou sous contrôle échographique), plus rarement par voie intraveineuse. • Les applications du traitement médical sont les cas de grossesse extra-utérine paucisymptomatique (voir glossaire), β-HCG < 5 000 UI/l, hématosalpinx de petite taille, sans hémoperitoine. • Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan rénal et hépatique). Les dosages de β-HCG devront être surveillés jusqu‘à négativation.

CONDUITE À TENIR EN CAS DE GEU PRÉCOCE NON-COMPLIQUÉE Chirurgicaux • La cœliochirurgie avec

CONDUITE À TENIR EN CAS DE GEU PRÉCOCE NON-COMPLIQUÉE Chirurgicaux • La cœliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie (voir glossaire)) ou chirurgie conservatrice (salpingotomie (voir glossaire)). • La cœlioscopie permettra dans le même temps de réaliser le diagnostic, de faire un bilan lésionnel tubaire et de traiter la patiente. • La laparotomie n'a plus d'indications dans cette situation de GEU noncompliquée. • Après chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de β-HCG en postopératoire à 48 heures pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif. Le monitorage des β-HCG sera conseille jusqu'à négativation.

A NOTER Il est essentiel de prévenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine,

A NOTER Il est essentiel de prévenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine, du risque de récidive et qu'il est nécessaire de consulter des le début d'une nouvelle grossesse pour vérifier la position du sac ovulaire (des 6 SA). • III CONDUITE A TENIR (CAT) EN CAS DE GROSSESSE EXTRAUTERINE • (GEU) ROMPUE • En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui d'une hemorragie interne avec : • Les signes generaux : ils sont souvent assez importants avec signes de choc • hemorragique (

CAT EN CAS DE GROSSESSE EXTRA UTÉRINE ROMPUE En cas de GEU rompue, le

CAT EN CAS DE GROSSESSE EXTRA UTÉRINE ROMPUE En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui d'une hémorragie interne avec : • Les signes généraux : ils sont souvent assez importants avec signes de choc hémorragique (tension artérielle basse et pincée, un pouls rapide et filant, des extrémités froides avec une patiente agitée et angoissée). • Au niveau abdominal, on retrouve un abdomen ballonné ainsi qu'une défense sus pubienne sans contracture. • Les touchers pelviens sont très douloureux, induisant le cri du Douglas signant un volumineux hémopéritoine. • L'interrogatoire, s'il est possible, retrouvera des signes pouvant faire évoquer un stade précoce de grossesse extra-utérine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme brutale, en coup de poignard, diffusant rapidement a tout l'abdomen.

CAT EN CAS DE GROSSESSE EXTRA UTÉRINE La CAT consiste à : ROMPUE 1.

CAT EN CAS DE GROSSESSE EXTRA UTÉRINE La CAT consiste à : ROMPUE 1. Deux voies veineuses, pour rétablir une volémie et une hémodynamique correcte (macromolécules puis sang) et organiser l'intervention chirurgicale en urgence (pronostic vital en jeu), 2. Réaliser un bilan préopératoire en urgence (bilan biologique, coagulation, consultation anesthésique) + dosage HCG sanguins ou urinaires selon les disponibilités du plateau technique, 3. Surveiller les constantes hémodynamiques, 4. Ne pas oublier la prévention de l'immunisation rhésus si nécessaire.

RÔLE DE LE SAGE FEMME Prévention • Dépister les maladies sexuellement transmissibles chez les

RÔLE DE LE SAGE FEMME Prévention • Dépister les maladies sexuellement transmissibles chez les femmes qui se présentent en PF et les référer vers la consultation spécialisée pour prise en charge; • Surveiller les femmes à risque de G. E. U et les référer vers le médecin au moindre doute;

RÔLE DE LE SAGE FEMME En présence d’une G. E. U rompue: Aviser le

RÔLE DE LE SAGE FEMME En présence d’une G. E. U rompue: Aviser le médecin; Installer la malade en position Trendelenburg; Prendre un abord veineux; Placer une perfusion de sérum salé pour remplissage en attendant l’arrivée du sang; Poser la transfusion iso-groupe, iso-rhésus si nécessaire; Surveiller le pouls, la TA, la température, le saignement et la transfusion sanguine; Donner l’oxygène à la femme; Préparer la femme pour l’intervention en urgence; Informer la femme sur l’intervention et la rassurer;

RÔLE DE LE SAGE FEMME Devant un hématocèle rétro-utérin Préparer la femme pour une

RÔLE DE LE SAGE FEMME Devant un hématocèle rétro-utérin Préparer la femme pour une cœlioscopie ou une ponction de Douglas; Préparer la femme pour une salpingectomie; Surveiller la femme en post-opératoire; Surveillance de l’état général; Administrer le traitement prescrit; Informer la femme sur l’espacement des naissances.

GLOSSAIRE • Antinéoplasique : Anticancéreux. • Cri du Douglas : Douleur très vive lors

GLOSSAIRE • Antinéoplasique : Anticancéreux. • Cri du Douglas : Douleur très vive lors du toucher vaginal, provoquée par le contact du bout des doigts dans une zone située entre l'utérus et le rectum, en arrière, au niveau du cul-de-sac de Douglas. Le doigt introduit dans le cul-de-sac postérieur déclenche une douleur intense accompagnée d'un cri : c'est ce qu'on appelle le ≪ cri du Douglas ≫, poussé même par les malades inconscientes. Le cri du Douglas survient entre autres en cas de grossesse extra utérine et traduit un éclatement de la trompe ou s'est effectuée la nidation. • Cytostatique: Qui a la propriété de bloquer ou ralentir la synthèse, le fonctionnement ou la multiplication cellulaires (mitose, division cellulaire). Les médicaments administrés dans le cadre d'une chimiothérapie sont appelés cytostatiques.

GLOSSAIRE • Paucisymptomatique: Qui présente très peu de symptômes. • Salpingectomie: Ablation chirurgicale des

GLOSSAIRE • Paucisymptomatique: Qui présente très peu de symptômes. • Salpingectomie: Ablation chirurgicale des trompes de Fallope. • Salpingotomie: Ouverture d'une trompe de Fallope. Elle est souvent réalisée sous cœlioscopie, mais aussi par laparotomie. Elle permet entre autres d‘évacuer une GEU par aspiration, lorsque l‘état de la trompe permet sa conservation (traitement conservateur). • Hémopéritoine: Epanchement de sang dans la cavité péritonéale. Un hémopéritoine est le signe d'une lésion viscérale ou vasculaire. Il est dû en général à un traumatisme violent provoquant la rupture d'un organe plein (foie, rate). Il s'observe également en cas de GEU ayant entraine une rupture de la trompe.