Migrants et infection VIH Rflexions sur quelques aspects

Migrants et infection VIH Réflexions sur quelques aspects politiques, sociaux et culturels utiles à la prévention et à la prise en charge Jean-Baptiste GUIARD-SCHMID service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Tenon (Paris) 23 novembre 2006 1

Préalables Immigration et politique française de lutte contre le Sida : – L’immigration [a été] pendant vingt ans le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le sida, comme des programmes scientifiques sur le sida. Didier Fassin (Transcriptase. S N° 114) 23 novembre 2006 2

Préalables Les modes de transmission du sida, les dynamiques épidémiques françaises et internationales de l’infection à VIH ont amené les chercheurs, les professionnels sanitaires et sociaux et les acteurs associatifs à s’interroger sur le rôle joué par la culture comme déterminant de l’épidémie 23 novembre 2006 3

Préalables Les travaux sur les aspects sociaux, anthropologiques, culturels et religieux dans l’infection à VIH sont utiles : – pour comprendre certains aspects de la pandémie de VIH/Sida, – pour élaborer des programmes de prévention, de prise en charge et d’accompagnement adaptés, – pour lutter contre les situations de discrimination et de stigmatisation qui débouchent sur de l’exclusion 23 novembre 2006 4

Préalables Mais pourquoi la référence à la culture est-elle systématiquement mobilisée en premier lieu lorsque l’on se penche sur les populations ? – vivant dans les pays du Sud ? – ou originaires de ces régions et vivant dans les pays du Nord (migrants / étrangers) ? 23 novembre 2006 5

Données épidémiologiques 23 novembre 2006 6

Contexte démographique Définitions: – Immigré : personne résidant en France, née étrangère dans un pays étranger. – Étranger : personne résidant en France et n’ayant pas la nationalité française, (encadré 2). Ainsi, la qualité d’immigré est définie en fonction d’un double critère, immuable, de lieu de naissance et de nationalité. Tout immigré n’est pas étranger : un immigré a pu acquérir la nationalité française. À l’inverse, tout étranger n’est pas immigré : certains étrangers sont nés en France : c’est le cas de 550 000 d’entre eux à la mi-2004 23 novembre 2006 7

Contexte démographique Définitions: – La population d’immigrés vivant en France : 4 900 000 personnes soit 8. 1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE mi 2004), – La population d’étrangers vivant en France : 3 263 186 personnes soit 6. 1 % de la population générale vivant en France (recensement INSEE 1999), 23 novembre 2006 8

Contexte démographique Source : Insee, Recensement de la population, 1999. (en milliers) Nationalité Lieu de naissance Ensemble En France À l'étranger 52 650 5 870 58 520 Français de 51 340 naissance 1 560 52 900 Français par 800 acquisition 1 560 2 360 Étrangers 510 2 750 3 260 Ensemble Immigrés 4 310 23 novembre 2006 9

Sources de données spécifiques sur VIH et migrants § Déclaration obligatoire (DO) du VIH/sida (In. VS, données au 30 septembre 2004) § Enquête sur le parcours sociomédical des personnes africaines séropositives en Ile de France (In. VS, 2002) § Étude sur le retard au dépistage et aux soins des personnes séropositives (Université Rennes II / In. VS, 2003) 23 novembre 2006 10

État des lieux en France § La définition de « migrant » varie en fonction de la source de données – Différentes informations sont utilisables : Nationalité de naissance, Pays de naissance, Nationalité actuelle, Origine géographique, Date d’arrivée en France – Combinaison de plusieurs informations qui ne sont pas toujours disponibles dans les enquêtes § § § Évolution des migrants parmi la population séropositive Caractéristiques des migrants en 2002 – 2004 Problèmes spécifiques en matière de dépistage du VIH, d’accès aux soins et de transmission 23 novembre 2006 11

Évolution des migrants parmi la population atteinte de sida Nb de nouveaux cas - 26% - 41% + 20% 23 novembre 2006 12 In. VS, DO sida au 30. 09. 2004

Qui sont les migrants atteints de sida ? Nb de nouveaux cas 23 novembre 2006 13 In. VS, DO sida au 30. 09. 2004

Quelles sont les évolutions par sexe ? Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle 23 novembre 2006 14 In. VS, DO sida au 30. 09. 2004

Quelle évolution en Europe de l’Ouest* du nombre de sujets d’Afrique subsaharienne ? Nouveaux diagnostics VIH Personnes infectées par rapports hétérosexuels Homo/bisexuels Hétérosexuels originaires d’Afrique subsaharienne Usagers de drogues *Belgique, Danemark, Finlande, Allemagne, Grèce, Islande, Luxembourg, Norvège, Suède, Suisse, Royaume-Uni 23 novembre 2006 15 Euro. HIV

Proportion en Europe de l’Ouest de sujets originaires d’Afrique subsaharienne Nouveaux diagnostics VIH, 2003 % 23 novembre 2006 16 Euro. HIV

Répartition par nationalité selon le sexe Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Hommes Femmes N = 2 211 N = 2 982 1 personne sur 3 = migrant d’Afrique subsaharienne France Afrique du Nord Afrique subsaharienne Autres 23 novembre 2006 Amérique Inconnu 17 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Mode de contamination chez les migrants d’Afrique subsaharienne Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 1 134 19 % Hommes N = 610 3 % 78 % ge moyen = 32 ans Hétérosexuels ge moyen = 37 ans Homosexuels 23 novembre 2006 Autre/inconnu 18 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Mode de contamination chez les migrants d’Afrique du nord Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Femmes N = 32 19 % 12 % Hommes N = 65 60 % ge moyen = 42 ans Hétérosexuels ge moyen = 47 ans Homosexuels 23 novembre 2006 UDI Autre/inconnu 19 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Proportion de migrants par région Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 France 41% 39% Afrique subsah. 46% 36% Maghreb 24% 7% Amérique/Haïti DFA N = 5 193 23 novembre 2006 20 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Emploi des migrants au diagnostic VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 % 27% 13% % en activité 23 novembre 2006 21 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1) Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle 23 novembre 2006 22 In. VS, DO sida au 30. 09. 2004

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (1) Traités Dépistés non traités Non dépistés Nb total de cas Les deux graphiques ne sont pas à la même échelle 23 novembre 2006 23 In. VS, DO sida au 30. 09. 2004

Connaissance de la séropositivité avant le sida chez les Français et les Africains (2) Analyse multivariée sur les cas de sida diagnostiqués entre 1997 et 2002 N OR du sida Découverte VIH au moment Nationalité France 7 378 41, 7 Autres étrangers 1, 8] 1 227 55, 5 1, 6 [1, 4 ; Af. subsaharienne 1 546 1 66, 9 2, 4 [2, 1 ; 2, 7] Les migrants d’Afrique subsaharienne ont deux fois plus de risque les français de découvrir leur séropositivité au moment du sida 23 novembre 2006 24 In. VS, DO sida

Stade clinique au moment du diagnostic VIH Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Primo-infection Asymptomatique Sympt. non sida Stade sida Non précisé Af. subsaharienne France 23 novembre 2006 25 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Parcours socio-médical des personnes originaires d’Afrique subsaharienne atteintes par le VIH, en Ile-de-France, 2002 (Analyse des correspondances multiples) Classe 2 Femmes Stade clinique asymptomatique ge < 36 ans Logement stable Arrivée en France 1988 -1998 Venue pour raisons familiales CMU N = 93 Classe 1 Diag VIH après l’arrivée en France Stade clinique sympt. ou sida Sécurité sociale Hommes Classe 3 Activité professionnelle 71 % Logement précaire Sans activité professionnelle Arrivée en France depuis 1999 Lieu de contamination : Afrique AME ou sans protection sociale Diagnostic VIH pour symptômes 64 % Stade clinique de sida 45% Venue en F pour études/travail 58 % Venue en F pour maladie 28 % Arrivée en France jusqu’en 1987 53 % Diagnostic VIH avant arrivée en F 26 % N = 77 92 % 79% 77 % 74 % 95 % 77% 75 % 72 % 71 % 60 % 48 % 23 novembre 2006 Situation irrégulière 26 % N = 80 85 % 80 % 79 % 69 % 59 % 26 In. VS

Circonstances du dépistage des migrants africains en France ? § Les hommes : plus souvent dépistés à l’hôpital au moment de l’apparition de signes cliniques § Les femmes : plus souvent dépistées dans le cadre d’une grossesse 23 novembre 2006 27 DO VIH, enquêtes « Parcours » et « Retard »

Transmission du VIH chez les migrants en France ? Peu d’informations disponibles … § La proportion d’infections récentes parmi les migrants qui ont découvert leur séropositivité en 2003/2004 ? § mais ce chiffre reflète aussi les comportements de dépistage de cette communauté § La proportion d’infections VIH-1 à virus B ? § Mais brassage de souches de + en + large en France 23 novembre 2006 28

Proportion d’infections récentes Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 % Tous les diagnostics Chez les hétérosexuels 36 26 17 Nationalité 23 novembre 2006 19 29 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Proportion d’infections VIH-1 à virus B Nouveaux diagnostics d’infection VIH, mars 2003 - sept 2004 Tous les diagnostics Chez les hétérosexuels % Nationalité 23 novembre 2006 30 In. VS, DO VIH au 30. 09. 2004

Comment se déroule la prise en charge après le diagnostic ? Le suivi, une fois le diagnostic posé, est relativement rapide et régulier selon plusieurs sources de données : • Prise en charge dans le mois qui suit le dépistage dans 80% des cas - Enquête Retard au dépistage/soins • Délai médian de prise en charge après le diagnostic : 2 semaines - Enquête à Louis Mourier (BEH 01/2003) • Régularité du suivi chez les personnes séropositives originaires d’Afrique subsaharienne (71% présentes à toutes les consultations) - Enquête parcours des personnes africaines • Pas de différence de suivi entre les femmes françaises et africaines dans les 2 ans après l’accouchement - Enquête EPF 23 novembre 2006 31

Synthèse épidémiologique En France, augmentation de la population d’Afrique subsaharienne depuis 1999 parmi les personnes séropositives en parallèle à l’accroissement du flux migratoire en provenance de ce continent (+ 33% entre 1999 et 2001) – Cette augmentation est le reflet de la situation que connaît le continent africain aujourd’hui, les autres pays d’Europe de l’Ouest observent également ce phénomène 1 découverte / 3 = migrant d’Afrique subsaharienne (en Ile de France : 1 découverte / 2) – – – majoritairement contaminées par rapports hétérosexuels 2/3 de femmes pour 1/3 d’hommes retard au dépistage plus critique chez les hommes 23 novembre 2006 32

Synthèse épidémiologique § Retard au dépistage surtout lié au moment de l’immigration par rapport à l’ancienneté de la maladie et ne signifie pas forcément une faillite du système de dépistage du VIH en France § Le retard au dépistage accroît le risque de morbidité et mortalité pendant les premiers mois du traitement, l’accès aux soins doit donc intervenir sans tarder. § Jusqu’en 2003, il semble que l’accès aux soins suivait le diagnostic de VIH § Les politiques de prévention envers les migrants doivent se poursuivre : § plan étrangers/migrants, § intégration aux campagnes « grand public » , § utilisation de supports de communication spécifiques, … 23 novembre 2006 33

Quels déterminants ? Quelles spécificités ? Quelles orientations en matière de prévention et d’accès aux soins ? 23 novembre 2006 34

Quels déterminants ? 23 novembre 2006 35

Questions récurrentes ? Quelles spécificités, quels déterminants de l’épidémie chez les migrants ? – Pourrait-on identifier « une prise en charge spécifique aux migrants… qui serait fonction de leurs cultures ? » Les « connaisseurs » de ces populations migrantes, pourraient-il expliquer leurs mœurs, leurs comportements (notamment sexuels), leurs cultures, etc, – tout ce qui pourrait constituer des clefs de compréhension des déterminants de l’épidémie – ce qui pourrait être des recettes pour les soignants qui les prennent en charge. 23 novembre 2006 36

Questions en retour ? Quelle place affecter aux pratiques et aux représentations culturelles face à d’autres déterminants, dans les dynamiques générales et les réponses individuelles au sida ? Quelle place réserver aux déterminants économiques, sociaux et plus largement politiques ? Eviter les simplifications abusives face à une situation complexe et plurielle 23 novembre 2006 37

Questions en retour ? Peut-on penser le VIH/sida affectant les migrants sans se référer automatiquement (voire uniquement) à des questions d’ordre culturel ? – Doit-on relier la transmission du VIH ou les questions liées à la prise en charge des migrants essentiellement à des comportements culturels ? – Jugerait-on ces traditions culturelles (existantes ou supposées existantes) immuables et difficiles à modifier ? Surexposer les déterminants culturels (vus comme responsables dominants de l’épidémie) ne revient-il pas à s’enfermer dans une « approche culturaliste » ? 23 novembre 2006 38

Quelques enjeux à appréhender Réfléchir sur les réalités politiques, sociales et économiques complexes des processus migratoires en général, – Appréhender les circonstances, motivations, opportunités et difficultés liées à la migration – Se pencher sur les particularités de la vie sociale dans l’accès à la prévention, au dépistage, aux soins, à l’observance. . . – Eviter trois pièges en matière à propos des migrants et de leurs cultures : Les a priori, qui véhiculent des préjugés Les recettes, qui génèrent des stéréotypes La fascination, source de la tentation d’une explication globalisante (culturalisme). 23 novembre 2006 39

Les dimensions culturelles de l’épidémie de VIH chez les migrants/étrangers en France sont certes importantes, mais elles n’expliquent pas tout. 23 novembre 2006 40

Quelles spécificités ? 23 novembre 2006 41

Spécificités Problème de compréhension de la langue française – Faible recours à l’interprétariat professionnel par les structures de soins pour les patients ne maîtrisant pas le français – Les incompréhensions linguistiques souvent à la base de ratés dans les soins au long cours (le suivi de l’observance) 23 novembre 2006 42

Spécificités Difficultés liées au « statut d’étranger » – Depuis 1998, les personnes infectées par le VIH en situation irrégulière sont régularisables. – Mais grande disparité d’application de la loi entre les préfectures retards d’obtention de CST avec autorisation de travail difficultés d’accès à un emploi, ou à certaines aides et prestations sociales. – Situation paradoxale : la personne malade peut se « soigner » , mais n’a pas de moyen de subvenir à ses besoins (logement, nourriture), – Or la précarité économique a été par ailleurs clairement identifiée comme un déterminant de l’observance des traitements. 23 novembre 2006 43

Spécificités Les difficultés sociales et économiques des migrants / étrangers touchés par le VIH ont pour conséquence leur sur-représentation au sein des personnes en situation de précarité. – Chômage et exclusion sont particulièrement fréquents – La maladie renforce ces vulnérabilités et ces inégalités – Une accessibilité au logement difficile, certains appartements de Coordination Thérapeutique (ACT), et hôtels sociaux vont jusqu’à exclure les personnes sans autorisation de travail ou aux revenus limités 23 novembre 2006 44

Spécificités Des obstacles culturels propres au système de santé français : – les dimensions socioculturelles de la maladie et de l’accès aux soins sont rarement prises en compte en l’absence de formation des soignants dans ce domaine. – Ceci contribue souvent à cantonner les étrangers dans des structures spécifiques comme les consultations de « précarité » ou d’ethnopsychiatrie. Une préoccupation vis à vis des proches restés au pays et « malades » , avec pour conséquence le partage des traitements. 23 novembre 2006 45

Spécificités Cas spécifique des demandeurs d’asile : – Traumatisme engendré par la découverte d’une infection par le VIH exacerbé par des situations de souffrance liées aux conséquences de la détention, des tortures, de la clandestinité et de l’exil. – Depuis la suppression en 1991 de leur droit au travail, ces exilés doivent survivre avec une allocation « d’insertion » de 180 € mensuels limitée à 12 mois. – Certains attendent une réponse à leur demande de statut de réfugié pendant 3 ou 4 ans. – Aucune ressource légale n’est accessible aux demandeurs d’asile « territorial » , statut créé en 1998. 23 novembre 2006 46

Quelles réponses ? 23 novembre 2006 47

Prévention Vision universaliste de la prévention inadaptée à la diversité des populations migrantes, à leurs attentes et à leurs environnements Nouvelle dynamique associative : – – – aller au devant des personnes étrangères dans des lieux de convivialité très divers prendre le temps nécessaire pour se raconter et confronter leurs parcours au risque VIH/Sida. 23 novembre 2006 48

Prévention Aborder la prévention des MST avec les migrants / étrangers dans tous les services de soins primaires auxquels ils (elles) ont recours : services hospitaliers, PMI, centres municipaux de santé, etc. – L’accès aux messages de prévention délivrés dans un cadre médical nécessite un climat de confiance : le rôle des personnels d’accueil ou administratif est fondamental. Repousser une consultation médicale, la limiter aux seuls cas d’urgence, ou demander des pièces administratives complexes, peut conduire une personne étrangère à renoncer à une démarche de dépistage. – Favoriser l’accès des personnes étrangères aux démarches de prévention et de dépistage précoce, c’est garantir la simplicité et la sécurité des droits sociaux et le respect de la confidentialité. Objectif : réduire le décalage en terme de découverte tardive du statut sérologique entre population étrangère et française. 23 novembre 2006 49

Prévention Certains thèmes doivent être abordés pour une meilleure efficacité des actions de prévention secondaire : – Les relations extra-conjugales et la polygamie – Le dépistage du conjoint et/ou des partenaires sexuels – La séro-différence, la sexualité et les comportements sexuels dans les couples – Le désir de maternité des femmes migrantes / étrangères – La transmission mère-enfant du VIH 23 novembre 2006 50

Prévention Si l’on peut se servir des relais associatifs et/ou de la médiation en santé publique pour optimiser la prévention secondaire s'adressant à ces publics, ils ne peuvent et ne doivent cependant pas se substituer à l’indispensable dialogue singulier entre le soignant et le patient. 23 novembre 2006 51

Accès aux soins Donner du temps est essentiel pour permettre un suivi satisfaisant et une bonne adhésion au traitement. – Tous les acteurs de la filière de soins sont concernés – A tous les niveaux d’accueil, éviter les idées préconçues ou les fausses réponses découlant d’une information erronée, qui peuvent entraîner des retards chez des personnes dont le recours aux services administratifs est par définition déjà lourd et complexe. – La cohérence entre les différents messages délivrés par les personnels administratifs, les personnels soignants, les travailleurs sociaux et les volontaires associatifs est fondamentale. 23 novembre 2006 52

Accès aux soins La qualité du dialogue entre migrants/étrangers et soignants est essentielle pour une prise en charge optimale des patients. – Le principal obstacle à ce dialogue résulte d’idées préconçues et de représentations pouvant exister chez certains intervenants avec pour conséquence la modification de leur démarche clinique habituelle. 23 novembre 2006 53

Accès aux soins En pratique : – Rompre le Silence autour du VIH/sida – Améliorer la qualité du dialogue entre migrants et les acteurs sanitaires et sociaux – Faire participer les migrants / étrangers à toutes les étapes des actions de prévention ou de prise en charge les concernant : les Pv. VIH, les associations. . . – Se servir de médiateurs en santé publique pour aborder certains thèmes délicats lors des entretiens Eviter : – les préjugés – les stéréotypes – la survalorisation de certaines pratiques traditionnelles ou culturelle 23 novembre 2006 54

Accès aux soins Etablir la communication verbale et écrite entre soignants et soignés est une priorité – utilisation d’outils spécifiques de communication – utilisation de services d’interprétariat professionnels De nombreuses étapes de la maladie nécessite de véritables échanges au sein d’une communication réussie. – Pouvoir formuler ses doutes, s’approprier les messages, exprimer des valeurs touchant à l’intimité, nécessitent pour certains patients le recours parfois momentané à la langue d’origine. 23 novembre 2006 55

Accès aux soins Certains services d’interprétariat sont disponibles dans le cadre de conventions hospitalières ou de partenariats avec la DGS, mais trop peu de soignants y ont encore recours faute d’information. – Ces interprètes sont formés, neutres et de qualité dans le respect de la confidentialité. – Attention au recours à des « interprètes de fortune » (parents, amis) : problèmes de neutralité et du respect de la confidentialité. 23 novembre 2006 56

Conclusion 23 novembre 2006 57

Conclusion Prendre en compte les facteurs économiques et sociaux de la migration Redéfinir les programmes de santé publique à destination des migrants au plus proche de leurs besoins Lever des inquiétudes d’ordre politique – Baisse des moyens institutionnels… – Statut du migrant malade… 23 novembre 2006 58

Conclusion Observer et analyser les facteurs sociaux et économiques qui sont le plus souvent les déterminants majeurs Se rappeler que discrimination, stigmatisation, pauvreté, précarité et marginalité sont de véritables maladies sociales 23 novembre 2006 59

Conclusion Ne pas se satisfaire de réponses uniquement « culturelles » , c’est éviter les pièges du culturalisme et se garder de toute fascination pour des interprétations exotisantes : – cela prive les êtres de leur universalité et de la pluralité des expressions culturelles – cela réduit les explications à un monde magico-religieux – cela peut servir à occulter la réalité des conditions sociales de la vie Chercher d ’autres interprétations concurrentes 23 novembre 2006 60

Conclusion Interroger le politique Se rappeler qu’il n’y pas de vraie démarche de prévention et de prise en charge sans un minimum de sécurité des individus concernés. . . 23 novembre 2006 61