Mikrobiologija dijagnostika i nadzor Clostridium difficile infekcija Prof

Mikrobiologija, dijagnostika i nadzor Clostridium difficile infekcija Prof. dr. sc. Arjana Tambić Andrašević Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”

Clostridium difficile (Clostridioides difficile) § Sporogeni, anaerobni, gram-pozitivni štapić § 3% zdravih kliconoša (30%-50% u novorođenčadi) § Clostridium difficile-associated disease (CDAD) o Blaga klinička slika o Pseudomembranozni kolitis, toksični megakolon, smrt § Fekalno oralnim putem § Direktni / indirektni kontakt § Nozokomijalna infekcija § Izlaganje antibioticima – glavni rizik oboljevanja o Supresija fiziološke mikrobiote crijeva o Akviriranje i rast C. difficile Zdravi kolon o Klindamicin, penicilini, cefalosporini (II, III), kinoloni § Ostali čimbenici rizika o o Starija životna dob Produljeni boravak u bolnici Težina osnovne bolesti, komorbiditeti Antacidi (PPI)? Pseudomembranous colitis

Clostridium difficile – novi izazov Ø Izvanbolničke infekcije – Bez prethodnog konzumiranja antibiotika i poznatih predisponirajućih čimbenika – zoonoze Ø Bolničke epidemije velikih razmjera – Prva izvješća: Kanada, USA, 2003 – Kanada, USA, Japan, Europa – Bolnice, domovi za starije osobe Ø Teške kliničke slike – Češće komplikacije (toksični megakolon, perforacija crijeva) – Češći relapsi – Veća smrtnost (do 30%)

Lethal hospital bug cases rocket, United Kingdom • Potencijalno letalni slučajevi C. difficile infekcija “rocketed” od 1990 tih do 2004 • Slučajevi porasli od 1, 000 u 1990. g. Na preko 35, 000 u 2003. g. • 44, 488 slučajeva C. difficile infekcije u osoba > 65 g. U 2004. BBC News. http: //news. bbc. co. uk/2/hi/health/4186834. stm

Mogući razlozi povećane incidencije i teže kliničke slike CDI § Promjene u osjetljivosti domaćina § Starija životna dob § Promjene u propisivanju antibiotika § Povećana uporaba kinolona § Novi sojevi povećane virulencije § § NAP 1 / BI / toxinotype III / ribotype 027 Pojačana sporulacija / germinacija (Csp. C receptor) Pojačana proizvodnja toksina Prisutnost binarnog toksina § Promjene u mjerama kontrole bolničkih infekcija § Uvođenje alkoholnih preparata

Razavi B et al. Infection 2007

Increased Toxin A Production in vitro In vitro production of toxins A and B by C. difficile isolates. Median concentration and IQRs are shown. C. difficile strains included 25 toxinotype 0 and 15 NAP 1/027 strains (toxinotype III) from various locations. Warny M, et al. Lancet. 2005; 366: 1079 -1084.

Increased Toxin B Production in vitro In vitro production of toxins A and B by C. difficile isolates. Median concentration and IQRs are shown. C. difficile strains included 25 toxinotype 0 and 15 NAP 1/027 strains (toxinotype III) from various locations. Warny M, et al. Lancet. 2005; 366: 1079 -1084.

Resistance of Current (after 2000) BI/NAP 1 Isolates to Clindamycin and Fluoroquinolones Compared with Current Non-BI/NAP 1 Isolates and Historic (before 2001) BI/NAP 1 Isolates No. (%) Intermediate or Resistant to: Current BI/NAP 1 Isolates n=24 (%) Current non. BI/NAP 1 Isolates n=24 (%) P-Value for BI/NAP 1 vs. Non. BI/NAP 1 Isolates Historic BI/NAP 1 Isolates n=14 (%) P-Value for Current vs. Historic BI/NAP 1 Isolates Clindamycin 19 (79) 1. 0 10 (71) 0. 7 Levofloxacin 24 (100) 23 (96) 1. 0 14 (100) 1. 0 Gatifloxacin 24 (100) 10 (42) <0. 001 0 <0. 001 Moxifloxacin 24 (100) 10 (42) <0. 001 0 <0. 001 Mc. Donald LC, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2433 -2441.

Clostridium difficile Klinika za infektivne bolesti “Dr. F. Mihaljević” § 2001. g. CDtox A / EIA – Sporadični, epidemiološki nepovezani slučajevi – “Postantimikrobni proljev” – Bez najtežih kliničkih slika i smrtnosti § 2006. g. uvođenje toksin A+B testa / EIA – Bez značajnijeg porasta incidencije infekcije – 36 izolata tipizirano • PCR ribotip: 014 (9); 001 (7); nisu detektirani 027, 176 • Toxinotype: 0 (29), IV (3), XII (1) • Binary toxin poz: 3 § 2014. g. uvođenje molekularne dijagnostike

Clostridium difficile dijagnostičke metode Referentne metode za dokazivanje CDI: § Test neutralizacije citotoksičnosti (engl. „Cell Cytotoxicity Neutralization Assay, CCNA“) § Stolica se inokulira na kulturu stanica (Vero stanice, He. La stanice …) i promatra pojava citopatskog učinka nakon 24 h i 48 h. Toksin se dokazuje neutralizacijom citopatskog učinka monoklonalnim protutijelima § Test dokazuje in vivo prisutnost slobodnog toksina § Kultura toksinogenog soja (engl. „Toxigenic Culture, TC“) – Stolica se nasadi na selektivnu podlogu / 24 h do 48 h u anaerobnim uvjetima → dokazuje in vitro prisutnost toksina (CCNA testom, EIA testom, molekularnim metodama) – Test dokazuje u stolici prisutnost toksinogenog soja, ne nužno i slobodnog toksina (lošije korelira s kliničkom slikom nego CCNA)

Clostridium difficile dijagnostičke metode • EIA test za dokaz GDH (glutamate dehydrogenase) u stolici – GDH je enzim koji luče svi (toksigeni i netoksigeni) sojevi C. difficille – visoka osjetljivost (NPV) / negativan nalaz testa pouzdano isključuje CDI – pozitivan nalaz testa zahtjeva drugi korak u testiranju, primjenu testa veće specifičnosti • Molekularni testovi (Nucleic Acid Amplification Tests, NAAT) – dokaz gena koji kodiraju toksine, ne i slobodnih toksina – visoka osjetljivost (NPV) / negativan nalaz testa pouzdano isključuje CDI – pozitivan test poželjno provjeriti specifičnijim testom (EIA test za dokaz slobodnog toksina) • EIA test za dokaz toksina A i/ili B u stolici – detekcija slobodnih toksina A / B – nedovoljna osjetljivost → ne mogu se pouzdano koristiti kao samostalni testovi; negativni test ne isključuje pouzdano CDI – visoka specifičnost → pozitivan test pouzdano dokazuje CDI Crobach et al, 2016

Specificity / PPV Sensitivity / NPV

Prevencija i kontrola CDAD u bolnicama 1. Prevencija Clostridium difficile kolonizacije novih pacijenata – Kontrola bolničkih infekcija 2. Prevencija pojave CDAD u koloniziranih bolesnika – Racionalizacija uporabe antibiotika

Brza dijagnostika Ø Aktivno traženje (screening) kliconoša među asimptomatskim pacijentima se ne preporuča / pretragu izvoditi samo na proljevastim stolicama (osim ako se radi o ileusu) - Asimptomatski kliconoše – potencijalni rezervoar, ali manje kontaminiraju okoliš - Asimptomatski kliconoše – manji rizik od razvoja CDI Ø Sve uzorke stolice bolesnika s nozokomijalnom dijareom promptno testirati na CD toksin u stolici – svi bolesnici koji zadobiju dijareu nakon 3 dana boravka u bolnici / “ 3 day rule” Ø Ne treba uzimati kontrolne uzorke nakon izlječenja Ø U slučaju teže kliničke slike ili epidemije iz toksin pozitivnih stolica izolirati C. difficile te spremiti sojeve (uzorke stolice)

CDI nadzor Ø neophodno kontinuirano pratiti CDAD kako bi se mogao uočiti porast incidencije Ø pratiti promjene u težini kliničke slike Ø odrediti prag incidencije kad će se poduzet posebne mjere kontrole epidemije – Ovisi o vrsti institucije, populaciji pacijenata, težini kliničke slike

ECDC. European surveillance of Clostridium difficile infections – surveillance protocol version 2. 3

Klinika za infektivne bolesti (KIB) broj hospitaliziranih bolesnika sa CDI, 2006 - 2017

Klinika za infektivne bolesti (KIB) broj hospitaliziranih bolesnika sa CDI / 1000 primitaka, 2006 - 2017

Mjere u slučaju epidemije § Svo osoblje se mora pojačano pridržavati propisanih mjera za pojedinačnog bolesnika s CDAD § Revidirati naputke za dezinfekciju okoline § Racionalizirati primjenu antibiotika § Sakupljati izolate / uzorke stolice za tipizaciju § Kohortiranje pacijenata, zdravstvenog osoblja, spremačica § Zatvaranje odjela § Intenzivno čišćenje i dezinfekcija ispražnjenog odjela